医学课件-规范化的肠外营养支持教学课件

肠外肠内营养支持1、定义：

是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强对严重创伤的耐受力，促进康复。2、主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质、微营养素：维生素、微量元素；

水、电解质肠外肠内营养支持1、定义：是通过消化道以内或以外的各种途径第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物(Oralfood)静脉营养(PN)Dudrick，Wilmore，etalSurgForum1967(DuplicatedfromoriginalslidewithpermissionfromDr.Wilmore)第一个关于现代肠外营养的动物试验口服食物(DuplicateWilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一个接受肠外营养支持的患儿Firstbaby：先天性腹壁缺损，肠狭窄WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体，现在：维护脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复目标：改善临床结局（死亡率、并发症、住院日）营养支持目的变迁过去：维持手术患者的氮平衡，保持患者的瘦肉体现今营养支持的目的补充性营养支持

原有营养不良，或丢失量过大维护性营养支持

病情危重消耗大，或不能进食时间较长（>5d）治疗性营养支持

药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛－2009，北京”讲座现今营养支持的目的补充性营养支持摘自黎介寿院士在“中国临床营2000年-临床应用量迅速增2005年大约1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*2007年大约2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN**IMS数据库资料（按全国药品PNEN用药推算的总量、6天量为一例）营养支持在中国迅速发展2000年-临床应用量迅速增*IMS数据库资料营养支国内外科液体治疗现状（天津，普外科）

陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查。中国临床营养杂志，2005，14(4):256－259国内外科液体治疗现状（天津，普外科）陈鄢津，傅西京医院调查:

腹部中等手术(胃切除、胆囊等)，大多接受了规范或非规范的PN（175/233）现状（西安，普外科）75％西京医院调查:

腹部中等手术(胃切除、胆囊等)，大多接受了规北京＋天津

（2007，外科术后禁食3天以上患者600例）85.2%接受营养支持，PN/EN:28/1；BMI≥18.5549例，接受营养支持共有470例（85.6%）；BMI<18.539例，给予规范的PN有27例（69.2％）。朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11北京＋天津

（2007，外科术后禁食3天以上患者600例）8“破冰”循证研究：1991,RCT

对象：

腹部和普胸手术患者

StudyGroup:TPN;Control:5%GNS

10200(%)14.1%6.4%395patientsenrolledstudy.relativerisk,2.20;95%confidenceinterval,1.19to4.05,P=0.01p=0.01InfectiouscomplicationsinPNgroupInfectiouscomplicationsincontrolgroupTheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperationStudyGroup.Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.N.Engl.J.Med.,1991,325:525

“破冰”循证研究：1991,RCT

对象：腹部和普胸手美国胃肠病学会系统评价(AGA)所检索论文的时间跨度长达25年（1974～1999）文献齐全：109个RCTTPN对比5%GNSAGA:AmJClinNutr,2001主要结果：PN不影响死亡率和总的并发症发生率PN增加感染并发症发生率PN（无Gln）并不缩短住院时间美国胃肠病学会系统评价(AGA)所检索论文的时间跨度长达2当前证据得到的结论PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（营养药费、感染相关费用等）无营养不良(营养不足)的患者接受TPN无益!TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.当前证据得到的结论PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，营养风险筛查

（NutritionRiskScreening,NRS2002）

是营养支持的依据！营养风险筛查

（NutritionRiskScreen依据－来源于营养筛查工具BMI、ALB、其他人体测量指标预后营养指数(PNI)－1991主观全面评定(SGA)－实为筛查性。1987微型营养评定(MNA)－适用于老年/社区。1999营养不良通用筛查工具(MUST)－适用于社区。2000营养风险筛查(NRS2002)－用于住院患者。2003依据－来源于营养筛查工具BMI、ALB、其他人体测量指标营养风险筛查评分系统（NRS2002）得分由三部分构成：（1）营养状况(体重或营养摄入变化)得分（2）疾病（包括手术）严重程度得分（3）年龄调整得分（大于70岁加1分）BMI<18.5记录3分（营养不足）NRS是与疾病情况结合不同于其他筛查，评分≥3分有营养风险KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336营养风险筛查评分系统（NRS2002）得分由三部分构成：Ko营养风险筛查（NRS2002）营养风险筛查（NRS2002）根据128个RCT制定的NRS有关适应证即使是有适应症的应用，营养支持的有效性仍然是相对的2004中国引入营养风险筛查理念(NutritionRiskScreening)≥3有营养风险，有营养支持适应证当NRS≥3时，应用营养支持使患者受益的比例大于无益的比例灰色：营养支持使患者受益黑色：营养支持无益KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)2004中国引入营养风险筛查理念KondrupJet顺应性CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养风险筛查（NRS）顺应性CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养风CSPEN营养风险筛查中期结果营养不足(BMI<18.5)营养风险(NRS评分≥3)蒋朱明等。中国11个城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查。中国临床营养杂志，2006，14（4）：263CSPEN营养风险筛查中期结果营养不足营养风险蒋朱明等。中国CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养支持应用实况（15,098例）内外系统六个科总的营养风险发生率35.6%普外患者营养不良（不足）发生率10.1%

消化内科患者营养不良（不足）发生率12.4%

蒋朱明（北京）,陈伟（北京），江华（成都），詹文华（广州），蔡威（上海），张澍田（北京），彭南海（南京），韩春茂（杭州），蔡东联（上海），田伟军（天津），陈鄢津（天津），吴毅平（武汉），夏宁（南宁），贾汝梅（石家庄），李莉（乌鲁木齐），闫雅庚（哈尔滨），田字彬（青岛），姚晨（北京），于康（北京），梁晓坤（北京），王艳（北京），MeierR（瑞士），EliaM（英国）KondrupJ（丹麦）

ClinicalNutrition,Suppl2,2007(Abstract）CSPEN我国东、中、西部13个大城市住院患者的营养支持应用循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT）超过15000例的中国流行病学调查结果，适合目前国内临床；肠外肠内营养应用指南（2008版）建议：推荐对住院患者进行NRS2002评价≧3分，结合临床，制定营养支持计划<3分，定期复查（一周后）“营养支持”应用的依据－营养风险筛查循证营养评价工具：NRS（核心内容来源于128RCT）“营养

肠外营养要规范化进行肠外营养要规范化进行肠外营养的适应症要规范胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘、各种原因的肠梗阻、重症胰腺炎早期，腹腔严重感染等；胃肠功能正常或基本正常，肠内营养输注困难，或营养素供给不足；进食不足，不愿接受管饲的患者；SchroederD,GillandersL,MahrK,etal.Effectsofimme-diatepostoperativeenteralnutritiononbodycomposition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376.肠外营养的适应症要规范胃肠功能严重障碍，如：短肠综合征、肠瘘肠外营养的处方要规范Harris—Benedict方程式男性:

66.47+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄女性:65.1+9.56×体重+1.85×身高-4.67×年龄热卡需求量=BEE×活动因子×应激因子CSPEN推荐使用“拇指法则”:非蛋白热卡需要量=25-30kcal/kg/day氮热比：1：100-150;脂肪供热25-50％肠外营养的处方要规范Harris—Benedict方程式肠外营养素的选择要规范三大营养要素：碳水化合物、氮（氨基酸或蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）微营养素：维生素（水溶性、脂溶性）、微量元素原则：个体化和全面肠外营养素的选择要规范三大营养要素：碳水化合物、氮（氨基酸碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖：首选和主要能量来源；神经细胞等唯一的能量来源；可升高血糖和利用受胰岛素调控（>8mmol/L）；利用限度5mg/kg/min；CO2生成过多，影响呼吸；果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，可在无胰岛素参与情况下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。碳水化合物（葡萄糖、果糖、木糖醇等）葡萄糖：首选和主要能量果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7果糖较少升高血糖，过量可致酸中毒朱明炜等。果糖注射液对健康受脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美国胃肠病学会（AGA）对肠外营养进行了系统评价；总结了41个RCT研究；对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN；对象是围手术期的患者；结果：使用含脂肪乳的PN可显著降低术后并发症KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121:970-1001脂肪乳：供能、提供必需脂肪酸2001年美国胃肠病学会（AGA脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005LaunchofLipoplusLaunchofSMOFlipidSoy/MCT/fishSoy/MCT/olive/fish1961Firstindustriallyavailablelipidemulsion:Intralipid100%soybeanoil1984LaunchofLipofundinMCTPhysic.MixtureMCT/LCT1996LaunchofClinOleic80%oliveoil20%soybeanoil2000LaunchofStructolipidStruct.TG1998LaunchofOmegavenFishsuppl.脂肪乳的主要作用：供能、提供必需脂肪酸2005Launch

长链脂肪乳（omega-6，来源于大豆油、红花油）临床应用超过40年提供能量提供必需脂肪酸耐受性好PUFA含量较高影响免疫功能代谢过程需要肉毒碱的参与16-18Carbon

长链脂肪乳（omega-6，来源于大豆油、红花油）临床应中长链脂肪乳水解代谢较快较少干扰胆红素的代谢较少依赖肉毒碱转移以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能，节氮效应刺激胰岛-细胞释放胰岛素免疫抑制作用减轻8-12Carbon蒋朱明等，中华外科杂志，2001，9（39）朱明炜，韦军民等。两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。中华胃肠外科杂志。2002，5（3）：180-182秦环龙，不同碳链脂肪乳剂对肝脏外科病人术后的影响。中国实用外科杂志。1998，12。中长链脂肪乳水解代谢较快8-12Carbon蒋朱明等，中华橄榄油脂肪乳

（omega-9）MUFA含量较高富含天然VitE减少脂质过氧化和炎症反应有益于长期家庭PN改善危重患者结局指标20％大豆油Soybeanoil80％橄榄油OliveOilAntebiHetal.NutrClinMetabol1996;10:41-43SDeLorenzoGetalBrJNutr2005;94:221MorlionBetal,2000Thomas-GibsonSetal;ClinNutr2004;23:697橄榄油脂肪乳

（omega-9）MUFA含量较高20％大豆油氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源；平衡性氨基酸：必需氨基酸比例大于40％高支链氨基酸：36－40％（亮氨酸，异亮氨酸，颉氨酸）谷氨酰胺：体内一切快速增长细胞的能量来源

（肠粘膜细胞、免疫细胞）氨基酸（aminoacid,AA）氨基酸是合成蛋白的氮源脂溶性维生素：

VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg

水溶性维生素:VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug

泛酸15mg

菸酰胺40mg

叶酸400ug

VitC100mg

微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30-60ug钼19ug锰0.2-0.3mg铬10-20ug铁1.2mg重视微营养素的提供脂溶性维生素：泛酸15mg菸酰胺40mg 联合营养支持符合个体化治疗原则EN主要优势：肝脏功能

肠粘膜屏障功能EN实施存在一定困难：需管饲文献：25-30％的能量需求由EN提供，可满足对肠屏障功能的要求PN联合EN成为临床营养的方向联合营养支持符合个体化治疗原则EN主要优势：肝脏功能Whipple术后109例：PN+EN对比PN

结果：有利于肝功能恢复，减轻黄疸ALTP<0.05ASTP,0.05TBILDBILP<0.05P<0.05Whipple术后109例：PN+EN对比PN

结果：有利于Whipple术后109例：PN+EN对比PN

结果：减轻内毒素血症，减少感染并发症和术后住院时间内毒素水平P<0.05P<0.05感染并发症总并发症P<0.05P>0.05Whipple术后109例：PN+EN对比PN

结果：减轻内“全合一”－肠外营养推荐模式“全合一”－肠外营养推荐模式葡萄糖氨基酸电解质(钠、钾、钙*、镁*)；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂等充分混合脂肪乳剂PN混合液

脂溶性维生素“全合一”（ALLINONE）葡萄糖氨基酸电解质(钠、钾、钙*、镁*)；充分混合脂肪乳剂单瓶输注的弊病营养素利用率低容易出现代谢并发症增加感染机会血管刺激和静脉炎护理工作量大患者依从性单瓶输注的弊病营养素利用率低血管刺激和静脉炎单瓶输注导致的代谢问题高血糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素拮抗疾病影响低血糖脂肪超载发热、胃肠粘膜损伤、微循环淤滞、血小板聚集、溶血等，严重者可致脂肪栓塞氨基酸浪费

进入三羧酸循环为机体供能单瓶输注导致的代谢问题高血糖脂肪超载发热、胃肠粘膜损伤、“全合一”营养液的优点符合生理需求，有利于机体合成蛋白质；降低单个营养素的浓度，有利于减少代谢并发症；有益于维护肝功能；降低血糖浓度，有利于血糖控制和减少感染并发症；减少配液污染（毒素、细菌、真菌、杂质）全封闭输液系统，减少气栓发生；减轻护理工作量PN营养液分类：医院配置和即用型“全合一”营养液的优点符合生理需求，有利于机体合成蛋白质；PAIO(AllInOne)的历史1970年-1971年AIO前动物实验法国人Solassol首次报道AIO用于患者1972年医院开始进行AIO配制工业化三腔袋中国上市1988年1990年2004年AIO(AllInOne)的历史1970年-1971年

硬件：层流房间、层流台定期维护设备空气细菌培养软件：经培训的专业人员无菌操作、规范配置

(顺序和技术)“AIO”医院配置危重症患者的选择！硬件：层流房间、层流台“AIO”医院配置危重症患者的选择！肠外营养混合液潜在的危险配置过程形成的微粒脂肪乳的失稳定状态；钙离子结晶形成；维生素的光降解作用胰岛素的吸附作用肠外营养混合液潜在的危险配置过程形成的微粒胰岛素的吸附作用将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药浓度的88%，48小时下降为65%高血糖：胰岛素相对不足低血糖：胰岛素相对过多

（营养液输注快结束时）措施：严密观察、胰岛素泵徐小薇.等.中国药学杂志，2004，3（39）：205胰岛素的吸附作用将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h肠外营养混合液(TotalNutrient

Admixture,TNA)的配制顺序1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐