高血压的临床诊断与治疗课件

高血压的临床诊断与治疗黄全跃2023/7/3012023/7/302高血压的新定义高血压是一个由多个危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变。把高血压从单纯的血压读数升高扩大到了包括总的心血管危险因素评估。建议将全身血管床作为整体进行研究，包括动脉粥样硬化、内皮功能损害、未详因素、亚临床疾病和心血管事件2023/7/303高血压的危险因素遗传体重超重和肥胖饮酒高钠盐饮食长期精神紧张2023/7/304中国高血压人群的主要临床特点1.高血压所致心血管危险的疾病谱与欧美的不同

2.流行病学调查发现高血压发生和血压水平与人群摄盐量或饮食钠/钾比值较高密切有关

3.老年人占的比例很高，约1/3-2/3的患者是超过60岁的，尤其是单纯性收缩期高血压

4.很多患者的血压升高与嗜酒有关。2023/7/305危险因素对全球总死亡率的影响AdaptedfromEzzatietal.Lancet.2002;360:1347-1604.Attributablemortality(inpercent)of56000000deathsinyear20002023/7/306中国心血管病报告2006高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素2006年中国高血压人数2亿每年新增高血压患者1000万高血压是我国严重的公共卫生问题2023/7/307流行病学现状百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日2023/7/308流行病学现状我国2、3级高血压患者近75%17.2844.1528.2710.31010203040501级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压百分比

(%)刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-2942023/7/309流行病学现状我国高血压的控制率仅为6.1%，即每20位高血压患者中仅有1位血压得到有效控制26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002百分比

(%)!中国居民营养与健康现状调查--中华人民共和国卫生部、中华人民共和国科学技术部、中华人民共和国国家统计局2004年10月12日2023/7/30102009年中国高血压控制率仅为31%

合并症患者达标率更低血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科

5186例高血压患者总体伴冠心病伴糖尿病血压达标率(%)0.0010.0020.0030.0040.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病胡大一等，中华心血管病杂志2010;38(3):230-82023/7/3011达标血压：糖尿病或肾病患者血压<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg*单因素Logistic回归分析结果，P<0.05与1级高血压患者相比我国三甲医院门诊高血压

总达标率仅为31.1%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%总达标率1级高血压2级高血压3级高血压2023/7/3012Comparisonofawareness,treatment,andcontrolofhypertension,bysex,between2003and20062003(%)2006(%)VariableMenWomenMenWomenAwarenessofhypertension60646271aProportiontreated435247b62aControlrates21232432aControlratesamongthoseontreatment48445253aa.p<0.001b.p=0.05FalaschettiEetal.Hypertension2009;availableathttp://.2023/7/30132023/7/3014高血压的病理生理变化左室的重构:LVHSymmetricalAsymmetricalDilated血管的重构Lumen/wallthickness2023/7/3015高血压的病理生理变化代谢综合征高血压胰岛素抵抗(血糖水平异常)肥胖脂质异常血症TG增高HDL-C降低2023/7/3016高血压合并存在情况高血压合并血脂异常：43%高血压合并血糖升高：34%高血压合并左室肥厚：20—30%门诊就诊80%以上的高血压患者伴有两个危险因素在高血压患者中，高危/极高危比例达到76.4%2023/7/3017高血压的危害性

(临床表现)2023/7/30182023/7/3019高血压对心血管病发病的归因危险25%73.2%55.5%Adjustedforage,sex,TC,HDL-c,smoking,diabetes,BMIetcbyCoxregression.FraminghamHeartStudy2023/7/3020高血压临床评估方法血压测量和体格检查病史采集与分析实验室检查2023/7/30212023/7/30222023/7/30232023/7/30242023/7/30252023/7/3026高血压的鉴别诊断收缩压/舒张压均增高的原发性肾血管和肾实质性内分泌疾病主动脉缩窄神经系统疾病（包括睡眠呼吸暂停）单纯收缩期高血压心输出量增加：AI、甲亢、动静脉瘘主动脉硬化2023/7/3027高血压鉴别要点（一）肾性高血压肾脏病病史肾脏功能肾脏大小（肾脏B超）肾动脉造影或CTA主动脉缩窄血压测定：上下肢的差异主动脉CTA2023/7/3028高血压鉴别要点（二）内分泌性高血压嗜铬细胞瘤特点3P,5H肿瘤部位：大小：原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生：多为双侧；肿瘤：多为单侧血压增高持续性，中度高血压血浆高钠、低钾、代谢性碱中毒尿多，夜尿为主2023/7/3029高血压鉴别要点（三）睡眠呼吸暂停综合征血压轻度---中度增高特殊体型夜间呼吸停顿多道睡眠仪测定2023/7/3030高血压鉴别要点（四）甲状腺功能亢进收缩压增高为主，多在150-170mmHg，舒张压很少超过90mmHg心率快出汗，手心湿润消瘦，食欲亢进2023/7/3031高血压的治疗2023/7/3032高血压治疗目标指南糖尿病降压达标值普通人群血压达标值ADA2011130/80mmHg140/90mmHgJNC7130/80mmHg140/90mmHgESC2009130/80mmHg140/90mmHg中国高血压指南2010130/80mmHg（一般糖尿病）140/90mmHg2023/7/3033高血压治疗目标

RCTs支持>60岁的高血压患者的血压目标为<150/90mmHg；对于年龄<60岁，或伴有慢性肾脏疾病<140/90mmHg仍然是合理的RCTs支持伴有2型糖尿病患者的降压目标应为140~150/80~85mmHgSPRINT与其他几项临床试验正在评估更低的降压目标高血压指南专题(ACC2012)

2023/7/3034降压药物的选择（1）降压治疗的主要获益源自降低血压本身大部分患者需要通过联合治疗才能降压达标五大类降压药物均可单独或联合用于起始和维持降压治疗：噻嗪类利尿剂钙拮抗剂ACEI血管紧张素II受体拮抗剂β受体阻滞剂GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3035降压药物的选择（2）降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压测量或动态血压监测确认最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3036降压药物的分类(一)

利尿剂(D):双氢氯噻嗪25,氯噻酮25吲达帕胺2.5,1.5呋噻咪20应用要点:常作为联合用药配伍主要副作用:对代谢(电解质,血糖,血脂,尿酸)有一定的影响2023/7/3037降压药物的分类(二)Β受体阻滞剂(ΒΒ):非选择性:普萘洛尔10Β1选择性:阿替洛尔25;美托洛尔25,50;比索洛尔5Αβ双阻滞:拉贝洛尔50,卡维地洛10,阿洛罗尔应用要点:常作为年轻人或心率快的高血压用药主要副作用:诱发哮喘,加重房室传导阻滞2023/7/3038降压药物的分类(三)

钙离子阻滞剂(CCB)二氢吡啶类短效:尼群地平10,硝苯地平10长效:非洛地平2.5,5;氨氯地平5;硝苯地平控释片30;拉西地平4;贝尼地平8;乐卡地平10非二氢吡啶类维拉帕咪40,120地尔硫卓30,90主要副作用:外周水肿,脸红/潮热；少见：牙龈增生2023/7/3039降压药物的分类(四)

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)巯基类:卡托普利:25羧基类:依那普利:5,10;培朵普利:4;贝那普利:10;雷米普利:5；

赖诺普利:咪达普利:5,10磷酸基类:福辛普利:10

共同的副作用:咳嗽禁忌症:妊娠,双侧肾动脉狭窄,血清肌酐高于265umol/L,血清K高于5.5mmol/L2023/7/3040降压药物的分类(五)

血管紧张素II受体阻滞剂(ARB):沙坦类氯沙坦:50,100缬沙坦:80厄贝沙坦:150替米沙坦:80坎地沙坦:8奥美沙坦:20

特点:该类药物耐受性好,副作用少,但是价格相对昂贵.禁忌症:与ACEI相同

2023/7/3041单药治疗和联合用药原则血压轻度升高低/中度心血管危险常规降压目标血压显著升高高/极高度心血管危险更严格降压目标低剂量单药治疗低剂量联合用药不换药足量使用换药低剂量不换药足量使用二或三种药物足量联用不换药足量使用增加第三种药物低剂量二或三种药物足量联用血压不达标血压不达标GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.二者选一2023/7/3042临床试验中需要多种药物联合治疗以达到血压控制目标高血压指南专题

2023/7/3043血压控制未达标的可能原因：

依从性差/单药疗效不够位居前列一项全球性调查研究，对17个国家的1259位全科医生进行的调查显示BramlageP,CurrentMedResearchandOpinions.2007;23(4):783-791医生%治疗依从性差单药治疗疗效不够随访间隔时间太长联合治疗开始得不够早需要太多的剂量调整步骤72413526242004060802023/7/3044众多指南明确指出

单片联合治疗在高血压控制中的必要性1.JNC7NIHPublicationNo.04-5230.August20042.GiuseppeMancia.etal.JournalofHypertension2009,27:2121–21583.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2005年修订版).高血压杂志，2005,134(增刊):2-41.美国JNC7(2003)血压>正常值20/10mmHg患者：起始治疗选用单片联合制剂单片联合制剂有利于降低费用欧洲ESH/ESC(2009)伴心血管风险的高血压患者：首选单片联合制剂，简化治疗过程，提高患者依从性中国高血压防治指南(2005修订版)大多数高血压患者须使用两种或两种以上降压药单片联合制剂使用方便，提高依从性2023/7/3045

优选选择方案二线选择方案不推荐常规应用联合方案ARB/利尿剂ACEI/利尿剂ACEI/CCBARB/CCBβ-受体阻滞剂/利尿剂CCB(二氢吡啶类)/β-受体阻滞剂CCB/利尿剂肾素抑制剂/利尿剂肾素抑制剂/ARB噻嗪利尿剂/保钾利尿剂ACEI/ARBACEI/β-受体阻滞剂ARB/β-受体阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)/β-受体阻滞剂中枢降压药物/β-受体阻滞剂美国高血压协会(ASH)推荐(2010)：JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–502023/7/30462007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南

老年人的降压治疗（1）在年龄≥60岁、存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明，降压治疗可明显降低心血管发病率和死亡率起始用药可以选择噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂、ACE抑制剂和β-阻滞剂，这与通用指南一致起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢，因为老年人出现不良反应的可能性较大，尤其是高龄和体弱的患者GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3047老年人的降压治疗降压目标与年轻患者相同许多老年患者使用2种或2种以上的药物控制血压。应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物。鉴于体位性低血压的发生风险增加，所以也应在直立位时测量血压。降压治疗对于年龄≥80岁的人群也有益处**2023/7/30482009欧洲高血压防治指南

（更新）关于80岁以上的高龄老年患者的降压治疗已有新证据（HYVET研究），提示降压治疗同样可使这些患者获益。因此即使患者年龄＞80岁也应继续或开始降压治疗。需要注意的是HYVET研究所入选患者健康状况较好，其结论是否适用于心血管风险较高的＞80岁老年人群尚不清楚。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，根据患者具体情况决定是否进行降压药物治疗，且治疗期间应严密监测患者病情。2023/7/3049糖尿病患者的降压治疗（1）对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，2型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入。现有证据显示：降压对肾脏具有保护效应：延缓肾脏损害的出现及进展。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/30502009ESC

糖尿病患者的降压治疗（1）糖尿病患者血压＞140/90mmHg时即应开始降压治疗。关于血压在正常高值的糖尿病患者是否应接受降压药物治疗尚缺乏充分证据，但若患者出现微量白蛋白尿时仍推荐进行降压治疗。目前尚无充分证据支持将糖尿病患者血压控制在130/80mmHg以下。2023/7/30512009ESC

糖尿病患者的降压治疗（1）有证据显示ARB类药物在肾脏保护方面具有更好的疗效，故可优先用于糖尿病患者。

2023/7/30522012ESC血压管理糖尿病患者推荐应用ACEI或ARB（IA）2023/7/3053肾功能不全患者的降压治疗防止肾功能不全进展的两项基本要求：严格控制血压(<130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低)降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物(包括袢利尿剂)GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3054脑血管疾病患者的降压治疗可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压(各种药物均可做为初始治疗)获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：<130/80mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3055冠心病患者降压治疗对心梗存活患者早期应用β阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可降低心梗复发率和死亡率伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益不同药物及联合用药(包括钙拮抗剂)的益处可能与血压下降程度有关有研究显示，最初血压<140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有临床益处GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2023/7/3056妊娠期高血压的治疗甲基多巴拉贝洛尔CCB(氨氯地平,硝苯地平)2023/7/30572023/7/30582023/7/30592023/7/30602023/7/30612023/7/3062降压疗效不佳的原因（一）白大衣高血压或诊室高血压老年假性高血压袖带过小不能坚持治疗2023/7/3063降压疗效不佳的原因（二）容量负荷过重：摄盐过多进行