第五章 病因病机

第五章病因病机病因病机的概念病指机体的一种痛苦的感觉、症状或体征。“病，疾加也”汉•许慎《说文解字》“病，疾益困也”“苦也”“损也”《中华大字典》病因导致疾病发生的原因。病机疾病发生、发展、变化和转归的机制。“机者，要也，变也，病之所由出也。”张介宾《类经·十三卷》学习病因病机的意义了解各种致病因素的性质、特点、发病规律以及临床表现。正确认识疾病，判别病因。针对病因采取正确治疗手段。中医病因病机学的特点中国古代哲学思想的深刻影响其他学科的渗透与影响强调整体观念重视强调内因在疾病发生上的重要性正气存内，邪不可干。《素问•刺法论》邪之所凑，其气必虚。《素问•评热病论》正气不足(种子)发病(发芽)各种致病因素(阳光空气水分温度)学习要求掌握眼病常见病因及致病特点。了解眼病的发生和发展变化与脏腑，经络，气血津液，玄府等功能失调密切相关，并熟悉脏腑，经络，气血失调引起眼病的机理。第一节病因历代医家对眼病病因的认识远古：无目病病因的文字记载。中医眼科病因学说，导源于春秋战国时期《黄帝内经》，奠基于隋代巢元方的《诸病源候论》。经唐代孙思邈《千金要方》系统详尽提出致病19因，经宋代《太平圣惠方》的补充及《三因方》的归类，标志着眼科病因学说的形成。后世发展：常见眼病病因六淫(风火湿寒燥暑)疠气七情饮食失宜(饥饱失常/饮食偏好/饮食不洁）)劳伤外伤(异物眯目/撞刺伤目/烧灼伤目）其他因素(先天与衰老/继发于其他疾病)六淫致病特点与季节气候有关。既可单独致病,又可数邪复合而致病。在一定条件下，可以相互转化。侵袭途径：多从外部侵犯人体,常先侵犯肌表经络,或从口鼻而入。六淫致病，随体质而异。六淫致病随体质而异六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？概以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏器而化，故生病各异也。是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。譬如水火，水盛则火灭，火盛则水耗。物盛从化，理固然也。（清•吴谦《医宗金鉴》）风邪致病特点伤于风者上先受之风者，百病之长风性善行而数变诸暴强直，皆属于风眼易受风邪相兼致病发病速，变化快强直、不用、震颤、动摇风为百病之长经云：“风为百病之长。”盖六气之中，唯风能全兼五气。如兼寒曰风寒，兼暑曰暑风，兼湿曰风湿，兼燥曰风燥，兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人，故曰百病之长也。其余五气，则不能互相全兼，如寒不能兼暑与火，暑亦不兼寒；湿不兼燥，燥不兼寒；火不兼寒。由此观之，病之由乎风而起者自多也。（清•叶天士《临证指南医案》卷五）右眼（前面观）

风邪致病的常见症眼部:目痒、目涩、羞明、多泪、目赤、目昏、目胀痛、黑睛生翳、瞳神散大、胞睑浮肿、上胞下垂、目箚，胞轮振跳，风牵偏视，口眼喎斜，目睛润动，辘轳转关等。全身外风（伤风、风寒、风热、风湿、风邪中络、风水）内风（热极生风、肝阳化风、阴虚风动、血虚生风）火（温、热）邪致病特点火为热邪，其性上炎“阳胜则热”《素问·阴阳应象大论》“诸逆冲上，皆属于火”《素问·至真要大论》火热易致肿疡“热胜则肿”《素问·阴阳应象大论》火热易引动肝风火热易伤阴动血“热郁血溢”《素问·六元正纪大论》变化急骤，易扰神明“诸燥狂越，皆属于火”《素问·至真要大论》火邪致病的常见症眼部：目赤而痛，灼热刺痒，碜涩羞明，眵多黄稠，热泪频流，睑肿掀痛，胞疮溃脓，大眦脓漏，胬肉攀睛，白睛赤肿，白睛溢血，火疳隆起，抱轮红赤，赤脉贯目，黑睛翳溃，蟹睛突起，血翳包睛，黄液上冲，血灌瞳神，瞳神缩小，瞳神干缺，绿风内障，视瞻昏渺，云雾移睛，暴盲，眼珠灌脓，睛高突起等。全身：外感温热证（热在卫分，热在气分，热入营血）内伤火热证实火证（心、肝、肺、胃等脏腑）虚火证（心、肺、肝、肾等阴虚）麦粒肿

正常眼底

视網膜中央静脉阻塞

湿邪致病特点湿性重着“因于湿，首如裹”《素问生气通天论》湿性秽浊湿性粘稠迟缓“湿为阴邪自长夏而来，其来有渐，且性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已”《温病条辨》湿性趋下湿为阴邪，易阻碍气机，遏伤阳气“湿胜则阳微”《外感温热篇》湿邪致病的常见症眼部：眵泪胶粘，胞睑肿胀，胞虚如球，睑弦赤烂，湿痒起泡，破溃后流黄水，睑眦糜烂垢腻，秽浊结痂，睑内生粟疮，白睛黄赤或污红，黑睛缘混浊，中央生星翳成灰白色雾状混浊，视瞻昏渺，云雾移睛，视瞻有异色，玻璃体混浊，眼底水肿，渗出，甚至视网膜脱离等。全身：外湿证（风湿表证、着痹、湿毒侵淫）内湿证多由脾虚所致。“诸湿肿满，皆属于脾”《素问·至真要大论》（湿犯上焦、湿阻中焦、湿邪下注）寒邪致病特点寒为阴邪，易伤阳气“阴胜则寒”“阴胜则阳病”《素问·阴阳应象大论》寒性凝滞主痛“痛者寒气多也，有寒故痛也”《素问·痹论》寒性收引“寒则腠理闭，气不行，故气收也”《素问·举痛论》寒性清澈“诸病水液，澄清清冷，皆属于寒”《素问·至真要大论》寒邪致病的常见症眼部：目昏冷泪，头目疼痛，胞睑紫胀，白睛血脉紫滞或淡红，眼底脉管血流瘀滞，眼部紧涩不适或口眼喎僻，或目珠偏斜。全身外寒证风寒表证、寒痹、寒邪束肺、寒伤脾胃、寒湿在表内寒证（脏腑阳气虚衰，虚寒证）心阳虚、脾阳虚、肾阳虚、阴寒内盛燥邪致病特点燥性干涩，易伤津液“燥胜则干”《素问·阴阳应象大论》“诸涩枯涸，干劲皲揭，皆属于燥”《素问·玄机原病式》“液竭者，则目涩。”燥邪易先犯肺“近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳。”《临症指南医案》燥邪致病的常见症眼部：眼干涩不舒，频频眨目，眼眵干结，白睛红赤少津，黑睛失去光泽，或变生翳障，视物不爽，甚至昏昧不明。全身外燥证温燥证凉燥证内燥证（津液耗伤）肺燥津伤、胃阴不足、津枯肠燥、精枯血燥暑邪致病特点暑为阳邪，其性炎热。“暑乃夏日炎暑也，盛热之气者，火也。”《丹溪心法》暑性升散，易耗气伤津。“暑则皮肤缓而腠理开”《灵枢·岁露论》“气虚身热，得之伤暑”《素问·刺志论》暑多夹湿邪。“长夏湿令，暑必兼湿。”叶天士《幼科要略》“暑令湿盛，必多兼感。”王孟英暑邪致病的常见症眼部：目赤，昏花。全身伤暑中暑暑湿暑热暑风疠气致病特点概念：有传染性、流行性、季节性、地域性“若夫一人之病，染及一室，一室之病，染及一方，一方之病，染及合邑。”《医学心悟·论疫》“吾吴湿邪害人最广”《温热论》发病急骤，传变迅速。致病具有选择性和特异性适有某气专入某脏腑某经络，专发为某病。《温疫论》疠气致病的常见症眼部目赤而痛，灼热刺痒，碜涩羞明，眵多黄稠，热泪频流全身伤寒、大头瘟、麻疹等七情致病特点情志致病，皆为内伤。情志变化持续时间过久，刺激强度过大。内伤脏腑，气病居多。不同的情志变化对内脏影响各有所主。不同脏腑病变可引起不同的情志变化。喜则气缓，怒则气上，忧则气郁，思则气结，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。《素问·举痛论》易伤阴血（出血、瘀血）。加重病情，易于复发。情志所伤的相关因素内因性别、年龄（小儿－青少年－中年－衰老）禀赋、个性（气质、性格）外因：时间（“久谈言笑，伤也”《千金要方》）、强度（“喜怒不节，则伤脏”《灵枢·百病始生篇》）环境（生态、社会、人际关系）“境缘不遇，营求不遂，深情牵挂，良药难医”李中梓七情致病的常见症眼部暴盲、目昏、目胀痛、白睛溢血、绿风内障、胞肿而软，气壅多泪、酸涩微赤、视瞻昏渺、云雾移睛、青盲全身：心伤、癫、狂、惊、悸、吐血、耳暴闭、血崩、不眠、嗜卧饮食失宜饥饱失常过饥“饥不得食，胃气已损，脾气已伤，而中气大不足也。”《医学正传》“谷不入半日则气衰，一日则气少矣”《灵枢·五味》过饱“卒然多食饮，则肠满”《灵枢·百病始生》“饮食自倍，肠胃乃伤”《素问·痹论》时饥时饱“饥饱相搏，而脾气受伤，数月之调和，不敌一朝之紊乱也”《闲情偶寄·颐养部》饮食偏好（五味偏嗜，过食肥味厚腻）“水谷之寒热，感则害人六腑”《素问·阴阳应象大论》饮食不洁（水质污染、食物污染、食物变质）饮食失宜致病的常见症眼部视瞻昏渺、青盲、疳积上目、雀目、蟹睛痰核、肿胀、眼睑重缓、眼底水肿、渗出、溢血全身消瘦、面色无华、发育迟缓、胸腹胀满、心悸、疔疮疖毒、呃逆、呕吐、腹泻劳伤劳力太过“劳则喘气汗出，内外皆越，故气耗也”《素问·举痛论》“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。”《素问·宣明五气篇》劳神太过“才所不胜而强思之，伤也；深忧重喜，皆有伤也”《养生月令》房劳“精不可竭，竭则真散”《类经》劳伤致病的常见症眼部:肝劳，能近怯远（近视）、目睛干涩全身短气、少气懒言、饮食无味、头晕乏力、心悸失眠、脘腹痞闷，咽干口燥、身热腰疼、咳嗽吐血等外伤招致外邪乘虚而入影响脏腑经络、营卫气血失调常见外伤：异物眯目撞刺伤目（钝器、锐器）烧灼伤目（烫伤、烧伤）其他因素先天与衰老先天眼疾（先天禀赋不足、妊期患病）常见眼病：胎患内障、高风内障老年性眼疾（肝肾亏虚，精血不足）常见眼病：圆翳内障继发于其他疾病消渴、小儿疳积药物中毒现代病：空调病、电脑病、装修病（氨气、甲醛、苯系物）第二节病机[要求]一熟悉脏腑，经络，气血失调引起眼病的机理。二了解眼病的发生和发展变化与脏腑，经络，气血津液，玄府等功能失调密切相关。概说何谓病机病机是疾病发生、发展、变化和转归的机制。《素问·至真要大论》首先提出“病机”概念，强调“审查病机、“谨守病机”归纳“病机十九条”张介宾说“机者，要也，变也，病之所由出也。”《类经·十三卷》脏腑病机气血津液病机经络玄府病机一、脏腑病机脏腑复习之一脏腑的内容五脏：心、肝、脾、肺、肾。属阴。藏精气而不泻。六腑：胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，中空。属阳。传化浊物，泻而不藏。奇恒之腑：脑、髓、骨、脉、女子胞、胆。脏腑复习之二脏腑表里关系由经脉来联系。脏的经脉络于腑，腑的经脉络于脏。彼此经气相通，相互作用。病理上相互影响、相互传变。心与小肠相表里，肺与大肠相表里，肝与胆相表里，肾与膀胱相表里，心包络与三焦相表里。脏腑复习之三五脏是构成五个生理系统的中心。心的系统：心、小肠、血、脉、舌。肝的系统：肝、胆、筋、目、爪甲、脾的系统：脾、胃、肌肉、四肢、口唇。肺的系统：肺、大肠、鼻、气管、皮毛。肾的系统：肾、膀胱、齿、髓、脑、耳、前后二阴。脏腑复习之四五脏之间的整体性心与肝的关系、心与脾的关系、心与肺的关系、心与肾的关系、肝与脾的关系、肝与肺的关系、肝与肾的关系、脾与肺的关系、脾与肾的关系、肺与肾的关系。（一）心与小肠功能失调1.生理上：心主血脉，诸脉皆属于目心主藏血，目为心之使血轮两眦内属于心2.病理上实证：心火亢盛虚证：阴亏血虚（二）肝与胆功能失调

1.生理上目为肝之窍，肝脉直接上连目系肝受血而能视肝气平和则目能辨色风轮黑睛内属于肝2.病理上实证肝胆实火肝胆湿热肝郁气滞虚证肝阴亏虚肝血不足虚实夹杂证阴虚火旺肝风内动（三）脾与胃功能失调

1.生理上脾升胃降，目窍通利脾气统血，目得血养肉轮胞睑内属于脾2.病理上

实证：脾胃火炽脾胃湿热虚证脾虚气弱脾不统血脾胃升降失调（四）肺与大肠功能失调

1.生理上肺主气，肺气通利，目受滋益。气轮白睛内属于肺。2.病理上

实证肺失宣降风热袭肺风寒犯肺肺热壅盛虚证肺阴虚肺气虚（五）肾与膀胱功能失调

1.生理上肾主藏精，视物睛明气化正常，水不犯目水轮，瞳神内属于肾2.病理上

虚证肝肾阴虚肾阳虚衰肾精不足实证热结膀胱二、气血津液病机气血津液的整体性1.气、血、津液同脏腑经络间有密切的联系。2.气、血、津液在人体内保持动态的平衡。3.气、血、津液之间相互作用、相互依存。4.气、血、津液之间，在一定条件下相互转化。气为血之帅气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。（清·唐容川《血证论》卷二）（一）气失调气的复习

气的含义(两种)1.人体流动的富有营养的精微物质。2.脏腑的功能活动。气的作用物质的气：温煦、保卫、生化、固摄、动力等。（卫气、营气、宗气）机能活动的气（脏腑之气）。气的命名气一耳，以其行于脉外，则曰卫气；行于脉中，则曰营气；聚于胸中，则曰宗气。名虽有三，气本无二。气与血并根柢于先天，而长养于后天。（清·何梦瑶《医碥》卷一）1.气虚：失于温煦、推动、防御、固摄、气化之功，脏腑功能衰退。2.气陷：无力升举。3.气逆：气机升降失常，当降不降，逆而上行。4.气滞：气机阻滞，运行不畅，以致升降出入失常。胀闷疼痛为特点。（二）血失调血的复习血的概念与来源“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”《灵枢决气篇》由饮食物的精气所化生。血的作用1.营养作用：濡养脏腑。2.运载作用：血以载气，血为气母。1.血虚：血液亏少，脏腑组织失于濡养。心血虚与肝血虚常见。2.血热：血分有热或热邪侵犯血分，血行异常。3.血瘀：血液运行不畅，甚至停滞积聚，或离经之血聚于体内。（三）津液失调津液复习概念及来源津液是人体内一切水液的总称。分布于全身，有清、稠之分。来源于水谷。由胃的消化吸收、脾的运化、小肠的分清别浊，三焦的气化等作用而形成的。作用营养和润泽组织器官。调节机体阴阳的相对平衡。1.津液亏损：2.水液停滞3.痰浊停滞成因：肺脾肾三脏功能失调，水谷精微不能化生津液，或津液不能正常敷布凝集而成。眼部表现：胞睑、神膏、眼底等。全身表现：痰涎、眩晕、癫狂;肿块等。三、经络玄府病机人体的交通通讯网——经络系统经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。（《灵枢·经别》）谚云：学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病之根源，究阴阳之传变。如伤寒三阴三阳，皆有部署；百病，十二经脉可定生死。既讲明其经络，然后用药径达其处，方能奏效。（宋·窦材《扁鹊心书》）经络复习经络的概念与功用“经”---径路、“络”----网络。孙络、浮络。经络的内容十二正经、奇经八脉、络脉、其他（十二经别、十二经筋）经络理论的临床应用诊断、治疗（药物归经、针灸推拿等）眼与十二经脉的关系1.足三阳经之本经均起于眼或眼附近。2.手三阳经皆有1～2条脉终止于眼或眼附近。3.以本经或支脉，或别出之正经连于目系者，有足厥阴肝经、手少阴心经以及足之三阳经。（一）经络失调

1.邪客经脉2.经气不利3.经气盛衰（二）络脉失调1.目络阻塞2.目络受损（三）经筋失调总：引起胞睑开合与眼珠转动的障碍。足少阳之筋：目不能张足阳明之筋：因寒：不能闭：因热：不能张。手太阳之筋：足阳明与手太阳两筋：口眼喎斜MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用163预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用164需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用170术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用172ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好174六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高