护理风险评估与告知

护理风险评估与告知刘英主要内容为什么要对患者风险评估、告知？针对我院目前状况需要做哪些风险评估，怎样做?对评估后属高危的患者，应做哪些告知，怎样做？临床常见护理操作的告知

为什么要对患者做风险评估、告知？患者安全国外现状美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残，而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。医疗差错致死率排名第八位。患者安全国内现状2004年，医疗不良事件233万，其中40%可以预防。（我国、我市、我院的医疗事故、差错）与

“护理安全管理”相关的文献总量年度变化规律图由此可见，护理安全管理日益受到管理者的重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻不容缓！国际、国内患者安全应对措施2004年，WHO病人安全联盟运动2005年，WHO患者安全八大目标2008年，我国患者安全十大目标

生命高于一切责任重于泰山我院目前需要进行的风险评估压疮风险的评估跌倒/坠床风险的评估深静脉血栓风险的评估误吸/窒息风险的评估非计划拔管风险的评估泌尿系感染风险的评估压疮的评估评估内容1分2分3分4分对压迫感知能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害皮肤潮湿程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生身体活动程度卧床不起局限椅上偶可步行经常步行改变体位能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养状态差（禁食或补液≥5天或少量流食）不足（鼻饲或胃肠道外营养）适当良好摩擦力和剪切力有潜在危险无≤18分报护理部，≤12分每天评估，13-14分每周2次，15-18分每周评估压疮高危患者的告知告知家属患者属压疮高危发生压疮的危害预防压疮的措施：1、翻身2、局部减压3、保持床单位、皮肤清洁干燥，衣物柔软透气4、营养支持5、使用气垫床（必要性和注意事项）6、正确使用便器跌倒/坠床的评估项目危险因子评分年龄≤9岁，≥652既往史曾发生过坠床或跌倒2感觉视力障碍，听力障碍1机能障碍麻痹，麻木感，骨与关节异常，挛缩3活动范围卧床，行走不稳，下肢活动障碍，全身乏力，借助轮椅、步行器3认知意识障碍，痴呆，判断力低下4排泄大小便失禁，尿频，协助如厕，留置尿管，夜尿，如厕距离远各2近期用药镇痛药，镇静药，降压利尿药，降糖药，麻醉药，泻药、化疗药（多沙唑嗪）各21度危险：1-5分，2度危险：6-15分，3度危险：16分以上跌倒/坠床高危患者的告知告知家属患者属跌倒/坠床高危发生跌倒/坠床的危害预防跌倒/坠床的措施：1、留陪人2、活动时有人陪伴3、穿防滑鞋，衣裤合体4、使用床档的方法和注意事项深静脉血栓风险的评估

评估内容计分评估内容计分年龄大于60岁2下肢骨折/石膏固定3卧床时间预计>72小时2有下肢静脉系统疾病史3手术时间>30分钟2有DVT或肺栓塞病史3骨科大手术髋膝关节置换髋部骨折固定重度创伤脊髓损伤5有中心静脉置管2恶性肿瘤2肺动脉高压2肢体制动3评分1~2分，提示低度风险，3~4分提中度危险，>4分提示高度危险深静脉血栓高危患者的告知告知家属患者属深静脉血栓高危发生深静脉血栓的危害预防深静脉血栓的措施：1、抬高患肢2、早期被动活动3、早期下床活动4、使用各种预防性医疗设施的好处、方法、注意事项。误吸/窒息风险的评估评估内容评估计分标准评估内容评估计分标准年龄＜5岁3疾病因素肥胖1神经损伤1昏迷2吞咽障碍3咳嗽反射明显减弱或消失（任意一项）3颌面、口腔或颈部手术后3麻醉未醒5人工气道3强制性体位—仰卧2疾病因素呕吐或反流（胃内容物或血液）2咯血5使用药物镇静催眠3痰液量多2评估总分1~2分提示低度风险，3~4分提中度风险，>4分提示高度风险。误吸/窒息高危患者的告知告知家属患者属误吸/窒息高危发生误吸/窒息的危害预防误吸/窒息的措施：1、头偏一侧2、抬高床头3、清除口腔内分泌物4、鼻饲患者的护理非计划拔管风险的评估评估内容评估计分标准评估内容评估计分标准年龄≥70岁，<5岁1Ⅱ类导管盆/腹腔引流管2意识状态烦躁、谵妄4胃肠减压2意识不清/精神障碍3深静脉置管2管路刀口黏膜固定局部多汗、渗血或分泌物多2PICC23造瘘管2创腔引流管2I类导管气管插管/切开3Ⅲ类导管导尿管1脑室引流管3胃管1胸腔闭式引流管3鼻肠管1T管引流管31~3分提示低度风险，4~7分提中度风险，>7分提示高度非计划拔管高危患者的告知告知家属患者属非计划拔管高危发生非计划拔管的危害预防非计划拔管的措施：1、留陪人2、妥善固定3、使用约束带的必要性泌尿系感染风险的评估评估内容评估计分标准评估内容评估计分标准年龄≥60岁1诊疗操作2周内进行过泌尿系统侵袭操作（导尿、介入、手术等）5性别女性1疾病因素卧床3恶性肿瘤患者2留置导尿>35有糖尿病病史3使用药物免疫抑制剂31~2分提示低度风险，3~4分提中度风险，>4分提示高度风险。泌尿系感染高危患者的告知告知家属患者属泌尿系感染高危发生泌尿系感染的危害预防泌尿系感染的措施：1、病情允许多饮水2、医患配合尽量减少留置尿管时间3、留置尿管的病人每日会阴清洁2次，每周更换2次尿袋4、保持尿管的通畅5、观察尿液色、量、性评估频次入院后2小时内完成首次评估（抢救时6小时内）压疮≤12分，每天评估，13—14分每周2次，15分以上每周评估。其他项目：病情有变化会影响分值时必评。危重患者：所有项目每日评。案例分析患者张某，男，75岁，因发热、进食呛咳3天入院，诊断为肺炎，既往有脑萎缩、糖尿病、高血压病史，长期服用硝苯地平、格列吡嗪，在家卧床2年，需家属协助翻身，大小便失禁。入院时T38.5，P116次/分，R25次/分，BP175/95mmHg,神志不清，喉中痰鸣音明显，无法咳痰，双外踝有压红，家属诉常年汗出较多，近3天进食差，入院后给予消炎、祛痰、退热、降糖、降压治疗，监护、吸氧、留置胃管、留置导尿应用导尿术的告知程序

操作前告知内容：目的操作后告知内容：1.不要脱出、扭曲，护士会经常巡视尿管情况。2.留置、更换尿管的时间。3.下床活动时，尿袋高度不可高于膀胱位置，以免尿液逆流，引起感染。4.病情允许多喝水灌肠术时的告知程序

操作前告知内容：目的、配合方法操作后告知内容1.根据灌肠目的，向患者介绍保留时间，不保留灌肠者，灌肠后尽量保留10分钟以上，保留灌肠者应保留一小时以上。2.告知患者将灌肠液保留的时间长一些，有利于软化粪便，达到灌肠目的，保留灌肠的患者则有利于药液被肠道充分吸收。3.嘱患者及家属有腹痛或其他不适时，及时告诉医护人员。4.感谢患者、家属的配合应用鼻饲管时的告知程序操作前告知内容1.告知患者及家属：鼻饲目的是为了保证患者能摄入足够的蛋白质、热量及治疗所需的口服药物等。2.插胃管过程中，可能出现恶心等不适，应用力深呼吸，做吞咽动作，配合护理人员的指导，以减轻不适感。应用鼻饲管时的告知程序操作后告知内容1.胃管应妥善保管，防止胃管上下移动、脱出。2.每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，温度为38~40

℃.3.每次灌注由护士完成，患者及家属不可随意向胃管注入食物。4.患者对鼻饲有一适应过程，开始膳食宜少量、清淡，每日4~6次。应用鼻饲管时的告知程序操作后告知内容5.灌注的膳食应新鲜配置，加工精细，否则易堵管过冷、过热、不洁，均可引起腹泻或其他胃肠疾病。6.患者膳食以医生计算的每日总热量为依据，同时注意膳食结构的调节。7.对躁动患者护士给保护性约束，防止拔管。8.每次鼻饲后护士会用20