关节炎诊断与抗风湿药治疗

关节炎诊断与抗风湿药治疗第1页，课件共105页，创作于2023年2月风湿病性疾病的范畴和分类脊柱关节病AS,PsA,IBD弥漫性结缔组织病SLE,RA,SSc,Pss,PM/DM,MCTD,血管炎其他OP，FSF退性性变OA晶体性痛风,假性痛风感染相关风湿热,反应性关节炎第2页，课件共105页，创作于2023年2月关节炎发病情况中国关节炎患者已超过1亿，而且人数还在不断增加，并有年轻化的趋势。在亚洲地区，每6个人中就有1人在一生的某个阶段患上关节炎。关节炎已成为第五大类人类疾病。是世界头号致残性疾病。

2000-2010年骨关节十年。每年10月12日是世界关节炎日。关节炎是可以治疗得很好。对关节炎要早预防、早诊断、早治疗，防止致残。第3页，课件共105页，创作于2023年2月

抗风湿药物的介绍第4页，课件共105页，创作于2023年2月

抗风湿药物的分类

非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂慢作用抗风湿药生物制剂软骨保护剂骨质增强剂降尿酸药物第5页，课件共105页，创作于2023年2月

一、非甾体抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDs)解热、镇痛、抗炎三大作用;是世界各国最常用的药物之一。第6页，课件共105页，创作于2023年2月NSAIDs的作用机制第7页，课件共105页，创作于2023年2月COX-1和COX-2理论花生四烯酸COX-1基础性:胃肠肾血小板COX-2诱导性:炎症部位基础性大脑肾环氧化酶环氧化酶PGG2PGG2PGE2PGF2aPGD2PGI2TXA2PGH2第8页，课件共105页，创作于2023年2月NSAIDs的化学分类羧酸类 甲酸类 水杨酸类 乙酰水杨酸、阿斯匹林 乙酸类 吲哚乙酸类 吲哚美辛、阿西美辛 茚乙酸类 舒林酸 芳香乙酸类 双氯芬酸 苯乙酸 芬布芬 丙酸类 芳香丙酸类 布洛芬、酮洛芬 杂环芳酸类 噻洛芬酸、恶丙秦 萘丙酸类 萘普生 烯酸类 苯并噻嗪类 喜康类 吡罗昔康、美洛昔康 吡唑酮类 保泰松、扑热息痛 丙胺类 尼美舒利 非酸类 萘基烷酮 萘丁美酮昔布类塞来昔布，罗非昔布；依地昔布（第二代COX抑制剂）第9页，课件共105页，创作于2023年2月按COX理论分类

1．选择性COX-1抑制剂低剂量阿司匹林。

2．非选择性COX抑制剂大剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康、双氯芬酸、布洛芬等。

3．选择性COX-2抑制剂尼美舒利、萘丁美酮等。

4．特异性COX-2抑制剂西乐葆,万络5、对乙酰氨基酚选择性抑制COX-3第10页，课件共105页，创作于2023年2月NSAIDs的临床应用各种急性和慢性炎性关节炎。各种软组织风湿病。运动性损伤。癌性疼痛：作为癌性疼痛治疗中的第一阶梯治疗药物。拔牙后、手术后疼痛及发热的解热剂。其他：预防血栓病变；在抑制肠道肿瘤和老年痴呆病中的试用。第11页，课件共105页，创作于2023年2月

NSAIDs的不良反应胃肠反应：最多见。恶心、呕吐、反酸、嗳气、纳差、溃疡、出血或穿孔等。肝功能损害:几乎所有NSAID均可导致。肾毒性：浮肿、间质性肾炎、肾衰等。心血管：高血压、心衰、心梗及脑卒中；过敏反应：发生率占0.2%。中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣等。血液系统：红细胞、白细胞和血小板减少。第12页，课件共105页，创作于2023年2月NSAIDs的展望COX1/COX-2的作用的进一步认识COX-2对心脏毒性的机制COX3的生理病理作用可释放CO的新型NSAID第13页，课件共105页，创作于2023年2月二、糖皮质激素(glucocorticoid,GC)

GC的药理作用：“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素、抗休克。第14页，课件共105页，创作于2023年2月常用GC类药物的比较名称和分类等效剂量抗炎作用药理半衰期滞钠作用短效

氢化可的松20mg1.08-12h0

可的松25mg0.88-12h0中效强的松5mg4.012-36h1+

强的松龙5mg4.012-36h1+

甲基强的松龙4mg5.012-36h1长效去炎松4mg5.012-36h2+

地塞米松0.75mg2536-72h2+

倍他米松0.75mg2536-72h1第15页，课件共105页，创作于2023年2月GC治疗风湿病的适应症SLE，DM/PM，SS,（成人）still’s,系统性血管炎：强的松0.5--1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强的松龙500--1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，可减少激素用量，疗效更好。RA／SpA：强的松5--10mg/天,得宝松可关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状。风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5--1mg/kg/天。第16页，课件共105页，创作于2023年2月GC类药物的副作用骨质疏松症：强的松7.5mg/d,长期应用也可导致OP。感染：强的松<10mg/天很少并发感染；>20mg/天机体防御能力下降。注意大剂量激素可掩盖感染的症状和体征。高血压，糖尿病;无菌性骨坏死：最常见的是股骨头坏死诱发和加重溃疡;行为和精神异常：兴奋、失眠、神经质；抑郁－燥狂。类固醇性肌病激素撤退综合症和肾上腺皮质功能衰竭等。类库欣综合症：表现为向心性肥胖,满月脸，低血钾，水肿等。第17页，课件共105页，创作于2023年2月三、免疫抑制剂

传统的:MTXCTXAZPCsA新型的:LEFMMFFK506ACT第18页，课件共105页，创作于2023年2月

甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)

药理作用：为叶酸合成拮抗剂,是周期特异性细胞毒药物,

主要作用于S期。抑制免疫、抗炎作用：临床应用：RA最常用的治疗RA药物之一，MTX7.5-15mg/周，用药8-12周起效，长期服用。脊柱关节病：AS、银屑病关节炎及儿童慢性关节炎等。DM/PM、轻中度SLE、SS、AOSD、MCTD、血管炎（如BD）等。常与糖皮质激素合用。不良反应第19页，课件共105页，创作于2023年2月环磷酰胺(Cyclophosphamide，CTX)

药理作用：氮芥类药物，细胞毒免疫药,细胞周期性非特异性药物，主要作用于G2期。减少T、B淋巴细胞，抑制各种抗原引起的抗体的反应。临床应用SLE：有肾、中枢神经系统等内脏受累者。激素联用CTX，目前已成为治疗SLE,LN的首选方案。CTX0.8-1.0g/m2体表面积，静滴，3-4周1次。系统性坏死性血管炎、坏死性肉芽肿、SS伴系统损害、PSS、PM/DM、严重的难治性RA：可联合使用CTX，口服2mg-2.5mg/kg/天。第20页，课件共105页，创作于2023年2月硫唑嘌呤(Azathioprine，AZP）

又名：依木兰（Imuran）

药理作用：细胞周期性非特异性药物，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞、NK细胞。临床应用：SLE、PM/DM：：AZP25-50mg/d起始量，视情况可增至2-2.5mgkg/d。自身免疫性性肝炎：可减轻肝组织的细胞浸润，降低SGOT和SGPT。常用量50mg/d，常激素联合使用。其它：RA、间质性肺炎、血管炎、白塞氏病、干燥综合症等，均有一定的疗效。第21页，课件共105页，创作于2023年2月

骁悉（cellcept）

又名：霉酚酸酯（mycophenolatemofetil，MMF）药理作用：抗嘌呤代谢新型免疫抑制剂（1997年国内上市）。高效、选择、非竞争、可逆性抑制次黄嘌呤脱氢（IMPDH），抑制T、B淋巴细胞；可阻断粘附分子；抑制平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞。治疗动脉增殖性疾病。临床应用治疗自身免疫性疾病，如SLE、狼疮性肾炎、血管炎、难治性RA、硬皮病等。口服骁悉1.5-3.0g/d，分三次服，维持量1.0g/d。器官移植的排异反应不良反应：主要不良反应为感染，白细胞下降；肝酶升高等。第22页，课件共105页，创作于2023年2月来氟米特（lefunomde,LEF）

商品名：爱若华、妥苏

美国FDA1998年批准上市，国内2000年上市新型免疫抑制剂。药理作用：抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）,使DNA合成下调，抑制淋巴细胞增殖、白细胞粘附和TNF受体的作用。临床应用：RA：LEF20mg/d,可明显改善RA患者的关节症状、体征。SLE、Wegener肉芽肿、JIA、SS、银屑病等其它自身免疫性疾病。器官移植的排斥反应。不良反应：白细胞和血小板减少；肝功能异常，血压升高，消化道症状、皮疹、体重下降加重感染、致畸等。第23页，课件共105页，创作于2023年2月

环孢素A(CyclosporinA，CsA)

药理作用：为选择性抑制Th细胞。对抑制IL-2、γ-干扰素、IL-1和IL-4等。临床应用：国产商品名：田可难治性自身免疫病：如SLE、LN、DM/PM、RA、银屑病关节炎、血管炎等,口服2-3mg/kg/d。肺间质病变：器官移植。第24页，课件共105页，创作于2023年2月他克莫司（tacrolimus）FK506是继ＣsA以后又一新的强效免疫抑制剂与ＣsA同一家族，作用机制相似。难治性SLE、PM伴肺间质病变：肺功能改善其它：血管炎、硬皮病、银屑病等。器官移植根据疗效辅以血药浓度调整用量。第25页，课件共105页，创作于2023年2月免疫抑制剂的不良反应不良反应CTXAZPMTXCsA骨髓抑制+++–感染++++脱发++–±–口腔溃疡±++–胃肠道反应+++–肝损害+±++肾损害-––++精子缺乏++–±–卵巢功能抑制++–––致癌++–+第26页，课件共105页，创作于2023年2月四、慢作用抗风湿药

(slowactinganti-rheumaticdrugsSAARDs）

又称为病情缓解药（diseasemodifyingantirheumaticdrug,DMARDs）

免疫抑制剂抗疟药、青霉胺、金制剂、柳氮磺胺吡啶、反应停、溴隐亭植物药：雷公藤、白芍总甙、青藤碱生物制剂第27页，课件共105页，创作于2023年2月DMARDs的临床药理学特征起效慢，用药2-3月后才起效；疗程长，起效后应继续服药，其疗效可维持数月甚至数年。停药后作用消失亦慢，数月才见“反跳”。对部分病人可延缓或阻止病情发展，如降低ESR、CRP、Ig、RF等。共同的副作用主要有过敏反应（如皮疹）、血细胞减少、胃肠道不适、肝肾毒性等。第28页，课件共105页，创作于2023年2月抗疟药（氯喹、羟基氯喹）

药理作用：抗炎作用；稳定溶酶体膜；抑制免疫；抗感染因子：除抗疟原虫外，抑制某些细菌的繁殖和病毒感染；减少血栓；抗高血脂作用；光滤作用。临床应用：DLE、SCLE和SLE：

对控制皮疹和关节炎效果好，羟氯喹200-400mg/天或氯喹250mg/天。RA：MTX+HCQ其它自身免疫病：如皮肌炎、SS、脊柱关节病等亦有应用。不良反应：眼睛：结膜视网膜病变、角膜沉积、失明。胃肠道反应；头疼、失眠、精神异常等，心肌损、心律失常等。第29页，课件共105页，创作于2023年2月柳氮磺胺吡

（salicylazosulfapyridine,sulfasalazine，SASP）药理作用：5-氨基水扬酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)通过偶氮键连接的酸性化合物。既有水扬酸类抗风湿作用，又有磺胺类抗炎作用，抑制肠道菌群、抑制粒细胞、淋巴细胞等。临床应用AS、SpA、反应性关节炎、银屑病关节炎等，目前为AS及SpA的首选药物。剂量可从0.75g/d，渐增至2.0-3.0g/d。RA：常与MTX、HCQ联合应用。溃疡性结肠炎和Crohn’s病。不良反应：较少，主要为磺胺药过敏（皮疹）。消化系统症状、粒细胞、血小板减少、精子减少头疼、头晕等。第30页，课件共105页，创作于2023年2月沙利度胺（thalidomide）

又名：反应停药理作用：为TNF-α的抑制剂。减少Th细胞，白细胞趋化、吞噬及LFA-1，ICAM-1等。临床应用：结节性红斑、白塞病、阿弗他溃疡等SLE：尤其是皮损明显的皮肤型狼疮。AS、RA，AOSD等：剂量：50-100mg/d，无效加至200-300mg/d，维持25-50mg/d。不良反应：强烈致畸，有生育要求者不用，孕妇禁用。致血栓作用。第31页，课件共105页，创作于2023年2月五、生物制剂转化医学：transformation

medicine靶向治疗：TargetTherapyRA的靶向治疗引领人类

疾病生物治疗的世纪潮流第32页，课件共105页，创作于2023年2月传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展第33页，课件共105页，创作于2023年2月生物制剂治疗3年：关节骨侵蚀得到逆转Ept:etanerceptEpt,25mg,每周2次TSS:TotalSharpScore*p<.05,etanerceptvsMTX†p<.05,combinationvsMTX‡p<.05,combinationvsetanercept**†

ࠠ

‡SUSTAINEDHALTINGOFJOINTDAMAGEWITHCOMBINATIONETANERCEPTANDMETHOTREXATE:3-YEARRESULTSFROMTHETEMPOTRIAL

AnnRheumDis2006;65(SupplII):509

第34页，课件共105页，创作于2023年2月生物制剂的使用－死亡率下降第35页，课件共105页，创作于2023年2月美国从1998－

2005:生物制剂使用达

40%Michaudetal.Presentedat:EULAR2006.Amsterdam,theNetherlands.AbstractFRI0090.

1999200120032005DMARDs80.982.782.782.0Biologics9.426.838.041.8MTX51.352.052.752.5NSAIDs69.571.168.664.5Cox-2s15.729.228.114.1Analgesics37.838.137.639.9Opiods12.515.617.819.1GIDrugs36.636.139.440.7PPIs14.817.518.420.3Prednisone34.129.527.327.0PercentageofRAPatientsUsingMedicationinAverageMonth第36页，课件共105页，创作于2023年2月已上市治疗RA的生物制剂

TNFa阻滞剂依那西普（益赛普）(etanercept)

英夫利昔单抗（infliximab)

阿达木单抗（adalimumab)IL-1R拮抗剂抗CD20单抗（Rituximab,RTX）

IL-6受体拮抗剂及单抗

CTLA4-Ig融合蛋白第37页，课件共105页，创作于2023年2月TNF-α：炎症和关节破坏的重要因子第38页，课件共105页，创作于2023年2月靶向B细胞治疗

抗CD20单抗(Rituximab,RTX)抗BlyS抗体(Belimumab)抗CD22抗体(Epratuzumab)BLyS受体融合蛋白(TACI-Ig,Br3-Fc)第39页，课件共105页，创作于2023年2月第40页，课件共105页，创作于2023年2月TNF拮抗剂（TNFBA）

治疗风湿性疾病国际指南共识

鲍春德2007年8月－上海第41页，课件共105页，创作于2023年2月TNFBA治疗类风湿关节炎的疗效随机对照试验证实：按最大批准剂量治疗RA时TNF拮抗剂在12周内明显改善症状、体征和实验指标可以减慢或抑制RA的放射线进展

Furst2006第42页，课件共105页，创作于2023年2月适用TNFBA治疗的RA患者标准符合ACR类风湿关节炎分类标准（1987年）1种传统DMARD标准治疗无效或不能耐受（通常是MTX），就可以考虑使用TNF拮抗剂。ACR2002Ledingham2005(英)爱尔兰2005荷兰2005Fautrel2006(法)Valesini2006(意)Furst2006Deighton2006(英)Miyasaka2005,2006(日)香港2006第43页，课件共105页，创作于2023年2月适用TNFBA治疗的RA患者标准活动性RA患者 判断RA活动性的项目包括：疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的数目关节功能受限制程度急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等早期RA患者当传统DMARD是相对禁忌的情况时或者早期RA发生进行性关节破坏Ledingham2005(英)Deighton2006(英)Fautrel2006(法)Valesini2006(意)爱尔兰2005Hjardem2005(荷)Miyasaka2005,2006(日)HK2006第44页，课件共105页，创作于2023年2月TNFBA治疗RA:

停药治疗3个月未达到DAS28疗效标准开始治疗3个月后，已产生其它改变（例如降低了激素量），应再进行3个月治疗，如果仍未能达到DAS28有效标准，则停药出现药物相关严重不良反应妊娠（暂时停药）Ledingham2005(英)Deighton2006(英)Fautrel2006(法)Furst2006爱尔兰2005HK2006第45页，课件共105页，创作于2023年2月TNFBA治疗强直性脊柱炎－疗效TNFBA最大批准剂量治疗AS，在12周内可使症状、体征和实验指标明显改善；在一些开放研究中，TNFBA维持疗效2~4年；应注意，TNFBA停药后出现病情快速反弹，但再次用药仍然有效；Furst2006Braun2006(ASAS)第46页，课件共105页，创作于2023年2月适用TNFBA治疗的AS患者标准符合强直性脊柱炎纽约诊断标准（1984年修订版）2种NSAID充分治疗3个月无效完全表现为中轴症状的患者，可以直接使用TNFBA治疗有外周关节炎症状的患者对至少一种皮质类固醇局部注射应答不佳持续外周关节炎患者柳氮磺吡啶充分治疗无效（以标准剂量或最大耐受剂量治疗至少4个月，除非禁忌或不耐受）局部治疗无效的肌腱端炎症状的患者Braun2006(ASAS)Keat2005(英)Pham2006(法)

HK2006第47页，课件共105页，创作于2023年2月适用TNFBA治疗的AS患者标准活动性AS中轴型：BASDAI≥40mm（0-100mm）外周关节型：压痛关节数≥3且肿胀关节数≥3脊柱痛VAS评分(过去1周)≥4厘米医生对疾病的总体评价应≥4(0-10)活动性病变持续≥4周Braun2006(ASAS)Keat2005(英)

Pham2006(法)HK2006第48页，课件共105页，创作于2023年2月TNFBA治疗银屑病关节炎TNFBA治疗PsA的疗效显著改善疾病指征，且单用或联合DMARDs（MTX）均有效，病人皮损也得到改善；TNFBA还可以阻止PsA病人影像学进展；Furst2006第49页，课件共105页，创作于2023年2月适用TNFBA治疗的PsA患者标准符合银屑病关节炎的诊断标准(Moll和Wright)常规治疗无效外周关节炎型PsA和以外周肌腱端炎为特征的PsA：≥1种PsA常用DMARD（MTX、柳氮磺吡啶、环孢菌素、来氟米特）足量治疗≥3个月无效。至少一种皮质类固醇注射无效。银屑病脊柱炎：≥2种NSAID治疗3个月无效Kyle2005(英)Salvarani2006(意)HK2006第50页，课件共105页，创作于2023年2月绝对禁用活动性感染最近12个月内感染性固有关节或假体关节关节炎NYHA分级为III或IV级的充血性心衰恶性肿瘤。除外皮肤基底细胞癌、已经治疗且至少有10年缓解期的肿瘤。既往脱髓鞘综合征病史或多发性硬化症病史ACR2002爱尔兰2005Ledingham2005(英)Braun2006(ASAS)Salvarani2006(意)Miyasaka2005,2006(日)Valesini2006(意)Handa2006(印度)Furst2006HK2006TNFBA治疗禁忌症第51页，课件共105页，创作于2023年2月高度警惕妊娠或哺乳妇女有依据或既往史证明曾经有结核病，或有依据证明结核潜伏感染已经治愈的感染性假肢关节关节炎有高感染风险者ACR2002爱尔兰2005Ledingham2005(英)Braun2006(ASAS)Salvarani2006(意)Miyasaka2005,2006(日)Valesini2006(意)Handa2006(印度)Furst2006HK2006TNFBA治疗禁忌症第52页，课件共105页，创作于2023年2月益赛普（Etanercept）25mg/次，皮下注射，每周2次50mg/次，皮下注射，每周1次。TNFBA的用法和剂量第53页，课件共105页，创作于2023年2月结核

筛查X线胸片详细询问结核既往史、家族史以及近期与结核病人接触史可以进行结核菌素（PPD-C5TU）试验怀疑活动性结核，应结合微生物学、影像学和病理学检查加以确证和排除。Furst2006Ledingham2005(英)Handa2006(印度)不良反应监测和处理建议第54页，课件共105页，创作于2023年2月慢性病毒性肝炎对于乙型和丙型病毒性肝炎慢性感染患者，目前还没有TNFBA治疗关节炎的长期疗效和安全性数据已观察到：TNFBA停药后辅以抗病毒治疗可以预防乙型病毒性肝炎复发，TNFBA用于HCV阳性的RA患者时未见显著不良反应且HCVRNA负荷较治疗前降低应注意到有些案例报道英夫利昔（Infliximab）用后出现病毒性肝炎复发Furst2006不良反应的监测和处理建议第55页，课件共105页，创作于2023年2月机会性感染

TNFBA可引发机会性感染，如李斯特菌病、球孢子菌病或组织胞浆菌病，但发生率极低，尚未证实高于DMARDs或糖皮质激素■

建议

发生机会性感染应暂时停用TNF拮抗剂，在抗感染治疗成功后再继续使用TNF拮抗剂。Furst2006不良反应监测和处理建议第56页，课件共105页，创作于2023年2月恶性肿瘤慢性炎性疾病患者（高度活动性RA、AS）比健康人群淋巴瘤发病率增加；使用TNFBA的RA患者发生淋巴瘤(尤其是非霍奇金淋巴瘤)的风险增加2~5倍；没有可靠证据提示TNFBA增加其它恶性肿瘤的发生率或导致原有实体瘤复发。■

建议禁用于有淋巴瘤既往史患者；对于有肿瘤发生高风险患者，在治疗过程中，应密切监查Furst2006Valesini2006(意)不良反应监测和处理建议第57页，课件共105页，创作于2023年2月充血性心衰（CHF）RA患者本身发生心脑血管病以及心血管事件死亡的相对风险就较正常人群增高高剂量TNFBA会增加已有心衰的风险尚无证据表明TNFBA会导致CHF发生率上升或心功能I级的CHF患者死亡率上升■

建议TNFBA禁用于心功能分级3或4级的CHF患者对于心功能1或2级的CHF患者，应用TNF拮抗剂之前应权衡利益与风险爱尔兰2005Ledingham2005(英)Fautrel2006(法)Furst2006Miyasaka2005,2006(日)不良反应监测和处理建议第58页，课件共105页，创作于2023年2月自身免疫样综合征与TNFBA治疗相关的系统性红斑狼疮病例报道很少。症状通常在停药6周至14个月内消失没有与TNFBA治疗相关的狼疮样综合症引起的死亡事件或主要脏器损害病例没有证据表明在TNFBA治疗过程中形成的抗核抗体、抗DNA抗体或抗心磷脂抗体会增加狼疮样综合征的发生风险

■

建议如果在TNF拮抗剂治疗过程中出现狼疮样综合征症状，应当停止TNF拮抗剂治疗，对症治疗Furst2006不良反应监测和处理建议第59页，课件共105页，创作于2023年2月外科手术■

建议在重大外科手术前2至4周，应中断TNFBA治疗。没有发生感染的迹象，伤口愈合情况良好，则术后可重新开始TNFBA治疗Ledingham2005(英)不良反应监测和处理建议第60页，课件共105页，创作于2023年2月TNFBA患者适用标准：符合相应疾病诊断标准传统治疗效果不佳病情活动规范应用足量（50mg/周）使用3个月后进行疗效评估总体耐受性良好结论第61页，课件共105页，创作于2023年2月RA规范化治疗原则尽快控制症状：非甾体抗炎药(NSAIDS)、甚至小剂量激素；控制病情进展：早期联合使用DMARDs、有条件应选用生物制剂；长期治疗（甚至终生），防治不良反应，症状控制后以1-2种DMARD维持治疗。大多数RA患者可以完全缓解第62页，课件共105页，创作于2023年2月骨关节炎（OA）退行性关节病和增生性关节炎，是一组最常见的风湿病性疾病。是关节软骨变性、破坏及丧失，关节软骨及软骨下骨边缘骨赘开成，从而引起关节疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍。骨关节炎严重妨碍工作，成为５０岁以后丧失劳动力的第二个常见原因，仅次于心脏病。第63页，课件共105页，创作于2023年2月OA的治疗抗炎止痛药对乙酰氨基酚：药控制疼痛是最有效的方法；非甾体抗炎药；改变病情药物双醋瑞因（diacerein，安必丁）：大黄提取物，抑制IL-1β和氧自由基的产生和释放，改善OA病程；硫酸氨基葡萄糖（glucosamineSulfate，GS）第64页，课件共105页，创作于2023年2月六、软骨保护剂

(Chondroprotectiveagents)透明质酸：关节腔注射玻璃酸钠注射液（施沛特）：1次/W，5周欣维可（Synvisc）：1次/W，3周硫酸氨基葡萄糖：维骨力，依索佳双瑞醋因（diacerein）维生素A、C、D、和E：抗氧化作用第65页，课件共105页，创作于2023年2月骨质疏松症(osteoporosis，OP)

OP可分为三类：原发性OP，主要是由于增龄所致的性激素突然减少及生理性退变所致，包括绝经后OP和老年性OP；继发性OP，它是由于疾病或药物所诱发的，如RA、糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP)；特发性OP，多见于青少年，一般伴有遗传病史，女性多见，妇女哺乳和妊娠期所致的OP往往也归入特发性OP。第66页，课件共105页，创作于2023年2月七、骨质增强剂

抗骨吸收药物：雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、固邦、福善美等。降钙素：益钙宁、密钙息等。促进骨形成药物氟化物：氟化钠等。孕激素：炔诺酮等。维生素D：罗钙全、法能等。甲状旁腺素。钙制剂第67页，课件共105页，创作于2023年2月骨质疏松治疗非药物治疗饮食：摄入足量钙和维生素D，营养均衡饮食。运动和增加体力活动，戒烟酒。预防意外和跌倒。药物治疗：钙和维生素D：基础治疗；二膦酸盐：首选药物降钙素：二线药性激素氟化物IGF-l、PTH

他汀类药物

第68页，课件共105页，创作于2023年2月八、降尿酸药物

促尿酸排泄药：丙磺舒，苯溴马隆

（痛风利仙，利加利仙）

别嘌呤醇：抑制尿酸生成药，0.1/天，

渐增加至0.3/天，以减少过敏反应。

第69页，课件共105页，创作于2023年2月痛风性关节炎的用药急性痛风发作：秋水仙碱（0.5mgtid-bid），NSAIDs（首选）、小剂量激素；发作间隙期：降尿酸药物；慢性痛风：NSAIDs、降尿酸药物等综合治疗；防治肾、心脑血管病变。第70页，课件共105页，创作于2023年2月我们一直在努力……让我们共同努力,战胜风湿病!谢谢!第71页，课件共105页，创作于2023年2月常见风湿性疾病系统性红斑狼疮(SLE)干燥综合征(SS)多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)类风湿关节炎(RA);系统性硬皮病(SS)/混合性结缔组织病(MCTD)骨关节炎（OA）痛风(Gout)脊柱关节病(SPA)/强直性脊柱炎（AS）第72页，课件共105页，创作于2023年2月痛风（1997年ACR标准）

一、关节液中有特征性尿酸盐结晶。

二、化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三、具备以下12条中6条或6条以上者

1.急性关节炎发作多于1次；

2.炎症反应在1天内达高峰；

3.急性单关节炎发作；

4.患病关节可见皮肤呈暗红色；

5.第一跖趾关节疼痛或肿胀；

6.单关节炎发作,累及第一跖趾关节；

7.单侧关节炎发作,累及跗骨关节；

8.有可疑痛风结；

9.高尿酸血症；10.X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；

11.X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下肿；

12.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。

符合以上一、二、三中任何一个条件者即可诊断为痛风。第73页，课件共105页，创作于2023年2月第74页，课件共105页，创作于2023年2月痛风尿酸钠结晶第75页，课件共105页，创作于2023年2月类风湿关节炎(RA)慢性破坏性关节病变为特征全身多系统受累自身免疫病任何年龄，30-50岁多发男女之比1:3，患病率：0.3－0.４%

预后因治疗而异，早期诊断，规范治疗大多数RA患者可以完全缓解第76页，课件共105页，创作于2023年2月第77页，课件共105页，创作于2023年2月第78页，课件共105页，创作于2023年2月第79页，课件共105页，创作于2023年2月1987年修订的RA分类标准

1、晨僵:至少1小时(≥6周)。2、多关节炎:≥3个同时肿胀或积液(≥6周).3、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周)。4、对称性关节炎(≥6周)。5、皮下结节。6、X线:手和腕关节的X线改变。7、类风湿因子:类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性率<5%)。第80页，课件共105页，创作于2023年2月EULAR

对小剂量激素的评价(2004)剂量

强调小剂量激素的应用，泼尼松用量在2.5-10mg/日。局部应用。严格掌握适应证：NSAID无效；有全身症状或系统受累血管炎；不良反应：小剂量激素（≤7.5mg/日），糖尿病及高血压发生率无增高。有可能使骨质疏松发生率增高，同时补充钙剂和维生素Ｄ对患者有益。并用DMARD

不宜单用，应同时合用DMARD控制病情。

“Bridge”作用；第81页，课件共105页，创作于2023年2月治疗RA的DMARDs

《类风湿关节炎诊治指南》（草案）药物起效时间常用剂量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid来氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羟氯喹2－4月200mgBid金诺芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中华风湿病学杂志2003;7:250-254第82页，课件共105页，创作于2023年2月DMARDS联合治疗方案指慢作用药中（包括免疫抑制剂）的两种或两种以上药物同时联合使用。可能产生协同作用，从不同的环节攻击免疫病理过程而使疗效增加。*常用方案：MTX+SASP+HCQ；LEF+MTX；MTX+SASP；MTX+HCQ；LEF+HCQ；MTX+HCQ+雷公藤；MTX+金制剂等。1.柳氮磺吡啶+甲氨喋呤*2.柳氮磺吡啶+羟氯喹+甲氨喋呤*3.柳氮磺胺吡啶+羟氯喹

NSAID或小剂量激素+DMARDs(Littlejohn,Piet，1997-2000)第83页，课件共105页，创作于2023年2月第84页，课件共105页，创作于2023年2月OA诊断标准(美国风湿病学会1995年)膝OA临床标准确定：（1）近1个月大多数时间有膝关节痛；（2）骨摩擦音；（3）晨僵≤30min；（4）年龄≥38;（5）有骨性膨大。膝OA临床＋放射线学标准诊断:（1）临床同上；（2）X线片有骨赘形成;

在临床上，由于职业、运动或某种原因，在十几岁或二十几岁发病的膝OA并非少见。因此，年龄界限不应成为排除膝OA的条件。第85页，课件共105页，创作于2023年2月OA的药物治疗

抗炎止痛药:对乙酰氨基酚：用药控制疼痛是最有效的方法;非甾体抗炎药;

改变病情药物:具有减少软骨降解或增加软骨合成，修复病变阻止疾病进展的药物被称为改变病情药物。目前将硫酸氨基葡萄糖和双瑞醋因列入此类。透明质酸(欣维可,施沛特):①增加滑液的润滑作用；②增加内源性透明质酸合成水平；③减少软骨蛋白聚糖降解；④抑制花生四烯酸释放及前列腺素E2的合成。第86页，课件共105页，创作于2023年2月脊柱关节病又称血清阴性脊柱关节病，(seronegativespondyloarthropathies,SpA)是指以中枢、周围关节慢性炎症为主的一组疾病。以强直性脊柱炎（AS）为原型，还包括反应性关节炎（ReA),Reiter综合征（ＲＳ）、银屑病关节炎（PsA）、炎症性肠病关节炎（IBDA）、幼年型脊柱关节病（JSpA）、未分类脊柱关节病（uSpA）。第87页，课件共105页，创作于2023年2月脊柱关节病诊断标准（ESSG,1991年)

炎症性脊柱痛（40岁以前发病；隐匿发生；持续3月以上；伴晨僵；活动后缓解）或以下肢为主的非对称性滑膜炎,加以下7项中至少一项:阳性家族史,或HLA-B27阳性银屑病炎症性肠病关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史交替臀区痛附着点炎骶髂关节炎包括未分类脊柱关节病，敏感性87%，特异性86%。第88页，课件共105页，创作于2023年2月AS的诊断标准(1984年纽约标准)临床标准腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善腰椎前后、左右活动受限胸廓活动度低于正常人放射学标准骶髂关节炎双侧>2级或单侧>3-4级肯定AS：符合放射学标准+1项（及以上）的临床指标可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者第89页，课件共105页，创作于2023年2月第90页，课件共105页，创作于2023年2月第91页，课件共105页，创作于2023年2月SpA、AS治疗功能锻炼，保持正常体位；控制症状：绝大多数患者对NSAIDS反应良好、一般不用激素；控制病情进展：早期联合使用DMARDs、首选SASP，有外周关节受累加用MTX，有条件应选用生物制剂；长期治疗，但病情完全缓解后可停药，以功能锻炼为主。第92页，课件共105页，创作于2023年2月生物制剂在SpA、AS治疗中的应用

Etanercept是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融合蛋白，能可逆性地与TNF结合，竞争性抑制TNF与TNF受体位点的结合。国内外已用于治疗活动性AS、银屑病关节炎、与炎性肠病相关的关节炎。25mg，皮下注射，每周2次，连用4个月，治疗中患者可继续原用剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，如晨僵、腰背痛、肌腱末端炎、扩胸度、血沉和C-反应蛋白等。第93页，课件共105页，创作于2023年2月成人Still’s病诊断Cush标准（美国）必备条件：发热≥39℃；关节痛或关节炎；RF<1:80；ANA<1:100；另具备下列任何2项可做出诊断：WBC≥15×109/L；皮疹；胸膜炎或心包炎；肝或脾或淋巴结大。第94页，课件共105页，创作于2023年2月成人Still’s病治疗NS