一例肱动脉破裂并发术后谵妄患者的护理查房

一例肱动脉破裂患者的护理分析2018级研究生邱洁净案例分析01病史汇报与检查治疗03重点护理问题及措施04护理评价及经验总结02主要病情变化目录

第一部分病史汇报与检查治疗PART01患者韦某，男，54岁，

患者自诉于入院前11小时，不慎被电锯割伤右上臂，伤口剧烈疼痛，流血不止，出血量约数百毫升，无头晕、胸闷、心悸等不适。自行压迫止血后立即到当地医院就诊，诊断为“右上臂切割伤”，予以伤口包扎后转诊我院进行治疗。急诊行右手X线检查，拟“右上臂切割伤”收入我科。患者自受伤以来，无意识丧失，无寒战高热、精神可，未进食水，痛苦面容。本病例特点：中年男性；起病急，病程短。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史。无家族遗传病病史，无药物过敏史，无吸烟史，有32年饮酒史，每天1斤。生命体征：T:36.6℃；P：103次/分；R：20次/分；BP:131/80mmHg病史汇报全身查体：无异常专科情况：右上臂可见一半径约10cm类圆形伤口，肉眼可见肱动脉断裂，周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，触诊桡动脉搏动消失。肢体无肿胀，患肢远端血运活动感觉良好，皮温近端暖，远端稍凉。入院诊断：1.右上臂肱动脉断裂；2.右上臂肌肉坏死并感染入院诊疗计划:1.予抗炎、对症处理、营养支持等治疗；2.拟急诊手术治疗病史汇报手术：第一次手术（急诊手术）评估项目具体情况手术时间2.5小时术中出血量1000ml术中输血量4u红细胞+380ml血浆手术中评估术中见周围肌肉组织坏死严重，有特殊气味，予彻底清创；血管血栓形成，给予取血栓；肱动脉断裂，予血管内膜剥脱成形，吻合肱动脉，恢复远端血运。术后治疗及护理由于受伤时间较长，术后容易出现感染、血管再断裂的风险，应予加强肢端血运观察；复查血常规、肝肾功能及电解质、PT，以纠正电解质紊乱及酸碱平衡；术后予以五水头孢唑林钠抗炎、补液、营养支持等对症支持治疗。患者于5月2日送手术室在全麻下行右上肢动静脉外伤修复术+血管探查术+周围神经嵌压松解术+大清创缝合术评估项目具体情况手术时间1小时术中出血量100ml术中输血量6u红细胞术中情况伤口见渗血，脓性分泌物及坏死组织减少。予彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织，再次冲洗创面。术后治疗及护理同前患者于5月6日再次送手术室在全身麻醉下行手部清创缝合术手术：第二次手术

第二部分主要病情变化PART025月8日：00:50护士巡房时，患者自诉床上排尿排便后，出现右上肢伤口大量活动性出血，呈鲜红色，量约1500ml,当时无头晕、眼花、胸闷、呼吸困难等不适，护士立即报告医生。生命体征：T:36.3℃；P:96次/分；R:20次/分；BP:测不出；神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，右上肢冰冷。立即给予加压包扎止血、心电监护、吸氧，开放静脉通道、补液、交叉配血申请输血等紧急处理。患者于00:52突然出现烦躁，面色口唇苍白、四肢皮肤湿冷，生命体征：P:91次/分；R:24次/分；BP:66/39mmHg；spO2:95%,医生与家属沟通病情，下达书面病危通知，建议紧急手术探查，家属表示理解并签署相关知情同意书，联系手术室安排急诊手术。病情进展评估项目具体情况手术时间3小时45分钟术中出血量200ml术中输血量6u红细胞术中情况见肱动脉吻合口离断，上臂部分肌肉坏死，无活性，显微镜下探查，见血栓形成，取出血栓，血管内膜剥脱成形，血管缺如较多，无法直接吻合，故取4cm头静脉用于桥接肱动脉断端，术后见血管血流通畅，肢体恢复远端血运。予VSD材料彻底覆盖创面，负压吸引术后治疗及护理持续VSD负压吸引，冲洗VSD引流管。余治疗护理同前。患者于5月8日凌晨1:00送手术室在全身麻醉下行右上肢血管探查术+肢体动静脉内膜剥脱成形术+肢体动静脉外伤修复术手术：第三次手术5月12日，予复查肝功能，患者的检查指标异常，予以还原性谷胱甘肽护肝治疗，并请消化内科会诊，会诊意见：1.查AFP、上腹部B超、HBV-DNA；2.避免使用可能引起肝损伤的药物；3.继续监测肝功能；4.会诊用药：双环醇片、多烯磷脂酰胆碱病情进展5月13日凌晨：患者突然出现幻觉，自诉有人要害他，神志模糊，医生与之对话，能切题对答，但回答不正确，时间地点定位不清，随后出现狂躁、易怒、有攻击倾向。专科情况：右上肢切口敷料无渗血，但有渗液，周围皮肤潮红及肿胀，VSD引流通畅，引流量约100ml，右上肢远端活动可，肢体温暖，可触及桡动脉搏动，毛细血管反应好。处理措施：1.予以地西泮镇静，肢体约束避免肱动脉再次断裂 2.急查颅脑CT 3.请相关科室会诊：神经内科会诊排除颅内病变引起的精神症状;心理卫生科会诊。病情进展1神经内科23心理卫生科创手科急查头颅CT显示：两侧大脑半球、小脑及脑干实质未见异常密度灶诊断：谵妄：药物所致？停药：地佐辛用药：氟哌啶醇约束患者，保证患者安全，避免肱动脉再次破裂。处理要点实验室检查结果——血常规实验室检查结果——肝功能实验室检查结果——C反应蛋白5月2日5月8日D-二聚体1075695月4日；5月7日伤口组织培养粘质沙雷菌实验室检查结果——其他指标抗生素类五水头孢唑林钠头孢哌酮舒巴坦钠护肝药镇静止痛药还原型谷胱甘肽双环醇片（睡眠障碍）1次多烯磷脂酰胆碱胶囊1次镇静止痛药地西泮氟比洛芬酯氟哌啶醇帕瑞昔布钠

地佐辛（幻觉）9次布洛芬（精神紧张、嗜睡）其他药物维生素B6羟乙基淀粉维生素C人血白蛋白氯化钾罂粟碱（嗜睡、肝损）用药汇总

经积极的镇静处理，患者能安静，神志恢复清醒状态，对答切题且回答正确好转处理结果评估项目具体情况手术时间1小时术中出血量200ml术中输血量6u红细胞术中情况创面肉芽生长良好，鲜红，脓性分泌物及坏死组织少。经彻底清创刮除炎性肉芽及坏死组织，再次冲洗创面后，予以石膏外固定术。术后治疗及护理予停病危，术后用舒普深抗感染，余治疗及护理同前。患者于5月17日送手术室在全身麻醉下行VSD拆除术+清创缝合术手术：第四次手术

第三部分重点护理问题及措施PART03讨论本例患者属于危重患者，且病程较长，存在的护理问题较多，且护理措施涉及方方面面，在此重点关注以下护理问题：诊断失血性休克：与患者肱动脉破裂所致的大出血有关急性意识障碍（谵妄）：可能与患者使用的药物有关潜在并发症:再次出血静脉血栓形成重点护理问题护理问题1：失血性休克——原因分析失血性休克活动过度肌肉组织缺血坏死感染导致血管糜烂体液不足组织灌注量不足气体交换受损有感染的危险有受伤的危险潜在多器官系统衰竭微循环改变氧代动力学异常及细胞代谢改变免疫功能紊乱创伤性炎症反应多器官功能损伤急性出血——小动脉收缩————血管低灌注和缺氧——细胞内酸中毒——引发血管舒缩功能减弱——不可逆性休克氧供应与氧消耗失衡——细胞由有氧代谢向无氧代谢转变，——ATP生成减少——细胞发生膜破裂、凋亡或坏死——细胞能量代谢（包括糖、脂、蛋白）异常炎症介质分泌增多——免疫紊乱（免疫抑制）——免疫功能损害致伤因子刺激——炎症介质、细胞因子和氧化分子释放（肿瘤坏死因子、干扰素）——全身炎症反应综合征低血容量、血管收缩——低灌注——心、脑、肾、肝、肠、骨骼肌等组织器官受损——多器官功能碍/衰竭，补液扩容扩张血管保暖吸氧冰敷头部，预防脑水肿抗免疫（激素）抗炎补液保护重要脏器功能护理问题1：失血性休克——相关机制1.立即予以加压包扎止血。给予交叉配血及输血处理，嘱患者保持患肢外展<30°，屈肘<100°，避免牵拉引起肱动脉吻合口端再次断裂。2.将患者置于危重病室，尽量减少搬动患者，以减少出血；患者采取头低脚高位以增加回心血量及心排出量，利于呼吸。3.持续心电监护、鼻导管吸氧，严密观察病情变化，每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，观察患者意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔变化。4.立即为患者建立两条静脉通道，加快补液速度，以确保迅速有效的补充血容量。5.遵医嘱用药，记录24小时出入量，为进一步治疗提供参考依据。6.注意心理护理，针对患者及家属的心理状况采取相应的护理措施。7.做好相关术前准备工作护理问题1：失血性休克——处理措施伤口及感染管理1.密切观察患者体温变化情况，如有发烧及时进行物理降温或药物降温2.观察患者伤口有无渗血渗液；持续给予患者负压VSD引流，VSD负压<200Kpa,观察患者伤口引流液的颜色、性质及气味，及时发现有无脓性伤口引流液3.加强患者的伤口护理，定时换药4.遵医嘱按时按量的使用抗生素。5.密切监测患者实验室检查结果，如白细胞、C反应蛋白等。6.做好基础护理术后谵妄（postoperativedelirium,POD）：指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，多数主要发生在术后24～72h。发生率为5.1%～52.2%。本例患者谵妄发生于术后第五天。护理问题2：急性意识障碍——谵妄主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h广泛的认知功能障碍---最主要表现注意力障碍睡眠-觉醒周期障碍情绪失控两个明显的特征

①起病急；病程波动②症状常在24h内出现消失或加重、减轻，常有中间清醒期。术后谵妄的临床表现术后谵妄的易感因素老年（65岁以上）摄入减少认知功能储备减少

脱水

痴呆

营养不良

认知功能损害生理功能储备减少

抑郁

自主活动受限并存疾病

活动耐量降低

严重疾病

视觉或听觉损害

多种并存疾病药物应用

脑卒中史

有精神作用的药物

代谢紊乱

应用多种药物

创伤或骨折

酗酒

终末期疾病

合并HIV感染多种因素共同作用“胆碱能学说”“应激反应学说”“炎性反应学说”术后谵妄的病因学术后谵妄的促发因素药物收住ICU镇静催眠药多种药物治疗环境改变疼痛刺激抗胆碱能药物酒精或药物戒断身体束缚精神紧张

导尿管和引流管手术并发疾病心血管手术长时间体外循环感染严重急性疾病矫形外科手术非心脏手术代谢紊乱医源性并发症各种诊断性操作贫血发热或低体温脱水营养不良低蛋白血症脑卒中术后谵妄的促发因素1术前因素23术中因素术后因素

阿尔兹海默征认知功能障碍男性,高龄,肥胖等脑部病变

手术时间长

术中输血镇静深度

术中出血量大术后多重用药,镇静、镇痛药物的使用术后疼痛及疼痛并发症骨科患者术后谵妄的相关因素术前因素创伤酗酒感染手术手术时间长术中输血出血量大自主活动受限术后多重用药酒精或药物戒断术后使用镇静催眠药术后疼痛护理问题2：急性意识障碍（谵妄）术中因素术后因素本例患者发生术后谵妄的危险因素汇总护理问题2：急性意识障碍（谵妄）——处理措施1.发现确定和管理患者谵妄促发因素，如酗酒、应用镇静止痛药物、感染等。2.检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，告知医生，停止使用或给予替代药物。3.给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈。4.保持环境安静，避免刺激；给予患者熟悉的照顾者。5.嘱家属播放一些患者喜欢的音乐、帮助按摩肢体等。6.遵医嘱给予抗精神病药物治疗（短期、有效、小剂量)：氟哌啶醇，用药后应观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压和血氧,防止药物过量导致呼吸抑制。7.加强安全管理：给予患者适当约束及保护，防止肱动脉再次断裂，观察约束部位的皮肤，嘱患者家属注意保护自己，避免患者烦躁伤人非药物药物术后谵妄-----预防措施术前措施术中措施1.建立包括骨科、麻醉科等在内的多学科协作模式对患者进行会诊,进行系统而全面的评估,尽可能去除诱因,可以降低患者术后瞻望的发生率2.对于术前紧张和焦虑的患者,应指导其进行放松训练,严重者可给予助眠药物;术前要完善各项相关检查,并做好心理维护1.充足的氧供,维持血流动力学的稳定、水电解质平衡,严格麻醉管理,术中体温保护,掌握好术中输液的量和速度,优选麻醉用药,慎用中枢性抗胆碱能药物;2.麻醉中可选用右美托咪定、乌司他丁等药物减轻手术给患者带来的应激术后措施1.多模式联合镇痛方案,即使用几种方式联合镇痛,包括切口局部浸润麻醉、术后静脉非甾体抗炎药和自控镇痛泵,减轻患者术后疼痛。倡导超前镇痛理念，同时应注意药物的不良反应2.避免剥夺患者睡眠,改善环境,保持安静，患者可在晚间使用眼罩、耳塞等减少环境干扰，提高睡眠质量。尽可能增加家属陪伴的时间。对患者进行心理护理，避免情绪激动3.积极控制原发病，避免出现再次损伤出血、再次手术、感染等诱发谵妄的发生，加强营养，指导患者活动。4.避免使用会引起神经系统不良反应的药物，避免多重用药，平时用药后应观察不良反应，若患者出现胡言乱语、躁动时应警惕谵妄的发生。术后谵妄-----预防措施

2011年美国骨科医师学会及2012年美国胸科医师学会均发布指南推荐行骨科大手术的患者接受10~14d的抗血栓药物治疗,另一方面,手术会影响包括血管、血小板、凝血因子等在内的凝血系统,导致围手术期出血风险增高,而一些抗凝药物在降低血栓形成风险的同时也增加了出血风险护理问题3：静脉血栓VS再次出血LoremHowdowechoose?血栓高风险抗凝出血高风险止血护理问题3：静脉血栓VS再次出血2016年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南提出：由于骨科大手术后的患者是VTE发生的极高危人群，所以应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的获益大于出血风险时，才考虑使用抗凝药物。术前需评估出血风险，如既往出血史、家族史及实验室检查；术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物，术后对出血进行评估和处理。护理问题3：静脉血栓VS再次出血

本例患者血栓风险评分为8分，处于极高危风险。但经过医务人员权衡，认为目前患者的出血风险>血栓风险，因此给予患者基本预防+物理预防护理问题3：静脉血栓VS再次出血1.嘱患者多饮水，每天饮水量应达2000ml以上。2.定时更换体位，督促患者每天做肢体训练，如踝泵运动，每天300次，呼吸功能锻炼。预防深静脉血栓。3.指导患者禁烟禁酒，进食低脂、粗纤维食物，保持大便通畅。4.观察患者肢体血运情况，监测D-二聚体，必要时完善四肢动静脉B超。5.床边备好止血用物静脉血栓VS再次出血护理问题3：静脉血栓VS再次