心律失常-课件

恶性心律失常诊治规范⒈西双版纳州人民医院急诊科—李春喜概念心律失常分类心律失常的诊断方法抗心律失常治疗常用药物房性心律失常诊治室性心律失常诊治概念：心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。心律失常分类病变部位：

窦性心律失常，房性心律失常，房室结性心律失常，室性心律失常等发病机制：激动起源异常，激动传导异常心律失常病变部位分类1.窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、病态窦房结综合征，窦性静止。2.房性心律失常：房性过早搏动、房性心动过速、紊乱性心房节律、心房扑动、心房颤动。3.房室结性心律失常：房室结性过早搏动、房室结性心动过速、房室结自搏性心律。4.室性心律失常：室性过早搏动、室性心动过速，室性自搏心律、心室扑动、心室颤动、心室静止。5.传导障碍：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞。

6.预激综合征。心律失常的诊断方法病史查体辅助检查：心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。

抗心律失常治疗的常用药物房性：异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛尔过早搏动

诊断要点：

1．病因：早搏常见于正常人，心脏健康者约占90%。也常见于器质性心脏病如冠心病，尤其急性心肌梗塞、心肌病、风心、二尖瓣脱垂、高血压、心肌炎、甲亢心等。也见于洋地黄或奎尼丁等毒性反应、低血钾、心导管检查或心脏手术过程中。

2．症状：单个或偶发的早搏一般不引起症状，部分病人有漏搏感或间歇后的强搏动感。当早搏频发，尤其存在器质性心脏病时可因心排量下降及重要脏器灌注减少，引起心悸乏力、心绞痛或气急等。3．早搏心电图表现：房性早搏：

提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦性相同，代偿间期为不完全性*交界性早搏：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS波前、中、后，则P’-R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，代偿间期多为不完全性。室性早搏：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发性ST-T变化，代偿间期完全。诊断步骤：1.认真询问病史，注意有否引起早搏的因素及症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。3.进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。治疗对策：1.大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。

2.药物治疗:早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病）器质性心脏病并有较重的心功不全（LVEF<40%），尤其是有成对或成串室早者急性心肌梗塞早期出现的室早

抗心律失常治疗的常用药物房性：异搏定、心得安、地高辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房室性：心律平、安律酮、索他洛尔

房性交界性早搏：维拉帕米：40-80mg，每日3-4次口服。心得安10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服；氨酰心安12.5-25mg，每日2-3次口服。胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。心律平：150mg，每日3次口服

室性早搏：慢心律100-150mg，每日三次口服心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。安律酮0.2mg，每日1-3次口服阵发性室上性心动过速概念：是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。QRS形态、时间正常，心律一般160-220次/min。PSVT的发生机理主要为折返激动与自律性增高，少数可能系触发活动所引起。最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%。诊断要点1．病因：多见于正常人，约70%见于没有器质性心脏病者。少部分见于各种器质性心脏病者。低血钾、洋地黄中毒、心导管检查、心脏手术中也可发生。部分存在折返径路。2．症状：突然发作，可持续数秒、数小时、或数日，心悸可是唯一症状。但若有器质性心脏病者，可能出现头昏、大汗、视朦、晕厥、心绞痛、心肌梗塞、低血压、肺水肿等。听诊时心律绝对规则。3．心电图表现心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常，呈室上形治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.药物治疗：

异搏定、心律平、西地兰、ATP、升压药静注3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。心房扑动诊断要点：1.病因：常发生于器质性心脏病，如风心病二尖瓣狭窄、冠心病、心肌病、高血压心脏病、甲亢心、二尖瓣脱垂、病窦综合征、心脏手术，也见于洋地黄中毒及低血钾等。2.症状：取决于心室率快慢。心室率慢者可无症状。有时可能1:1下传而形成极快心室率，可出现低血压、心绞痛、心源性休克、甚至昏厥。老年人AF症状较重。伴有不规则传导时心室率不规则。3．心电图表现：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅基本整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-250次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。治疗对策1.控制心室率：静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。口服地戈辛或伴用异搏定、β受体阻滞剂。2.复律：口服奎尼丁、胺律酮同步直流电复律：效果良好。

3.Ⅰ型心房扑动可行导管射频消融术。心房颤动诊断要点1.病因多见于器质性心脏（见心房扑动章节）。约10-20%无心脏病征象，称“特发性”或“良性”心房颤动。2.症状：与原有心功能状态和心室率快慢有关。可有心悸、气急、乏力、胸闷感；重者可致急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至昏厥，尤其预激合伴房颤或原有心脏病严重者。阵发性房颤患者自觉症状明显。心房内附壁血栓脱落可引起栓塞症状。体征有心室率快慢不整、心音不等和脉搏短绌。3．心电图表现（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分。（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。治疗对策1．心房颤动的基本处理：（1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用β受体阻滞剂或异搏定控制心室率；（4）特发性心房颤动心室率常不快，药物或电复律效果差，可给予镇静剂，长期抗凝治疗；（5）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。2．心房颤动的复律：（1）复律指征：a．心房颤动持续一年以内；b．风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者；c．甲亢控制后房颤持续存在者；d．超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。（2）复律禁忌征：a．心房颤动已持续2-3年或更久者；b．风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者；c．心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者；d．左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；e．有病窦综合征者；f．合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。（3）复律方法：

A．胺律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。

B．电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。阵发室性心动过速诊断要点1．病因：多见于严重器质性心脏病，特别是急性心肌梗塞，心肌病，急性心肌炎，Q-T延长综合征，以及电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等药物中毒，也见低温麻醉、心脏手术、心导管检查中，偶见于无器质性心脏病者。2．症状：伴有器质性心脏病者，出现心慌、胸闷、头晕；严重时发生昏厥，低血压、心力衰竭、心绞痛、呼吸困难、心肌梗塞，甚至发展为心室颤动。无器质性心脏病者可仅有心悸感。

3．心电图特征：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形，时限≥0.12″；（2）频率160-250次/分，心室率可略不齐；（3）可见房室分离现象。治疗对策1.抗心律失常药：(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。(2)普鲁卡因酰胺：首次200mg静注，以后每5-10分钟加用100mg，总量不超过1.0g。有效后继续口服维持量0.5g，每日3-4次。(3)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。(4)心律平：35-70mg缓慢静注，5-10分钟重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。(5)洋地黄中毒者首选苯妥英钠或利多卡因。苯妥英钠250mg加注射用水20ml，以50mg/分静注。5-10分钟可重复静注100mg，第1h内不超过500mg，第一天内不超过1.0g，有效后改口服。静注利多卡因也常有效。同时应补充钾、镁。2.电复律：用150-300瓦秒同步直流电复律。3.特发性VT：导管射频消融术。4.反复发作者且可影响血流动力学者：可行AICD安装心室扑动与颤动诊断要点1.病因：常见于冠心病（尤其急性心肌梗塞或严重心肌缺血），心肌病伴完全性AVB尤其缓慢心室率伴室早者，电解质紊乱，洋地黄、奎尼丁、锑剂等中毒，触电、雷击或溺水者，Q-T间期延长，二尖瓣脱垂等。

2.症状：一旦发生，病人迅速出现AdamsStokes综合征。表现为意识丧失、抽畜，如不及时抢救，迅速呼吸停止。3.心电图特征(1)心室扑动表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；(2)心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；(3)两者均无法分出QRS波、ST段及T波。心室扑动心室颤动处理对策1.一旦发生即应心脏按压；2.非同步直流电转复，应用300瓦秒电转复；3.可静注溴苄胺、乙胺碘呋酮；4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。房室传导阻滞概念：房室传导阻滞是指冲动从心房传到心室的过程中异常延迟，传导部分被阻断或完全被阻断，习惯上将房室传导阻滞分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。病因：常见于各种心肌炎、药物（如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、β-受体阻滞剂等）作用，迷走神经张力过高、电解质紊乱（如高血钾、低血钾），冠心病、包括急性心肌梗塞、心肌病、高血压、慢性肾功不全、甲状腺功能低下，房室结及双侧束支纤维化等。分型(一)一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）指激动从窦房结发出后，经心房到心室的传导延迟，即心电图上P-R间期>0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，希氏束电图A-H延长（>140ms）。发生机理主要是传导系统相对不应期的病理性延长。(二)二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）

是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（MobitⅠ型）及氏Ⅱ型（MobitⅡ型）。1.MobitⅠ型A-VB（文氏现象）：心电图特点是P-R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。2.MobitⅡ型A-VB（又称莫氏现象）：

心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长，传导阻滞部位62%发生于房室结以下，38%位于房室结。若连续有2个或2个以上的P波不能下传至心室称之为高度房室传导阻滞，这往往是发生完全性房室传导阻滞的先兆。(三)三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）

又称完全房室传导阻滞

心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。临床表现

P-R间期延长对血流动力学无影响，但对老年人Ⅱ°A-VB应予重视，特别是莫氏Ⅱ°易发展为Ⅲ°A-VB。老年人对Ⅲ°A-VB耐受差，常由于心动过缓，脑动脉供血不足而发生晕厥，即心源性脑缺血综合征。治疗：治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。(一)治疗原发病各种心肌炎、急性心肌梗塞等所至Ⅱ°以上A-VB，可试用肾上腺皮质激素治疗，可用地塞米松10-20mg/天静脉滴注，3-7天待传导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氢钠或1/6克分子乳酸钠静脉注射。(二)提高心室率

若Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率>50次/分，无症状者不必治疗；Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率<50次/分，伴头晕、心悸者，阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴注。Ⅱ°Ⅱ型A-VB或Ⅲ°A-VB有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在60-70次/分为宜，注意室性心律失常发生。(三)起搏器治疗Ⅱ°Ⅱ型A-VB有明显症状或药物疗效不见好转者,或Ⅲ°A-VB有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器，若估计为暂时严重A-VB，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。若由慢性双侧束支或三束支阻滞引起Ⅲ°A-VB，心室率25-40次/分，QRS波宽大畸形，节律不稳定应植入永久性起搏器。谢谢！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用126预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用127需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用135ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好137六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI