ACS研究现状及药物治疗-从洪良教授

急性冠脉综合征临床进展丛洪良

急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）是由于不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血而产生的一组进展性的疾病谱。ACS可分为ST段持续抬高的ACS及无ST段抬高的ACS两类。

不稳定斑块的特点：1、大脂池2、大量炎细胞浸润3、斑块较小，偏心状4、平滑肌细胞少，胶原含量少，纤维帽薄，支撑力差5、斑块易于破裂

引起易损斑块破裂的因素：1、血脂异常和斑块中脂质含量增高。2、内皮细胞功能损伤（吸烟、氧自由基损伤，NO下降等）3、局部炎症4、巨噬细胞活化5、血流动力学影响6、纤维帽大量钙化7、TXA2/PGI2比值增高、凝血－平衡失调、血小板活性增加8、冠状动脉狭窄程度

血栓形成的特点：1、发病率：不稳定心绞痛20-60%急性心梗85-100%2、血栓成分：NQAMI、UA 非闭塞性血栓（白血栓）QMI—完全（或次全）闭塞血栓（红血栓）3、NSTACS：斑块小，质软，可反复破裂血栓可分层。STACS：一次形成新鲜红血栓。ACS分型1、STACS危险分层决定临床危险度的因素：①高龄②女性③既往有心梗病史④前壁心梗⑤泵衰竭⑥低血压⑦心律失常⑧糖尿病2、NSTACS危险分层UA与NSTEMIUA：符合以下四个病史特征之一者●初发心绞痛：近2个月发生的心绞痛（Ⅲ级或以上)●恶化心绞痛：近期症状加重（发作次数增加，时间延长，阈值下降）的稳定性心绞痛。●静息心绞痛：安静或休息时发生，持续时间长，口含硝甘效果不佳。●梗死后心绞痛：AMI24小时～1个月内发生心绞痛。●变异型心绞痛：心绞痛发作时心电图固定导联ST段暂时抬高。当反映心肌损伤的特异性标记物cTnT或cTnI在正常范围（0.1ug/L）以内时，无ST抬高的ACS即可诊断为UA。NSTEMI：符合以下3个条件●典型心绞痛●CK-MB、cTnT或cTnI升高●心电图ST段压低、T倒、无QNSTEMI是一种尚未进展到透壁的MI，通常伴有冠脉的不完全闭塞。NSTEMI进展到STEMI的几率大于UA。

②NSTACS的危险分层（一）ACS处理原则1、强调危险分层。2、强调预处理（preparetreatment）以钝化斑块，抗栓治疗为主（抗栓、抗缺血、ACEI、他汀、β阻滞剂）。3、高危患者尽早血运重建。

（二）ACS治疗原则1、CCU治疗高危PCI血运重建低危普通病房2、无ST抬高的ACS禁用溶栓药物3、规范的ACS治疗

（三）ACS处理指南1、STEMI的早期干预分为：胸痛发作≤12h胸痛发作＞12h两种类型

①STEMI胸痛发作≤12h应尽早、尽快、完全重建血运。方法：静脉溶栓，PCI，CABGSTEMI治疗初始即面临挑战

——救治延误STEMI患者在救治各环节均可能发生延误，从而影响最终治疗结局JAMA2010;304:763-771时间就是心肌

——治疗延误恶化STEMI临床结局随着系统延误时间增加

STEMI患者死亡风险显著增高JAMA2010;304:763-771ACSIS调查研究：尽早就治，氯吡格雷预处理获益更显著ACSIS调查研究，STEMI患者就诊时间、D2B时间和梗死部位与氯吡格雷预处理获益相关:前壁心梗、尽早就诊者（症状出现到就诊时间≥3小时）获益显著氯吡格雷负荷剂量治疗可使PCI治疗延迟者（D2B时间>90min）显著获益*主要终点：死亡、再发ACS，支架内血栓（ST）和心衰AmJCardiol2009;104:514-5182009ACC指南更新明确推荐

应尽快进行PCI转运和早期抗栓治疗I IIa IIb IIIB在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的高危患者需行PCI或接受药物介入治疗时，尽快转送至可行急诊PCI的医院是合理的。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。C在不能行急诊PCI医院，以溶栓治疗作为直接再灌注治疗的非高危患者需行PCI或接受药物治疗时，可能可考虑转送至可行急诊PCI的医院。患者在转运至导管室前或期间，应考虑启动早期抗栓治疗（抗凝+抗血小板）。及时再灌注是首要策略直接PCI最理想的治疗方案溶栓治疗仍是重要方法5-85%行直接PCI，差异主要因地区和设备不平衡中国仅4%患者接受急诊治疗国外~40%仍接受溶栓治疗，中国约为50%新溶栓药提高了开通率和安全性，但中国使用率仅2.7%中华内科杂志.2009;48（10）:885-890中华心血管病杂志，2009；37（1）：26-292007年ACC/AHASTEMI治疗指南更新2010ESC心肌血运重建指南STEMI治疗核心：

早期积极开通梗死相关动脉是关键

STEMI治疗现况不尽人意

——PCI水平仍需改进来自2011年ACC最新real-world数据：分析了2009年7月-2010年6月来自于NCDR登记数据库的500000例病例根据2009年冠脉血运重建适用标准（AUC）将每例PCI进行分层：恰当、不恰当、价值不确定恰当不恰当价值不确定84.6%的PCI是恰当的4.1%

的PCI是不恰当的11.2%的PCI的价值不确定（均基于AUC标准）1.1%紧急PCI是“不恰当的”，STEMI比例>1/571%为紧急病例，包括：21.3%的STEMI20.5%的NSTEMI29%的高危UA研究对纳入的NCDR登记数据库的病例进行分析：其中98.6%认为PCI手术是恰当的其中1.1%是不恰当的“恰当”与“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较小11.6%择期PCI是“不恰当的”此次NCDR登记数据库的病例中29%为择期PCI病例，根据AUC进行分层发现：50.4%的择期PCI是恰当恰当不恰当价值不确定11.6%

的择期PCI是不恰当，其中：

71%患者为低危

2/3为无症状或症状轻微38%的择期PCI的价值不确定（均基于AUC标准）非紧急病例“不恰当”的比例在NCDR医院间变异性较大：从<10%至>30%（平均10.7%,四分位间距为6%~16.7%）

●

急诊PCI：AMI合并泵感衰竭、心源性休克或持续胸痛，急诊PCI为救命首选，有条件时则在IABP支持下进行。心源性休克的患者胸痛发作36h之内或发生休克在18h内均为急诊PCI的指征。

●补救PCI：经静脉溶栓后未出现明显溶开指征，仍有明显胸痛，或有明显心肌缺血表现，尤其是大面积STEMI，应积极施行之。CABG适应症：PCI失败，有持续心绞痛或血流动力学不稳定；不适宜作PCI者，包括：左主干或三支血管病变伴有梗死后心绞痛，或左前降支近端病变并有另一支受累，或两支血管病变伴有左室心功能不全，术前可应用IABP（目前随着介入技术的进展及DES的应用，PCI对有些病变已经取得了一定的疗效，现指南已上升至IIa或IIb）。上述重建血运治疗的同时，还需应用抗血小板抗凝药物治疗。尽管众多临床试验报道STEMI直接PCI疗效优于溶栓治疗，但结合实际情况，早期（2～3h内）静脉溶栓仍可能列为首选。②STEMI 胸痛发作＞12hrs*不予溶栓*CCU监护，予以抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、他汀药物等治疗，除非出现胸痛不缓解,血流动力学异常,反复的恶性心律失常等应考虑血运重建。优化抗凝治疗优化抗血小板治疗急性期治疗策略探索维持阶段治疗策略探讨抗凝治疗新进展STEMI领域在争鸣中前进，关注热点仍在抗栓药物选择2、NSTACS的处理①早期药物治疗：目的是缓解心绞痛改善缺血，预防或减少突发心脏事件，如心脏性猝死，非致命性心梗等。抗栓治疗抗凝剂：普通肝素，低分子肝素，安卓等抗板药:阿斯匹林,氯比格雷,GPIIb/IIIa等。*抗心肌缺血药主要用药有：硝酸酯类，β受体阻滞剂，长效钙拮抗剂等。*他汀类药物：

ACS越早用越好，且作用是多方面的。②NSTACS早期血运重建：●高危患者尽早行PCI。●药物治疗无效，病情进展，严重左主干病变，伴有左心功能不全的三支病变，应早期行PCI或CABG。③控制ACS诱因：控制高血压、高脂血症，治疗糖尿病，肥胖者减体重，改进生活方式等。通心络对ACS作用抗凝血酶Ⅲ

（AT-Ⅲ）活性(%)D-二聚体含量(mg/L)注：与正常对照组比较,☆P<0.05,★P<0.01;与模型对照组比较,ΔP<0.05,▲P<0.01;与阿司匹林组比较,□P<0.05,■P<0.01通心络有显著抗凝作用，与ASA机制不同魏陵博,等.中西医结合心脑血管病杂志.2006.4（9）：785-786抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）和D-二聚体是反映抗凝和纤溶的良好指标，通心络可以防治角叉菜胶所致的实验性血栓形成,能明显提高试验动物的AT-Ⅲ活性和D-二聚体含量,从而有类肝素样的抗凝和增强继发性纤溶作用,这是通心络抗血栓形成的机制之一。增强纤溶活性，增强血栓溶解山东省济南市中心医院苏国海等通心络对冠心病患者纤溶指标的影响通心络组对照组P<0.05P<0.05P<0.05通心络有效抑制动脉粥样硬化斑块的发展杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263百分比(%)各组疗程6个月，随访至1年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月～1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。META分析：有确切的临床和心电图疗效以所有已发表的通心络治疗冠心病心绞痛的疗效随机对照试验为研究对象，共计纳入1874例（通心络组1005例，对照组869例），运用meta分析对资料进行定量综合，评价通心络对冠心病心绞痛的临床疗效利于通心络组利于对照组何穗智,等.中山大学学报,2007:28(5):573-577结语：

为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者：对于高危患者，应积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则。STEMI直接PCI是关键,但围手术期持续存在高血栓风险，临床需进一步优化PCI围手术期抗栓治疗。NSTACS，优化PCI围手术期抗血小板策略，可进一步的临床获益，且出血风险无显著升高,氯吡格雷+ASA的双联抗血小板治疗也是非血运重建ACS患者治疗的基石。尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调整抗血小板药物的剂量抗凝治疗领域随着高质量证据陆续出现，促使低分子肝素或Xa因子抑制剂成为替代UFH的选择。抗栓同时要注意出血危险的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群。应同时予以他汀、ACEI、B-B、CCB、硝酸盐及中药（通心络）其他药物治疗。谢谢大家！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ