头晕脑供血不足诊断误区

头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”高山北京协和医院神经内科------神经科医生的某些诊断误区脑缺血/供血不足头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭性

/其他

脑缺血/供血不足？

焦虑/抑郁高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山颈动脉供血不足脑供血不足椎基底动脉供血不足

(VBI)后循环缺血（PCI）认识的历史提出新概念（1950s）高山1970年--，没有了颈动脉供血不足1990年--，国际分类也不再使用VBI2000年--，Caplan建议统称PCIVBI：既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)国内现状后循环缺血（PCI）认识的历史国际动态高山2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志

后循环缺血（PCI）只包括

后循环TIA

后循环脑梗死号召不再使用：

椎基底动脉供血不足

(VBI)后循环缺血

（PCI）VBI与PCI的不同之处缺血性头晕/眩晕

XX

椎基底动脉

供血不足（VBI）后循环TIA后循环脑梗死

高山高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊TCD椎基底动脉

供血不足高山TCD被滥用和误用•

在神经科被误用和滥用的检查方法之最是TCD•

而TCD在中国所犯最严重的错误也是根

据血流速度的改变作出“脑供血不足”

的诊断高山TCD被滥用和误用•

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分做过TCD•

病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下

的第一句话：“大夫我头晕”，第二句话：“我有脑供

血不足”•

然后就拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基

底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不

相信自己有脑供血不足高山TCD被滥用和误用•

TCD能诊断脑供血不足吗？–不能•

但麻烦的是–

有很多神经科医生不知道•

而更严重的问题是–

写脑供血不足TCD报告的操作者不知道高山血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量高山TCD•

1982

年,

挪威学者Rune

Aaslid–

2MHz的低频–

脉冲多普勒支架支架后血流量反而减少？

高山面积速度面积速度支架前支架后高山血流速度通过血管内

的血流量脑血流量血流速度脑血流量常规检查中高山这真的是我们中国的悲哀

检索1994年1月---2009年1月

（15年期间，CHKD）TCD诊断或研究VBI的文章

430篇高山•

观念的落后与概念的混乱•

TCD被误用和滥用•

臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系脑缺血/脑供血不足诊断中某些问题的探讨高山被臆断的三个主要检查结果颈椎骨质增生腔隙性梗死灶脑动脉狭窄高山头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉

供血不足高山第一：颈椎骨质增生•

从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人•

颈椎-X片报告上常出现的诊断有：–

颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等•

这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”高山

颈椎检查对诊断VBI有价值吗?•

研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增

生的VBI•

对照组：32例同年龄同性别无症状患者•

平均年龄：77岁•

结果：

•

椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别•

结论：

•

没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查KR

Adams.

Age

&

Ageing,

1986;

15,

57-59高山高山颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因比例极低高山

转颈试验中，颅外椎动脉机械性受

压•

1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、

心脏病等）

–

136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、

意识丧失、跌倒、视物模糊•

全部做了转颈试验Mechanical

compression

of

the

extracranial

vertebral

artery

during

neck

rotation.Neurology

2003；61：845-847高山转颈前转颈中超声检测椎动脉结果•

ECVA受压：5%•

有无后循环症状比较

–

136例有症状者：9.6%

–

972例无症状者：4.3%

没有一例是头晕/眩晕！颈椎机械性压迫椎动脉

不是头晕或眩晕的主要原因

高山•

20例仅头晕/眩晕

没有一例ECVA受压！•

转头出现症状的28例中

–

5例ECVA受压（2例跌

倒，3例视物模糊）高山1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）3.与转颈后椎动脉受压无关（Duplex）总结：颈椎骨质增生与头晕/眩晕颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系???骨质增生曲度变直椎间隙窄

高山头CT/MRI头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉

供血不足

第二：腔梗•

另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头

晕”，第二句话就是

“我有脑梗”或“我有腔梗”。•

然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。

病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗

引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治

疗我的头晕/眩晕吧。这句话一定不是病人自己想出来的，应该是医生告诉他的！

高山高山腔梗与头晕/或眩晕无关•

一个老年人，如果有高血压、高血脂、

糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或

某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的

梗死灶或缺血灶并不奇怪高山会引起脑供血不足吗？与头晕/眩晕有关吗？高山腔梗的临床表现•

纯运动性卒中•

纯感觉性卒中•

共济失调性轻偏瘫•

感觉运动性卒中•

构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕高山头晕或眩晕辅助检查头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉

供血不足曲度变直椎间隙窄颈椎片

骨质增生神经科门诊内科门诊腔梗高山第三：脑动脉狭窄•

现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区大动脉粥样硬化50%

后循环缺血的病因穿支小动脉病变

15%心源性

20-30%

高山美国新英格兰医学中心后循环登记

其他

10-15%高山椎动脉开口椎动脉颅内段基底动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化好发部位高山不会出现PCI不容易出现PCI高山简单病史•

女性，66岁，•

主诉：发作性眩晕一年余。•

现病史：–

一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持

续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。–

半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻•

辅助检查：–

颈椎MRI，曲度稍变直–

头颅CT，右侧基底节区小梗死灶一直被诊断为脑供血不足，但用药无效高山

焦虑和抑郁问诊•

失眠多年，50岁（16年前）更年期

时曾有三个月整夜不能入睡，后有

改善•

从去年头晕发生后睡眠一直不好•

平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无

加重非常焦虑，到底有没有脑供血不足？CTA：正常你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足。我告诉她，高山眩晕发作特点：发作性眩晕•频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒•无耳鸣，无听力下降持续头晕•与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍问什么？1、问眩晕/头晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状/其他高山头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭

庭性

/其他头晕/眩晕焦虑/抑郁详细问诊脑缺血/供血不足第三种情形•

临床特点–

头晕持续存在–

有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征–

头晕与睡眠或情绪有关

高山高山简单病史•

患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。•

主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年•

现病史：–

开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。–

眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。–

一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不

缓解任何症状。–

有时胃胀不适。•

既往史：–

否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。高山两次颈动脉超声未见异常高山超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全高山颈椎片：骨质增生高山脑电图：轻度异常高山肌电图：双下肢肌电图未见异常高山体感诱发电位：未见异常高山腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出高山胃镜：慢性浅表性胃炎高山颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜高山头颅CT：未见异常高山头MRI：未见异常高山整理一下病人做的检查•

ECG、超声心动----心血管系统•

消化系统----胃镜•

中枢神经系统----EEG、头颅CT、头MRI•

颈椎病变----颈椎片、颈椎MRI•

肢体---EMG、诱发电位还有哪项相应的无创检查没有做？高山焦虑和抑郁问诊•

睡眠可，但做恶梦。•

近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣

看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。问什么？1、问头晕/眩晕特点2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状

高山

头晕特点：•

持续存在•

有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状•

头晕与睡眠或情绪有关诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致

1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗

2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系

头晕/眩晕外周前庭

庭性

/其他焦虑

抑郁

焦虑

抑郁缺

不

脑缺血/供血不足

详细问诊虑/抑郁

高山高山第四种情形•

临床特点–

发作性头晕/眩晕–

伴随脑干或小脑体征–

后循环动脉严重狭窄简单病史•••••••男，62岁主诉：头晕4天，言语不利1天现病史：5月20日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院

–

头颅CT：多发腔梗。

–

给予脱水降颅压、输液治疗

高山高山病史-续•

5月23日：•

出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院–

再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死–

给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重•

5月24日上午：•

出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院–

头DWI：多发后循环分布区梗死–

治疗：脱水降颅压、输液、导尿•

5月24日晚10时：–

转至我院急诊–

紧急DSA高山既往史•

高血压10年，近两年才开始规律服用降压药•

糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖•

未服用阿司匹林高山2008年6月24日，外院DWI

BA未显影

RPICA

RVARVARVA造影：RVA止于小脑后下动脉

高山动脉早期动脉晚期高山LVALVALVA造影：LVA颅内段多发狭窄高山LVA重度狭窄高山画图说明在几家医院都有一个很严重的错误甘露醇脱水高山诊断和治疗策略•

诊断–

脑梗死•

病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT）–