三基三严培训病历书写

德阳市口腔医院病历书写规范

医务科门（急）诊病历书写要求及格式

一、门（急）诊病历书写要求1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页〔门（急）诊手册封面〕、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2、门（急）诊病历记录应当由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3、门（急）诊病历应标页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4、辣门禾（剩急抢）发诊拼病窗历践记找录蛾分忠为悦初么诊恩病蓄历服记话录摩和呢复息诊内病暑历搜记狐录旺。（1）轿初永诊殿病到历言记腊录掀：陈书秘写录内范容芦应总当镜包移括丘就漆诊胶时管间浓、伤科樱别摊、益主萄诉多、括现耕病牲史乘、追既坊往职史匙、慕阳宅性赤体凶征擦、让必姿要滋的雪阴亏性洗体戚征贫和命辅布助聚检缺查滋结鄙果廊，吐诊竞断别及佣治浸疗半意采见老和税医大师遭签奴名恨等腊。①识时辰间着：锤按2浸4小参时橡制市，阁急滋危倚重故病蛮患由者莲记授录晨到梨分朝钟尝。②厕主死诉抢：凶扼稳要易记煌录矩患腊者另就兄诊懒的仓主汤要却症揪状胸及碧持习续经时否间估。③自现恭病甲史狐：竞确锅切四记辞录巡寿患正者何此演次范就厕诊故的狐主惠要态病纸史队，及要耐重揭点辈突坐出娇（染包肿括钢本桥次礼患越病素的浇起戴病紫日笑期群、壤主僚要仅症茂状头、掌他蓄院稍诊诵治咏情询况货及凉疗洁效破等悲）犬。④务既麻往沃史验：乳简责要晕叙诉述平与难本挖次冬疾政病脚有娘关情的蜂病尘史绘。⑤史体伟格请检断查咬：闪一虑般栏情菜况喷，涝重艇点赚记叛录搅阳顺性繁体斩征啊及夹有芒助叛于星鉴缴别秩诊朵断甘的汉阴业性掘体律征闯。⑥视诊膨断松或禁初晚步逝诊准断正：尿如闻暂缺不恼能缴明极确提，报可赏在增病香症赵名载称桑后惰标叛“名？禁”节。⑦裙治盆疗洁意缺见衬：烂包俱括哥进层一葬步政检乐查趟措承施惕或迎建帅议诉，域辅巾助闹检税查销结秋果能；念所哄有皆药崭品搞（甜药军品抽名优称域、豆剂症量矮、德用脆法源等忙）惊；峡出多具掠的险诊处断搜证熟明惨书挣等柱其黑他宋医瓦疗袭证毛明敲情中况巴；先向暗患挺者打交别代欺的雁注兽意度事准项寻（英生为活礼饮抄食书注势意拍点糠，粪休货息梢方混式写与肚期馆限饺，碎用烟药染方晌法横及鲜疗捎程婆，纹预纷约肃下颗次缝门维诊国日秀期苗，结随孕访泄要戚求帅等慰）征；第须蜜向红患掉者柳或压家杰属暑交疫代皂的弊病丛情激及见有助关闸注咬意忠事滚项惊应滚记废录号在节病井历政上定或祝者传签拨署筛知暂情理同优意键书个。够对鼠患宏者闭需醒做般手沫术料、寒特身殊卵检社查担（犁治颗疗雨）色时坟，昨应者请蒸患夸者宰及刃家犁属雄知离情访同甚意在后怜在腔病先历更上剥注轿明古意假见葛（库或镰填春写芦有弹关兆知老情克同赴意浅书星）借并歪签掉名耕，因如毙：芽“岛同轻意并手鞠术批治如疗唱”嫂或某“当选叫择从保苦守岛治荣疗赴，阶拒抬绝始手群术谨治缎疗轿”绝等好。⑧搜医仪师胖签纲名。C怨o头m冲p迷a挑n链y兼L烛o唉g幼o（2）泄复夸诊摧病秀历屈记该录运：轮书励写渐内躁容役应鸡当笑包慨括样就泄诊抛时非间眠、志科歇别需、厅主纳诉过、症病段史纠、企必寄要级的美体降格屡检慨查课和村辅笛助固检掀查嫩结翼果勉、很诊督断版、夜治责疗滚处语理杨意敏见掩和明医洁师扯签毁名趟等社。①主克诉我及雁简婶要占病翼史剥：蛮对宗同握专锦业升组挎、萍诊蚁断乏明炊确极且继此负次寨就粥诊哗为浙复纺诊舒的狠病授历慎，娇可纤在岛主酸诉扇的裂位讽置捷写垦“番病惩史棋同袄前得”台。防现征病剑史鄙记炭录登重泻点北记索录拼上锹次爸就裁诊毕后巷的告病咽情霞变蜻化幕情埋况特、动药搂物滨使沟用贩与塌其泳他摊治狐疗废效耳果制，胡有膏无坦药病物羽反户应吊，过有接否昨新着的泳症诞状冠出饥现起等卖。②浆体淹格踢检柿查优：降重仁点清检汽查拌上杆次荣所支发动现副的饱阳睬性达体是征匙及爱其息变阳化蛾情猜况罪，想并倘记植录咸新戴发礼现剂的英体斩征块。③待辅类助延检暂查伸结矛果母：指对魄上滔次收做全的松辅陪助安检脊查殿报龄告律结临果用加旺以杠记弯录府。④则诊诉断旅：底无孤变仗化逝者瘦可腔写痕“欺同好上匹”脂或准不扔写肃，捕有好改舰变崭者赛应川写浴新感的闸诊芬断钱。⑤遵治译疗替处痒理皱意箭见茅及痕医径师此签苹名勒：激同昌初返诊明。⑤密治荒疗物处轧理项意酸见诸及初医叠师匆签悼名衰：肆同提初详诊镰。5、复患慰者金每仿次渣就妈诊疮均捕应御书说写离门据诊牲。弦第矮一济次恢在忽某独科厚就迷诊龙按战初梳诊亲病拣历万记局录番要发求设；饮随良诊安、滋复桌诊茫、货取坝药坏的推门戏诊己记电录学按姓复凶诊矿病丽历浆记爸录芹要跳求距。6、镜、鱼门遵（鹅急脚）朵诊迅患规者线的咽化沃验环单输（惨检窄验豆报幻玉告总）殿、刑医座学饺影榴像惩检润查沙资为料雕等垂在池检茶查咱结玩果慈出苗具构后2到4小戚时减内塌归况入膨门碗急楼诊敲病扒历逝。7、恐法能定勒传惧染袄病词，蔬应船注蹲明姥疫砖情壳报握告竭情摸况腊。8、荣门座诊袖患悲者龄如删三荡次隙不油能骄确拢诊捉者营，伏经孤治灾医班师种应揪当炒提吉出浑门承诊您会谨诊猾，熄或书收蹄入恐住齐院艳诊独治洪，颜尽笔快馆解京决闭诊钉断外与逮治六疗盐的降问淋题秀。富凡刮请垒示薪上脉级显医页师搁的暮事抄项缩慧、简上分级柜医备师愚的羡诊受查惨过示程向或军指锐示骄，负均纽奉应疯记努录岭在罚门摸诊诉病仿历捎中外。C颤o悲m珠p什a详n呈y差L列o书g姿o二剧、故、椒门抵（宗急茧）顷诊司病浓历袜书催写括格胀式（蓝一档）谦门深（逼急率）等诊粉病术历王首炸页〔门揉（鸦急巨）墓诊室手阔册挪封悼面〕格拌式患滋者捐姓肤名寸性牢别臣出墓生脉年供月逝日民冒族忌职叙业缺婚岩姻工具作仍单舞位艳或道住滥址药缩慧物腥过牌敏馋史（澡二吧）战门布（钻急技）奖诊铅初虚诊功病遭历躁记外录攻格辅式就病诊默时楼间丧、捷科陆别主升诉逢：现放病盯史令：既藏往馋史东：体释格销检等查摊：灶阳饶性志体洁征陕、堂必来要敢的慎阴雕性绘体弟征辅会助喊检功查厦结派果径：诊溪断史：诊袭疗最意衬见犁：医凯师荡签潮名（费三疯）析门谋（疲急疫）平诊迷病弄历幅复球诊匹病范历畅记培录选格狡式主爸诉晨：现雀病线史奇：既贸往亡史盗：体佛格臂检捞查蚁：奸阳穗性选体俯征水、浪必矩要衔的桨阴农性胀体浪征辅脂助再检件查杂结举果晋：诊聚断浙：诊诊疗械意踪蝶见西：医瓦师脾签佩名三绘、亲急煤诊抱留晕观智记汪录急倡诊势留喷观匹记图录刻是望急切诊鄙患霉者相因劫病样情狱需馋要图留蚂院扯观致察馆期柏间淡的俗记纸录磁，衬重梁点搁记驶录讨观脂察饰期陡间该病新情键变绿化香和洽诊蝇疗禁措董施泽，供记铃录瘦简想明衣扼材要滨，惰并煤注弯明息患讽者睡去释向钞。讯抢撞救涛危膝重晌患超者坡时巧，陪应兆当笑书嫩写晌抢瞧救验记剧录零。绣门松（臣急虚）霜诊娃抢载救窃记总录坐书猎写跪内箩容严及专要劝求疗按肺照样住饭院煎病次历部抢今救语记你录梳书耕写没内阿容肆及坊要遍求宿执蚀行恒。第产三叛章入肝院振记冰录熟书乐写告要伏求到及辽格史式第丛一响节入本院拾记吉录霜的聚内掌容毛要小求阴及响书的写氧格踩式入南院矛记降录营是耕指饮患夹者亩入部院漆后刚，新由亏经怪治处医含师怖通鸡过叮问须诊啊、摇查购体专、凤辅窗助绕检摔查乐获日得菠有惑关院资枝料裳，重并洗对程这露些脉资距料颂归各纳园分介析扫书晃写吃而嘴成院的肯记毛录迈。师可袄分虑为惊入炕院旅记售录移、扭再闯次特可足多岭次厕入袍院秒记啊录痕、2故4小摩时缎内心入钥出狮院坝记押录虚、2留4小劳时泛内议入船院罚死甜亡直记灵录针。入香院腰记羞录淘、杯再穗次盲或馆多婚次拢入卧院映记待录锹应规当纳于赏患晴者犹入榨院犹后2出4小验时慨内钢完肚成纳；2咳4小肾时坏内包入探出陡院笼记乘录猴应构当洗于咱患舅者悄出揉院轰后2亩4小床时残内绸完螺成胞，2扔4小祖时童内旱入崖院泛死术亡券记仁录绘应虚当舱于庆患沸者馅死肝亡催后2晶4小很时特内秃完间成喊。入厘院链记君录杠的父内负容穿要饱求患赶者糕一努般筹情睁况患稼者均一提般是情耍况棋包秋括衰姓蛛名较、隙性饲别返、悬年嚷龄腹（鲁实鞭足奋年事龄评）赴、烦民务族园、狗婚发姻布状苏况榨、邮出殖生堤地惑、斗职柜业蛛、狡入富院汉时找间旷（张急岂危恨重庄症验患抵者呜应廉记玻录抚到娇分缓钟粉）施、载记恳录严时轧间冤、隶病泪史锤陈非述办者息。主帜诉主习诉地是泪指怠促访使款患叉者缸就涌诊隔的想主既要探症窜状代（难或胖体肤征念）宴及使持冈续羞时缎间主看诉拉应戴围蚂绕勇主喉要普疾芽病辩描乔述谎，枣简右明恭精炭炼慈，产一袭般作不步超旗过2瓣0个花字洒，血能例导鬼出昌第射一乡丰诊侦断折。主浙诉徐一污般淘用书症谊状细学析名执词泄，蔬原第则逗上膜不巧用腊诊诊断登名胆称腐或闸辅描助夹检煤查砌结肆果轰代抵替码。烛但狠在社一办些孟特缎殊馅情封况卵下纽奉，神疾菌病疑已姜明午确因诊签断些，焦住折院穗的脆目楼的够是肌为垦进额行钩某沟项灶特扶殊拦治司疗蹦（眨如解化浪疗悄、似放叮疗林）肥者扎，恢可稿用病名辉，钓如捉白腿血尤病1年页，杨入候院惕第4次插化梳疗园。典一参些奔无嗽症口状宜（蛙或宜体顽征遵）尼的酒临泄床泪实绘验混室惩、鼓医崇学池影幸像违检垂查性异省常餐结婚果非也保可寻作皇为亲主奶诉吧，期如赔查况体就发少现源心弃脏稍杂竭音3天伙；梳发搞现扯血对糖色升巨高1个与月之。主拳诉俗症浑状穴多睁于贩一描项劣时衣，走应颤按稳发惭生橡时旧间竹先膜后须顺携序羡分呼别失列冈出祸，中一运般兰不方超泼过3个锅。努例临如僵“竖发困热4天忍，慎皮韵疹1天较”嘴。厕在订描渣述轮时薯间辣时穿，扭要射尽棍量攻明模确优，吗避趁免声用霸“艳数古天膀”漠这菠种膛含笔糊康不茂清斧的闷概逼念余。撤急讯性元起柜病涉、绩短惊时蝴间豪内稻入壤院耳时百，祝主意诉轻时势限铁应滩以屯小粒时绍、蓬分请钟卡计烛算代。现浓病耗史现四病惑史患是膜指副患胞者家本哈次妇疾腊病甜的复发胸生稻、蔽演上变止、大诊浪疗舱等摆方义面赛的兔详貌细内情竭况俯，耗应倡当小按厚时方间洪顺抄序改书踩写盐。瓶内权容老包闸括蚂发勺病钱情制况障、恩主壶要若症辟状菜特掀别旧及奇其平发谦展拆变亏化请情捉况仆、歌伴莲随傍症帐状括、饥发深病笔后仓诊砖疗忠经炼过很及栋结洽果豪、植睡艳眠朴和茅饮介食豆等圈一武般葛情默况兴的尘变柄化脊，盐以燃及贺与田鉴咱别漠诊讲断昌有蜻关锈的携阳稼性闷或挖阴枝性乓资捆料舅等恼。发海病鼠情很况治：锐记苍录鸡发呆病抵的诞时睁间汁、伞地孕点众、滨起饺病确缓至急懒、印前度驱摘症躁状嘉、拾可酒能夜的余原孤因脚和终诱井因洽。主只要从症朱状状特洽点难及钢其蜓发比展作变予化侧情慎况斯：临按镰发饭生捏的吃先托后坑顺咬序犬描艘述奇主基要勿症奇状乞的歌部急位题、优性倘质都、胜持兔续蓬时挠间粪、之程泰度语、海缓榴解姜或惑加修剧称因站素艰，六以它及裁演戴变鸭发叉展兴情敲况谦。伴券随骨症浓状召：歼记辞录盆伴殃随两症狡状券，私描归述抬伴星随宣症刊状袋与妨主纽奉要裤症击状筑之酒间亚的栋相码互锐关健系骄。发费病字以意来黄诊熊治伍经肺过宏及幕结伍果朗：件记扰录尼患妙者寺发吴病家后跨到秆入购院叙前网，娃在改院蒜内俭、萌外粉接滚受柿检松查杠与起治蹦疗皱的赵详泼细驰经栗过销及舒效钞果婚。躺对次患砖者期提排供请的忌药手名毅、鸡诊谅断分和升手奇术狐名失称悄需营加阅引踩号票（取“魄”唐）丝式以恳示绢区羡别相。发亮病旨以椒来通一园般田情看况竭：河简容要呆记拥录译患替者浓发抹病蜓后府的圣精睛神基状扇态芳、毒睡犹眠蛮、毅食吧欲朽、歼大认小缝便贩、无体强重拐等误情库况胸。与种本检次桶疾较病吴虽判无瓣紧侨密奸关睬系坝，命但板仍财需弦治蓬疗役的沸其贿他仙疾全病楼情叉况烈，梢可脾在奶现散病江史狡后侵另竖起迁一侦段拣予显以静记率录笛。书泛写歉现个病再史闷时屑就基注掌意铸：现跌病领史野描径写柜的纸内击容指要娇与挂主丛诉滨一悼致贩。书躲写抚应炊注热意评层昆次罚清剪晰底，渐尽念可秧能惯反匠映聚疾农病古的蛇发异展袄和幅演罗变泄情豪况困。凡炼与帽本览次茂疾真病组直皂接摧有府关为的呈病骡史兴，卵虽颈年篮代盛久崇远陈亦睡应郑包厉括逮在养内郑。既柏往氏史既演往泥史杏是窄指诊患窜者耐过缝去庄的价健味康侮和术疾旁病饿情您况蕉。处内串容辜包粮括暗既阻往遗一司般狸健继康迅状钓况亚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