精神疾病的主要类型

精神疾病的主要类型武汉市优抚医院心理科霍云翔Huoyunxiang神疾病的主要类型精神分裂症心境障碍神经症、癔症、应激相关障碍等；精神分裂症本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈。精神分裂症流行病学全球成年人口中的终生患病率在1%左右。发展中国家的平均患病率低于发达国家。1993年我国流调资料显示，精神分裂症患病率女性高于男性，城市高于农村。并与家庭经济水平呈负相关。病因和发病机制遗传因素：家系调查，双生子研究和寄养子研究。神经生化方面的异常：①中枢多巴胺(DA)功能亢进假说，②中枢谷氨酸功能不足假说，③5-羟色胺(5-HT)假说。病因和发病机制社会心理因素：目前还没有证据表明，社会心理因素是精神分裂症的病因，但它是重要的诱发因素。神经病理学，但目前尚无定论。一个高中生的描述我就像一个断了线的风筝在天上胡乱的飞翔。我的作为让别人失去了对我的信任，我没有信仰，以致我的作为反反复复。我心里很烦。我不希望被别人牵着鼻子走，我现在不知手措，我很难相信别人。感觉有一种东西把我往下拉，感觉像是掉在一个深渊里。好像一个大部队在往前走，而我一个人留下。卡尔丹的病例意大利数学家和医生1510—1576有的时候，他仿佛见到有一只公鸡在用人的声音跟他讲话，有时候他又清晰地看到有一大片堆满尸骨的地狱展现在他面前。当他得不到疼痛的刺激时，他就要用人为的方法来获取它，如咬自己的嘴唇和手臂，一直要到鲜血淋漓才罢休。卡尔丹的病例他怀疑自己原来患有心悸、腹泻、遗尿、疝气或痛风多种病症，后来痊愈是基于祈祷圣母玛丽亚的结果。他甚至信誓旦旦地声言，他遭到各国政府的迫害，被密密麻麻看不清道不明的敌人包围。他依靠梦中所说的来调整包括婚姻在内自己的生活和工作。在他看来，他的一切都是梦中注定的。病例马丁路德新教创始人1483—1546有两个灵魂占据了我的胸膛；大量的幻听幻视；约翰，纳仕美国数学家，诺贝尔奖获得者；精神分裂症的早期表现一精神分裂症的早期表现二精神分裂症的早期表现三精神分裂症１、感知觉２、思维活动３、情感活动４、意志行为５、自知力个案一个案二心境障碍心境障碍分型抑郁相躁狂相双相型病因和发病机制病因不明。遗传因素。神经生化改变。心理社会因素。临床表现躁狂发作时的“三高”症状：情感高涨、思维奔逸、活动增多；抑郁发作时的“三低”症状：情感低落、思维迟缓、活动减少；典型抑郁常见有“三自症状”：自责、自罪、自杀。认识躁郁症《天才人物的心理学》躁狂症有如创造期，抑郁症者有如孕育期。只不过重的抑郁症是反创造的。《天才的奥秘》没有躁狂抑郁症那无穷的无法忍受的情感力量,就不会有天才。躁狂发作心境高涨：轻松、愉快、易激惹；思维奔逸：脑子抹油、口若悬河；精神运动性兴奋：兴趣广、交际多、开玩笑、管闲事、虎头蛇尾、打抱不平、精力充沛；个案三个案四奈瓦尔病例1法国超现实主义诗人,作家（1808-1855）奈在正常时是羞怯胆小,细心谨慎的。但疾病袭来,他便变得胆大妄为常常举止粗鲁,喧闹不止,甚至会用武器来威胁朋友要杀死他们。“有时候,我相信我自己的力量倍增,觉得自己什么都知道,想象力为我带来无限的欢乐。”

在精神病院里,他说,他正在管理一家疯人院。但他自己是一个疯子,其他人则是为了迎合他才假装发疯的。他声称自己是公元1世纪罗马圣主奈瓦尔的后裔。他要把奈瓦尔皇帝发行的印有其头像的硬币都收购,不能让祖先流落在外。并要为祖先写一部传记。其实奈瓦尔只是他的笔名。奈瓦尔病例21841年,日落之际、奈在自家的阳台上，忽然看见一个幽灵，并听到一个声音在召唤他。他马上迎过去，于是跌倒在地，几乎死去。对那些别人感觉不到的非物质的东西，他都相信自己能感觉到他们的存在。他声称，他从听觉感觉到《圣经》里说的亚当、耶和华。他们就呆在他房间的一件家具里。于是他跳起舞蹈，施行希伯来神秘哲学中的驱魔术。贝多芬病例荷兰最伟大的钢琴作曲家（1770-1827）1801年,“我完全生活在我的音乐之中,我刚一完成一部曲子,就开始创作另一部。我现在创作的速度,经常同时写三部或四部作品。在与人交往上表现:友谊—争执—破裂---重叙。狄更斯的病例父亲是典型的躁郁症，其母亲也可能是躁郁症，几个兄弟也是该病。他讲话很快、不假思索，嘴巴太没遮拦、精力充沛、声调不像一个绅士。“多奇怪啊，从来不需要休息、也从来没有满足。总是要设法做没有做到的事。永远塞满计划、方案，还有忧虑和烦恼”。以拿破仑自居，对维多利亚女王钟情。抑郁症

全球十大种常见疾病中，抑郁症发病率占第三位，2020年，将上升为第二位。一个大学生的抑郁想做事，但感觉晚了；本来不太在乎的事，变得都在乎了；什么事都爱联想，比如看小说别人过的好就觉的不舒服。自觉自己的专业，我这样内向的人不太合适。看书看得多了，想明白了，情绪就这样了。班里的活动不想参加，却不料别人参加越过越好，我却变成这样。夏多布里昂的病例法国浪漫主义作家1768—1848一切都使我厌倦，我整天痛苦地拖着疲惫的身子，打着呵欠度过我的一生。他常常莫名其妙地预感将会有什么使他悲伤的事发生。越是有预感越悲伤，越悲伤越有预感。55岁那年他就为自己确定了坟墓，并在1825年开始写他的《墓畔回忆录》。舒曼的病例德国浪漫主义钢琴作曲家1810--185623岁常会陷入无端的抑郁之中。1850年在极度兴奋与极度冷漠交替出现。冷漠时沉默寡言，不与人接触。还常常产生幻觉，一种无名的恐惧感使他终日无法安宁。1854年2月清晨，他从家中逃出，跳入莱茵河。舒曼在幻听中听到各种声响，这声响就发展成和声以至整部乐曲。肖邦的病例波兰作曲家和钢琴家1810—1849他的情人、作家乔治桑写道，没有哪个人的精神向他那么疑心重重，那么狂热兴奋。他会整天整天的，甚至一连几个星期为一个毫不相干的人所作的蠢事，而感到气恼。躁郁症患者尼采（德国哲学家）：《看啊这人》前三章标题：我智慧；我为什么这么聪明；我为什么写这样的好书？牛顿：英国数学家物理学家查尔斯兰姆：英国最伟大的文学家之一，“除非发疯，别指望从想象中体验到宏伟和蛮荒”抑郁症的流行病学普通人群抑郁症的患病率5.8%终身患病率为17.1%按性别分男性终身患病率7-12%女性终身患病率20-25%抑郁症的发病原因遗传家庭环境成长过程性格特征社会生活事件神经生化改变神经病理学改变临床表现情感低落：昼重夜轻。思维迟缓：反应迟钝，“脑子不转了”。悲观想法：自卑、自我贬低、自责、自罪、厌世观念、自杀企图、扩大自杀。活动减少、缓慢、木僵。生物性症状；食欲下降体重减轻、早醒抑郁症的危害一三分之二的抑郁症患者有自杀意念10-15%的抑郁症患者自杀抑郁症的危害二躯体和社会功能明显下降严重影响慢性躯体疾病康复躯体疾病的患病率和死亡率上升加重社会和家庭的经济负担加重抑郁症危险的因素

性别：抑郁女患者多，自杀者男性多。社会阶层：高阶层双向抑郁患者多生活事件：负性生活事件年龄：多见于成人，青少年自杀率呈上升趋势遗传：与遗传关系密切抑郁症的治疗方法心理治疗行为治疗药物治疗其他抑郁症治疗的目标消除临床症状：提高抑郁症治疗的显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底消除临床症状（HAMD≤7），减少复发风险抑郁症治疗的目标恢复社会功能：达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失，提高生存质量。预防复发：抑郁的复发率＞50%，药物治疗可减少复发，特别对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。神经症旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。神经症病因与精神应激和心理社会因素有关无任何可证实的器质性病变基础对自己的病有相当的自知力，一般均能主动求治病前多有一定的素质和人格基础无精神病性症状一般社会适应良好神经症类型抑郁焦虑恐惧强迫疑病躯体化神经症的特点意识的心理冲突：感到不能控制他自认应该加以控制的心理活动；精神痛苦；持久性；妨碍患者心理功能或社会功能；没有任何器质性病变作为基础；常见表现胃肠道不适慢性疼痛以多种多样、反复出现、经常变化的躯体主诉为主。焦虑性神经症广泛性焦虑症：焦虑、运动性不安、植物神经功能亢进、过分警惕；惊恐发作：预期焦虑、回避行为、类似心绞痛发作的濒死感；焦虑症的自杀死亡率同抑郁症相当。强迫性神经症强烈的不完善感和缺乏真实感强迫观念：怀疑、穷思竭虑、联想、回忆；强迫动作和行为：检查、询问、清洗、仪式动作、迟缓；恐怖性神经症广场恐怖症；社交恐怖症；单纯恐怖症；疑病性神经症患者对自己健康或疾病过分担心，害怕自己患了某种严重疾病，或认为自己已经患了严重疾病；感到十分烦恼。其烦恼的严重程度与患者实际健康程度很不相称。尽管各种检查结果并不支持患者的揣测，医生也耐心解释。但患者仍坚持自己有病，继续到各医院反复要求检查或治疗。躯体化障碍所谓躯体化是心理冲突转向身体不适的过程，随着时间的推移，患者越来越相信他们的痛是由于身体器官的原因。从而导致患者和医生沟通的困难。医生尽管发现患者的痛苦和患者的身体不适之间存在明显的不一致。摄食障碍神经性贪食症神经性厌食症抑郁症的共病问题应激相关障碍急性应激：车祸、火灾等急性出现；创伤后应激状态（PTSD）：延迟性心因性反应；适应障碍：升上大学、调换工作等。失眠几乎所有精神疾病起病前均有失眠。初次失眠75%都经历某些生活事件,这些生活事件人际关系占40%。人格弱点起了重要作用。精神疾病的失眠强迫症焦虑症神经衰弱躁狂症抑郁症精神分裂症性心理障碍同性恋恋物癖暴露狂易性癖人格障碍人格障碍：原称变态人格、病态人格，是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，其人格在内容上、实质上或整个人格方面异常，由于这个原因，病人自己遭受痛苦和/或使他人痛苦，或给个人和/或社会带来不良影响。患病率发达国家：2～10%中国流调：0.13‰（1982）0.10‰（1993）三要素早年开始，于童年或少年起病；人格的一些方面过于突出或显著增强，导致持久的适应不良；对本人带来痛苦或贻害周围；症状标准个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定、长期的。异常偏离认知的异常偏离；情感的异常偏离；控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；人际关系的异常偏离；正常人格变异：人格缺陷公认的正常人格范围的变异，是人格中某些品质的过多或不足，远未达到害人害己的程度正常人格变异与人格障碍有量和质的区别。人格改变是获得性的，指一个原本人格正常而在严重或持久的应激，严重的精神障碍及脑部疾病或损伤后发生的改变。随着疾病痊愈和境遇改变，有可能恢复或部分恢复。人格改变有明确的时间（病后），参照物是病前人格。而人格障碍无明确的起病时间，始于童年或青少年，且持续终生。品行障碍1、反复持久的反社会性、攻击性、对立性。2、行为可严重违反相应社会规范。如过分好斗或霸道，残忍对待动物或他人；3、严重破坏财物：纵火、偷窃、反复说谎；逃学或离家出走；4、过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期的严重违拗；5、〈18岁人格障碍临床类别偏执性人格障碍：以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。分裂样人格障碍：以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠及人际关系明显缺陷为特点，男性多于女性。人格障碍临床类别反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期就出现品行问题，成年后（18岁）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪人格障碍临床类别冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）：以情感爆发、伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。表演性人格障碍（癔症性人格障碍）以过分的感情用事或夸张言行吸引他人的注意为特点，以人格不成熟或情绪不稳定为特征人格障碍临床类别强迫性人格障碍：以过分的谨小慎微，严格要求与完美主义及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。依赖性人格障碍以过分依赖为特征人格障碍临床类别焦虑性人格障碍:以一贯感到紧张、提心吊胆，不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因而习惯性地夸大日常生活处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。人格障碍诊断临床用诊断标准：病史、检查（体检、神经系统、精神检查）研究用诊断标准：问卷、临床定式检测；人格障碍共病人格障碍不仅可以与其他精神疾病共患，亦可在不同类型人格障碍之间相互伴发。多轴诊断：轴Ⅰ精神疾病轴Ⅱ人格障碍人格障碍共病的影响加重精神疾病难治性精神疾病不良的结局再住院率高长期存在心理社会危机（自杀风险高）人格障碍治疗药物治疗：认知/知觉障碍---抗精神病药（偏执、分裂样）情感不稳定---情绪稳定剂（边缘型、冲动型）冲动/攻击---情绪稳定剂焦虑、强迫---抗焦虑药精神外科治疗心理治疗难！！心理生理障碍1、躯体和心理两方面的问题：如高血压加焦虑状态；或如胃溃疡加忧郁状态，2、躯体和心理合并起来的问题：如神经性厌食/贪食，心因性痉挛性斜颈等。3、睡眠障碍癔症（？）分离性障碍：遗忘；神游；木僵；附体等。转换性障碍：具有象征意义，多为不伴器质性病变的表现形式。如：瘫痪、震颤、失音、痉挛、感觉缺失等。特殊表现形式：癔症集体发作；恐缩症；赔偿性神经症；职业性神经症（手指弹动）等。中世纪：驱魔治疗1918年：发热疗法1920年：精神外科1933年：电休克治疗1937年：胰岛素休克治疗1952年：抗精神病药物治疗精神障碍的治疗历史（1）精神疾病的两个常见问题自杀失眠自杀的特征中国是一个高自杀率的国家；世界上唯一女性自杀率高于男性的国家；其他国家报道的自杀成功及自杀未遂者中患有精神疾病的比率至少是90%，而我国这两个比率分别为64%与42%；医学专家分析441例自杀成功案例的自杀构成因素是，认为抑郁症和其它精神障碍占自杀原因的41%，家庭矛盾占24%；自杀的高峰：一在20-24岁另一在45岁后；精神病的自杀抑郁症的自杀：40%-70%有自杀意念；15%最终完成自杀；自杀率为一般人口的30倍；自杀是抑郁症诊断的重要症状证据之一，而抑郁症又是自杀危险性最高的疾病。精神分裂症的自杀

3%的患者于起病五年内自杀；酒依赖的自杀自杀率高达15%；自杀前有饮酒食者达21%--89%；对自杀的错误观点对人说自己想死的人不会自杀。真正决心要自杀的人不会对别人说，甚至行动上也不会流露出来。自杀总是经过长时间的思考和计划。自杀只是一时冲动自杀总是因存在谁也受不了的客观环境热爱生活或意志坚强的不会自杀有美满爱情生活的人不会自杀自杀的评估1有自杀未遂的历史谈论死亡、自杀且在思考中问一些可疑的问题诸如“吃多少片药会死”抑郁、哭泣、焦虑、紧张、无望、无助自杀的评估2严重抑郁后，无明显原因突然很高兴收集锐器等放弃个人财物反精神病学荣格：当精神分裂症患者与上某个他觉得能够理解他的人，他就不再是精神分裂症患者。托马斯萨斯：也许根本没有精神病，精神疾病可能只不过是我们整个社会控制过程中出现的复杂形式。

卡尔马克思：一个资本主义的蓄谋，他是资产阶级所创立，并为资产阶级服务的学科，其目的是转移人们阶级斗争的视线。谢谢MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用174预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用175需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用181术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用183ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好185六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水