头晕脑供血不足诊断误区

头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”高山北京协和医院神经内科------神经科医生的某些诊断误区脑缺血/供血不足高山头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭性

/其他

脑缺血/供血不足？

焦虑/抑郁高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山颈动脉供血不足脑供血不足椎基底动脉供血不足

(VBI)后循环缺血（PCI）认识的历史提出新概念（1950s）高山1970年--，没有了颈动脉供血不足1990年--，国际分类也不再使用VBI2000年--，Caplan建议统称PCIVBI：既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)国内现状后循环缺血（PCI）认识的历史国际动态高山2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志

后循环缺血（PCI）只包括

后循环TIA

后循环脑梗死号召不再使用：

椎基底动脉供血不足

(VBI)后循环缺血

（PCI）VBI与PCI的不同之处缺血性头晕/眩晕

XX

椎基底动脉

供血不足（VBI）后循环TIA后循环脑梗死

高山高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊TCD椎基底动脉

供血不足高山TCD被滥用和误用•

在神经科被误用和滥用的检查方法之最是TCD•

而TCD在中国所犯最严重的错误也是根

据血流速度的改变作出“脑供血不足”

的诊断高山TCD被滥用和误用•

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分做过TCD•

病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下

的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供

血不足”•

然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基

底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不

相信自己有脑供血不足高山TCD被滥用和误用•

TCD能诊断脑供血不足吗？–不能•

但麻烦的是–

有很多神经科医生不知道•

而更严重的问题是–

写脑供血不足TCD报告的操作者不知道高山血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量高山TCD•

1982

年,

挪威学者Rune

Aaslid–

2MHz的低频–

脉冲多普勒支架支架后血流量反而减少？

高山面积速度面积速度支架前支架后高山血流速度通过血管内

的血流量脑血流量血流速度脑血流量常规检查中高山这真的是我们中国的悲哀

检索1994年1月---2009年1月

（15年期间，CHKD）TCD诊断或研究VBI的文章

430篇高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山被臆断的三个主要检查结果颈椎骨质增生腔隙性梗死灶脑动脉狭窄高山头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉

供血不足高山第一：颈椎骨质增生•

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人•

颈椎-X片报告上常出现的诊断有：–

颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等•

这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”高山

颈椎检查对诊断VBI有价值吗?•

研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增

生的VBI•

对照组：32例同年龄同性别无症状患者•

平均年龄：77岁•

结果：

•

椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别•

结论：

•

没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查KR

Adams.

Age

&

Ageing,

1986;

15,

57-59高山高山颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因比例极低高山

转颈试验中，颅外椎动脉机械性受

压•

1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、

心脏病等）

–

136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、

意识丧失、跌倒、视物模糊•

全部做了转颈试验Mechanical

compression

of

the

extracranial

vertebral

artery

during

neck

rotation.Neurology

2003；61：845-847高山转颈前转颈中超声检测椎动脉结果•

ECVA受压：5%•

有无后循环症状比较

–

136例有症状者：9.6%

–

972例无症状者：4.3%

没有一例是头晕/眩晕！颈椎机械性压迫椎动脉

不是头晕或眩晕的主要原因

高山•

20例仅头晕/眩晕

没有一例ECVA受压！•

转头出现症状的28例中

–

5例ECVA受压（2例跌

倒，3例视物模糊）高山1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系???骨质增生曲度变直椎间隙窄

高山头CT/MRI头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉

供血不足

第二：腔梗•

另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头

晕”，第二句话就是

“我有脑梗”或“我有腔梗”。•

然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。

病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗

引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治

疗我的头晕/眩晕吧。这句话一定不是病人自己想出来的，应该是医生告诉他的！

高山高山腔梗与头晕/或眩晕无关•

一个老年人，如果有高血压、高血脂、

糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或

某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的

梗死灶或缺血灶并不奇怪高山会引起脑供血不足吗？与头晕/眩晕有关吗？高山腔梗的临床表现•

纯运动性卒中•

纯感觉性卒中•

共济失调性轻偏瘫•

感觉运动性卒中•

构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕高山头晕或眩晕辅助检查头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉

供血不足曲度变直椎间隙窄颈椎片

骨质增生神经科门诊内科门诊腔梗高山第三：脑动脉狭窄•

现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区大动脉粥样硬化50%

后循环缺血的病因穿支小动脉病变

15%心源性

20-30%

高山美国新英格兰医学中心后循环登记

其他

10-15%高山椎动脉开口椎动脉颅内段基底动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化好发部位高山不会出现PCI不容易出现PCI不会出现PCI不容易出现PCI

可能会出现PCI

高山5D后循环缺血的临床表现和诊断••除头晕/眩晕之外伴随其他小脑/脑干的症状和体征•••••Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Drop

attack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、

跌倒发作或短暂意识丧失少高山见在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕<1%总结：脑动脉狭窄与

后循环缺血或头晕/眩晕的关系状但要记住，PCI极少与头晕/眩晕为唯一症状头晕或眩晕辅助检查动脉狭窄不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致腔梗头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉

供血不足曲度变直椎间隙窄颈椎片

骨质增生神经科门诊内科门诊焦虑/抑郁外周前庭性

/其他脑缺血/供血不足X头晕/眩晕很重要的原因是：重辅助检查而轻问诊

高山高山焦虑/抑郁外周前庭性

/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系详细问诊！头晕/眩晕脑缺血/供血不足高山第一种情形•

临床特点–外周性眩晕：听力下降、耳鸣–有脑动脉狭窄高山简单病史•

患者，女性，75岁•

主诉：发作性眩晕3月余•

现病史：–

2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转–

3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时–

外院查体曾经有一次发现水平眼震–

左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化–

每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。–

无焦虑抑郁情绪高山•

神经系统查体：–

左耳听力减退–

无其他神经系统阳性体征•

既往史：–

高脂血症20年–

2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻高山RICA重度狭窄高山重度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉高山重度狭窄高山问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？

5D:

头晕复视构音障碍跌倒发作共济失调4D无即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致高山眩晕发作特点：发作频率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无诊断：1、外周性眩晕2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致

1、漏诊外周性眩晕

2、可能做了一个不必要的动脉支架问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状头晕的诊断流程建议《中华内科杂志》，2009年第5期脑缺血/供血不足/其他高山脑缺血/供血不足焦虑/抑郁头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性

/其他头晕/眩晕

详细问诊高山第二种情形•

临床特点–

外周性眩晕特点–

有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状高山简单病史•

女性，66岁，•

主诉：发作性眩晕一年余。•

现病史：–

一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持

续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。–

半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻•

辅助检查：–

颈椎MRI，曲度稍变直–

头颅CT，右侧基底节区小梗死灶一直被诊断为脑供血不足，但用药无效高山

焦虑和抑郁问诊•

失眠多年，50岁（16年前）更年期

时曾有三个月整夜不能入睡，后有

改善•

从去年头晕发生后睡眠一直不好•

平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无

加重非常焦虑，到底有没有脑供血不足？CTA：正常你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足。我告诉她，高山眩晕发作特点：发作性眩晕•频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒•无耳鸣，无听力下降持续头晕•与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍问什么？1、问眩晕/头晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状/其他高山头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭

庭性

/其他头晕/眩晕焦虑/抑郁详细问诊脑缺血/供血不足第三种情形•

临床特点–

头晕持续存在–

有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征–

头晕与睡眠或情绪有关

高山高山简单病史•

患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。•

主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年•

现病史：–

开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。–

眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。–

一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不

缓解任何症状。–

有时胃胀不适。•

既往史：–

否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。高山两次颈动脉超声未见异常高山超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全高山颈椎片：骨质增生高山脑电图：轻度异常高山肌电图：双下肢肌电图未见异常高山体感诱发电位：未见异常高山腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出高山胃镜：慢性浅表性胃炎高山颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜高山头颅CT：未见异常高山头MRI：未见异常高山整理一下病人做的检查•

ECG、超声心动----心血管系统•

消化系统----胃镜•

中枢神经系统----EEG、头颅CT、头MRI•

颈椎病变----颈椎片、颈椎MRI•

肢体---EMG、诱发电位还有哪项相应的无创检查没有做？高山焦虑和抑郁问诊•

睡眠可，但做恶梦。•

近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣

看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。问什么？1、问头晕/眩晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状

高山

头晕特点：•

持续存在•

有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状•

头晕与睡眠或情绪有关诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致

1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗

2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭

庭性

/其他焦虑

抑郁

焦虑

抑郁缺

不

脑缺血/供血不足

详细问诊虑/抑郁

高山高山第四种情形•

临床特点–

发作性头晕/眩晕–

伴随脑干或小脑体征–

后循环动脉严重狭窄简单病史•••••••男，62岁主诉：头晕4天，言语不利1天现病史：5月20日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院

–

头颅CT：多发腔梗。

–

给予脱水降颅压、输液治疗

高山高山病史-续•

5月23日：•

出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院–

再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死–

给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重•

5月24日上午：•

出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院–

头DWI：多发后循环分布区梗死–

治疗：脱水降颅压、输液、导尿•

5月24日晚10时：–

转至我院急诊–

紧急DSA高山既往史•

高血压10年，近两年才开始规律服用降压药•

糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖•

未服用阿司匹林高山2008年6月24日，外院DWI

BA未显影

RPICA

RVARVARVA造影：RVA止于小脑后下动脉

高山动脉早期动脉晚期高山LVALVALVA造影：LVA颅内段多发狭窄高山LVA重度狭窄高山画图说明在几家医院都有一个很严重的错误甘露醇脱水高山诊断和治疗策略•

诊断–

脑梗死•

病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT）–

责任动脉：双侧椎动脉•

机制：–

动脉到动脉栓塞–

低灌注•

治疗–

紧急支架高山LVA支架后LVA支架前高山5月20日头晕走路不稳未就诊5月22日病情变化交叉一侧肢体无力第一家医院就诊头颅CT：多发腔梗脱水降颅压、输液5月23日病情加重言语不清、吞咽困难第二家医院就诊头颅CT：多发腔梗脱水降颅压、输液5月24日病情加重嗜睡、尿失禁第三家医院就诊头MRI：后循环分布区多发梗死紧急支架脱水降颅压、输液5月24日22点病情加重转第四家医院DSA：右椎闭塞，左椎狭窄总结病人诊治经过高山从该病例中学到的•

头晕合并脑干或小脑症状的患者，要高度怀疑后循环缺血•

头颅CT诊断的腔梗不能解释头晕或眩晕，也往往不能解释病人的偏瘫症状，所以，不要反复做头颅CT，要做磁共振，要尽快进行血管评估•

盲目应用甘露醇有时会加重病情，医生常常问进展性卒中怎么治，其实首先要问我们有没有什么措施导致病情进展，单纯输液也是无效的•

后循环缺血会导致严重后果，需要尽快并紧急处理，如果在你们医院不能做上述检查，尽快转院高山LVA支架后LVA支架前后循环缺血/其他高山头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭

庭性

/其他焦虑

抑郁

焦虑

抑郁

脑缺血/供血不足

（PCI）虑/抑郁高山澄清概念重视问诊高山MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用164预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用165需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用171术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用173ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好175六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时