成年人平足症的诊断与治疗课件

成年人平足症的诊断与治疗扁平足≠平足症扁平足占人群的7.1%足纵弓降低或消失足(后足)外翻畸形站立时足弓塌陷，内缘接近地面足印实体超过标准线（足跟至第三趾中点连线）平足症扁平足（畸形）＋症状（疲乏或疼痛）发病率0.86%占扁平足12.1%

王正义,唐康来.重视成年人平足症的诊断与治疗.中华医学杂志2010；90（28）解剖及生物力学足的解剖结构2条纵弓内侧纵弓外侧纵弓2条横弓第1横弓第2横弓内侧纵弓组成：后臂、顶部、前臂后臂：跟骨、距骨顶部：舟骨前臂：第1、2、3楔骨、跖骨距舟关节、舟楔关节、第1跖跗关节提供内侧足弓高度外侧纵弓组成：后臂、前臂、顶部后臂：跟骨顶部：骰骨前臂：第4、5跖骨跟骰关节、第5跖跗关节与外侧足弓的高度有关横弓第1横弓1－5跖骨基底部、骰骨、3块楔骨位于前足和中足之间第2横弓1－5近节趾骨基底部、1－5跖骨头对应前足足弓维持骨性结构韧带—骨块联结弹簧韧带三角韧带胫舟部分跖腱膜跖长短韧带距跟骨间韧带，等肌肉—最主要防线胫后肌（腱）胫前肌腓骨肌腱,等临床特点非常常见，发病率高国外，约5%，Ferciot，FootAnkleInt，1997国内，约0.86%形态特征：足的内纵弓完全或部分消失临床特点：先天性-获得性柔韧性-僵硬性有症状-无症状王正义,唐康来.重视成年人平足症的诊断与治疗.中华医学杂志2010；90（28）分类非胫后肌腱功能不全性平足（Non-PTTD-AdultFlexibleFlatfoot）获得性平足症-胫后肌腱功能不全性平足症(PTT,posteriortibialtendondysfunction)跗骨融合症创伤后或骨性关节炎畸形Charcot神经性平足神经肌肉性平足症等关键是病因病史特点年龄、自然病程与疼痛、不稳和功能受限等有关相关病史畸形病史症状时间过去和现在的严重程度家簇史相关疾病类风湿性关节炎、关节病、高血压和糖尿病相关因素职业、运动量和肥胖鞋子外伤史和曾经的治疗系统回顾体格检查足的外观：负重和非负重下表现特征表现内侧纵弓塌陷非负重站立时足跟外翻前足相对于足背的外展压痛点：足、踝和腿等部位尤其要注意胫后肌腱、足背外侧、跖腱膜活动度评估：僵硬与柔韧提跟试验：单侧或双侧步态分析足以外的体征单侧提跟实验MichaelS.Lee，etal.Thejournaloffoot&anklesurgery.2005;4(2):78-113X线检查常规投照位置站立前后位片、侧位片和斜位片，Harris-Beath位片评价内容跟骨倾斜角距骨头包容度（被舟骨）和跟骰外展角肖帕尔关节关节投影线(CYMA氏线)弯曲成S形(距骨线凸出、骰骨线凹陷)：距舟关节与跟骰关节距跟角距骨-第一跖骨角退行性关节炎或其它继发疾病后跟力线：相对于胫骨远端长轴（冠状面上）附骨融合症距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）正位片距跟角-Thetalocalcanealangle(TC)；距骨-第一跖骨角-Thetalarfirstmetatarsalangle（TMT）侧位片辅助检查MRI扫描CT扫描核素扫描通过录像和计算机进行步态分析神经功能情况：质谱仪和肌电图油墨印迹实验和Harris实验计算机辅助测力板分析局麻药物诊断性注射足中立位摄片成年人柔韧性平足特点儿童逐渐发展形成可单侧，双侧更常见病史有或无姿势性症状有或无内侧纵弓消失有或无后跟痛负重增加，疼痛加重体征足柔软足旋前有或无马蹄外侧撞击X线表现角度改变距周脱位治疗无症状-成年人柔韧性平足病人宣教预后讨论病情观察有症状-成年人柔韧性平足早期治疗选择-以非手术治疗后期治疗选择针对非手术治疗无效者多采用手术治疗，结合一定的物理治疗一、早期治疗选择改变活动方式减轻负重矫形处理足矫形器：预制和常规模具足踝矫形器：预制和常规模具制动作用鞋的修正消炎药治疗物理治疗二、外科手术干预手术方式截骨手术关节成形术关节固定术辅助软组织选择依据临床和影像学关节炎程度病人年龄活动水平（一）软组织手术适应证非常轻的、有症状的柔韧性平足手术方式Kidner胫后肌腱加强手术屈趾长肌腱转位手术Young氏肌腱悬吊术弹性韧带结合内侧纵弓重建（二）截骨手术主要优点改善骨性结构保存关节功能截骨方式Evans跟截骨手术Cotton楔形开口截骨手术后跟位移截骨术1.Evans跟截骨手术手术目的延长外侧柱、重排跗骨间关节、减少前足外展跖屈第一跖骨、减轻距跟关节半脱位2.Cotton楔形开口截骨手术目的：延长内侧楔状骨、跖屈内侧柱材料：自体或异体骨移植3.跟骨位移截骨术适应证明显的后跟外翻畸形手术目的作为足跟内旋肌，恢复后跟-足底复合体增加旋后肌力对抗地面反作用力减少内侧纵弓载荷跟骨内移截骨术示意图典型病例双侧平足症（三）关节制动术阻挡距跟关节活动，增加跖屈角度成人很少单独使用联合手术：跟骨内移截骨+距下关节制动+屈趾长肌腱转位手术（四）关节融合术内侧柱融合舟楔关节和/或跖楔关节-内侧柱塌陷单独的距舟关节融合-距骨头半脱位跟骰关节的延长融合适应证：明显的前足外翻与Evans截骨手术（跟骨延长）相似可与距舟关节融合联合使用单独的距下关节融合或三关节融合全距周关节固定术（五）辅助软组织手术挛缩跟腱肌腱-肌肉复合体延长腓肠肌短缩腓肠肌-比目鱼肌短缩跟腱延长挛缩跟腱肌腱-肌肉—柔韧性平足成年人获得性平足

PosteriorTibialTendonDysfunction，PPTD最常见的成人获得性平足单侧发病，肌腱病引起，一般没有创伤史由胫后肌腱功能障碍引起呈进行性加重，由柔韧到僵硬女性多见，好发年龄：从45到65岁由过度的活动引起典型症状少量病人有家族史或先天性倾向临床分期ⅠⅡAⅡBⅢⅣ临床表现足背中部疼痛足背外翻时胫后肌腱的局部水肿足弓形状没有改变足背中部疼痛肌腱的水肿、发热和压痛＋/－能行单侧提跟足背外翻；多趾征（＋）同ⅡA期足弓形状改变；足背外翻侧方疼痛；跗骨窦、腓骨下压痛突出的侧方症状不可逆的变形双足跟提起时均不能改善不能行单足跟提起同Ⅲ期踝关节外翻X线所见没有X线改变没有退行性改变距骨前半脱位距骨－第1跖骨角增大距骨前半脱位距骨－第1跖骨角增大X线上进行性角度增大同ⅡB期足背结构的退变同Ⅲ期＋/－踝关节外翻MRI检查腱鞘炎改变腱鞘炎肌腱退变肌腱病同ⅡA期胫后肌腱断裂早期关节退行性变同ⅡB期关节退行性变同Ⅲ期超声检查肌腱周围积液腱鞘炎肌腱退变同ⅡA期肌腱断裂同ⅡB期同ⅡB期沿胫后肌腱走行方向肿胀从后跟可看到多趾外露I期II期III期Ⅰ期ⅡA期ⅡB期Ⅲ期Ⅳ期诊断

初期治疗选择病人教育矫形处理制动抗炎药物物理治疗更换鞋继续非手术治疗效果考虑手术治疗（如下）治疗开始就可考虑手术同ⅡB期三关节融合术同ⅡA期单纯后足融合术内侧柱融合术滑膜切除术肌腱转位截骨术关节制动术联合其它手术滑膜切除术同Ⅲ期全距周融合三角韧带修复全踝关节置换踝上截骨术满意不满意胫前肌腱转移加强胫后肌趾长屈肌腱转移加强胫后肌腱III期内侧三角韧带损伤修复跗骨融合症典型病史有或无症状年龄：青少年或青春期前有或无体重增加改变身体活动有或无创伤、轻微的扭伤物理检查后足活动减少或消失可变的后足痛腓骨肌腱挛缩僵硬性平足辅助检查标准X片特殊位置片（Harris-Beath）CT、MRI、骨扫描满意临床效果不满意选择手术融合部切除关节融合重新排列截骨早期治疗更换鞋子，足弓垫或矫形鞋调整活动适当减轻体重制动抗炎药物继续非手术治疗观察和/或矫形症状复发术后术后术前术前跟距融合跟骨刺合并OA医源性、创伤性和关节炎性畸形病史家族史主要症状既往手术创伤史相关疾病：RA查体临床检查局部疼痛或肿胀有或无关节积液防痛步态既往创伤或手术影像学诊断金属内固定物关节力线不正关节融合CT/MRI继续非手术治疗早期治疗调整活动水平减轻体重矫形处理制动抗炎药物物理治疗更换鞋子临床效果外科手术治疗截骨手术关节融合附加手术：肌腱转位等满意不满意症状持续存在，则手术典型病例男，39岁，外伤跟骨骨折，术后跟骨塌陷，距下关节创伤性关节炎；术中去除关节面，植入异体骨并用螺钉固定，恢复足弓高度Charcot平足病史形态改变进行性还是静止性红肿、水肿创伤：类型、时间、频率疼痛及敏感性既往溃疡和/或Charcot病糖尿病史查体皮肤：红肿、发热、破溃、溃疡肌肉骨骼：肿胀、畸形、关节脱位神经：触痛觉减退血管：搏动减弱、肿胀实验室检查血清检测：细胞分类计数、血沉等骨活检骨培养影像学检查X照片CT、MRI和骨扫描明确：受累骨与关节骨赘骨折或脱位软组织水肿血管钙化治疗选择急性Charcot足绝对限制负重限制负重可用拐杖或轮椅抬高患肢或加压带加压，防止水肿制动直到病变静止药物治疗骨刺激治疗畸形严重可考虑手术治疗慢性Charcot足影响因素是否稳定是否有溃疡存在是否感染稳定的慢性Charcot足固定：鞋或支具病人教育、防止复发骨突部不愈合的溃疡-切除不稳定的慢性Charcot足各种外固定截肢或关节融合典型病例

严重的跖楔关节Charcot畸形，运用环形外固定加压融合跖楔关节FrykbergR.G.,etal.JAAS,2006神经肌肉性平足肌肉组织功能亢进或减弱导致的平足内在和外在因素均可引起先天或遗传疾病脑血管意外创伤后反应医源性的损伤反应诊断主要依据病史查体重在畸形特点和肌力测定和判断早期治疗活动调整辅助支具戴支持带物理治疗矫形器具更换鞋子药物治疗临床效果继续非手术治疗手术治疗肌腱转移截骨力线重建关节融合附加方法戴支持带矫形器具复发不好好赖XX，女，43岁ID号：9652975双侧副舟骨痛获得性平足症孙×X，女，42岁，ID号：9963913，双足柔韧性平足症（副舟骨）蒋×X，女，29岁，ID号：9707668，双侧柔韧性平足症（副舟骨）周X，男，17岁