妊娠时限异常

妊娠时限异常

【稽留流产】妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。妊娠不足12周前终止者，称为早期流产，妊娠12至28周终止者，称为晚期流产。流产分为自然流产和人工流产。自然流产占妊娠总数的10%-15%，其中早期流产占80%以上。【病因】病因包括:胚胎因素、母体因素、免疫功能异常和环境因素1、胚胎因素1、胚胎因素染色体异常是早期流产最常见的原因。半数以上与胚胎染色异常有关。染色体异常包括数目异常和结构异常。数目异常以三体居首位，其次为X单体，三倍及四倍体少见。结构异常主要是染色体易位、嵌合体等，染色体倒置、缺失和重叠。除遗传因素外，感染、药物等因素也可以引起胚胎染色体异常。若发生流产，多为空运囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿，或有代谢及功能缺陷。2、母体因素（1）全身性疾病：孕妇患全身性疾病{如严重感染，高热疾病等}刺激子宫强烈收缩导致流产；引发胎儿缺氧{如严重贫血或心力衰竭}、胎儿死亡{如细菌毒素和某些病毒如巨细胞病毒、单纯疱疹病毒经胎盘进入胎儿循环}或胎盘梗死{如孕妇患慢性肾炎或高血压}均可导致流产。（2）生殖器异常：子宫畸形{如子宫发育不良、双子宫、子宫纵膈等}子宫肿瘤{如粘膜下肌瘤}，均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈口松弛引发胎膜早破而发生晚期自然流产。（3）内分泌失常：黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病未能控制等，均可导致流产。（4）强烈应激与不良习惯：妊娠期无论严重的躯体{如手术、直接撞击腹部、性交过频}或心理{过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤}的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒，过量饮咖啡、海洛因等毒品，均可导致流产的报道。免疫功能异常3、免疫功能异常胚胎及胎儿属于同种异体移植物。母体对胚胎及胎儿的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。若孕妇于妊娠期间对胎儿免疫耐受降低可致流产，如父方的人白细胞抗原、胎儿抗原、母体血型抗原不和、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体存在、封闭抗体不足等，均是引发流产的危险因素。已知调节性T细胞与效应性T细胞的平衡是维系免疫反应的关键所在。某些特发性流产与调节性T细胞功能相对或绝对低下存在明显相关性，可能是导致孕妇对胎儿免疫耐受降低的主要原因。环境因素4、环境因素过多的接触放射性和砷、铅、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烷等化学物质，均可导致流产。4、【病理】【病理】孕8周前的早期流产，胚胎多先死亡，随后发生底蜕膜出血并与胚胎绒毛分离、出血，已分离的胚胎组织有如异物，引起子宫收缩。妊娠物多能完全排出。因此时胚胎绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，胚胎绒毛易于底蜕膜分离，出血不多。早期流产时胚胎发育异常，一类是全胚胎发育异常，即结构障碍，包括无胚胎、结节状胚、圆柱状胚和发育阻滞胚；另一类是特殊发育缺陷，以神经管畸形、肢体发育缺陷等最常见。孕8-12周时胚盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完整排出，部分妊娠物滞留在宫腔内，影响子宫收缩，导致出血量较多。孕12周以后的晚期流产，胚盘已经完全形成，流产时先出现腹痛，然后排出胎儿、胎盘。胎儿在宫腔内死亡过久，被血块包围，形成血样胎块而引起出血不止。也可因血红蛋白长久被吸收而形成肉样胎块或胎儿钙化后形成石胎。其他还可见压缩胎儿、纸样胎儿、侵入胎儿、脐带异常等病理表现。【临床表现】主要为停经后阴道流血和腹痛1、孕12周前的早期流产开始时绒毛与蜕膜剥离，雪窦开放，出现阴道流血，剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩，排出胚胎或胎儿，产生阵发性下腹痛。胚胎或胎儿及其他附属物完全排除后，子宫收缩，雪窦闭合，出血停止。2、孕12周后的晚期出血晚期流产的临床过程表现与早产和足月儿相似，胎儿娩出后胎盘娩出，出血不多。可以看出，早期流产的临床全过程表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛。晚期流产的临床表现全过程表现为先出血腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。【临床类型】【临床类型】按自然流产发展的不同阶段，分为以下临床类型。妊娠时限异常1、先兆流产是指妊娠28周前先出现少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背部痛。妇科检查宫颈未开，胎膜未破，子宫大小与停经周数相符。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或下腹痛加剧，可发展为难免流产。2、难免流产是指流产不可避免。在先兆流产的基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，或出现阴道流液（胎膜早破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞与宫颈口内，子宫大小与停经周数基本相符或略小。自然流产的临床过程简示如下：3、不全流产难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排除后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生休克。妇科检查宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性性血液流出，子宫小于停经周数。4、完全流产指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已闭，子宫接近正常大小。自然流产的临床过程简示如下：

此外，流产有3种特殊情况稽留流产又称过期流产。指胚胎消失或胎儿已死亡宫腔内未能及时自然排出者。典型表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地软，未闻及胎心。稽留流产B超自然流产的临床分型习惯性流产指连续自然流产3次及2次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因未胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退等。晚期流产常见原因未子宫畸形或发育不良、宫颈内口松弛、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛发生于妊娠中期，胎儿长大，羊水增多，宫腔内压力增加，羊膜囊经宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张。患者常无自觉症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即娩出。流产合并感染流产过程中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩张至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。【鉴别诊断】各型流产-------------------------------------------------------------------------病史妇科检查类型----------------------------------------------------------------出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小------------------------------------------------------------------------先兆流产少无或轻无闭与妊娠周数相符难免流产中-多加剧无扩张相符略小不全流产少-多减轻部分排出扩张小于妊娠周数或有堵塞完全流产少-无无全部排出闭正常或略大--------------------------------------------------------------------------【处理】稽留流产处理较困难。胚胎组织极化，与子宫壁紧密相连，致使刮宫困难。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血，造成严重出血。处理前应查血常规、凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血时间、凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并做好输血准备。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg。每日2次，连用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每日2次，连用3日，可提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫<12孕周者，可行刮宫术，术中肌注缩宫素，手术应特别小心，避免子宫穿孔，一次不能刮净，于5-7日后再次刮宫。子宫>12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。若出现凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白及输新鲜血、新鲜冰冻血浆等，待凝血功能好转后，再行刮宫。清宫术的中可能会发生以下情况1、大出血2、子宫穿孔3、宫颈损伤4、感染5、人工流产综合征6、内脏损伤7、漏吸或吸宫不全，二次手术8、宫腔粘连9、内分泌失调或月经紊乱10、继发不孕11、内异12、带环妊娠13其他客观资料护理评估患者一般资料姓名：丁耀霞，性别：女，年龄：26岁，民族：汉族婚否：已婚职业：其他籍贯：甘肃天水入院日期：2013-3-4号入院诊断：稽留流产因“停经3月，阴道流血3天”以“1.过期流产2.瘢痕子宫”入院。主观资料简要病史病史：患者平素月经规律，初潮14岁，5-7/27-30天，量适中，色暗红，无血块及痛经，白带量少，色白，偶有异味，末次月经：2012年11月30日，预产期：2013年09月7日。停经后出现明显早孕反应症状，未服药治疗。孕30余天“感冒”后出现鼻塞、发热，最高体温达39℃，当时在嘉峪关人民医院输青霉素（剂量不详）治疗5天6后症状缓解。停经40余天劳累后出现阴道流血1次，量不多，当时就诊于我院门诊，行检查后予口服黄体酮胶丸口服12天，后未予重视复查。于入院前3天再次出现阴道流血，量不多，现为咖啡色，无腹痛，就诊于门诊行检查后发现“胚胎停育”，门诊今以“1.过期流产2.瘢痕子宫”收住入院。孕期顺利，无头晕、头痛，无胸痛、胸闷、心慌、气短，无视物模糊等症状。饮食、睡眠、精神均尚可，大小便正常，体重无明显增减。社会心理评估

患者为甘肃天水人，26岁，该疾病引起患者腹痛，阴道流血，影响正常生活，顾来我院治疗，入院后家属及患者担心病情进展及预后，19岁结婚，爱人体健，非近亲结婚，2008年4月行剖宫产分娩一女婴，现体健，孕3产1。情绪焦虑，该患者经我科医护人员入院宣教，讲解相关疾病相关知识，查体T36.6℃P78次/分R20次/分BP130/85mmHgW89Kg。发育正常，精神差，步入病区。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染及皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，眼睑无浮肿，睑结膜苍白无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外观正常，通气良好，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口唇苍白无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张及颈动脉异常波动。胸廓对称无畸形，双侧乳腺对称，未触及结节，触觉语颤无增减，双肺叩诊音清，呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，触之无震颤，叩诊心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音，腹平软，未见胃肠型及蠕动泼，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，关节无红肿。生理反射存在，病理反射未引出妇科检查妇科检查:腹平坦，未见膨隆，宫底未触及，外阴发育正常，阴道畅，粘膜正常，阴道口血染，未见活动性出血。辅助检查：2013-03-01B超：胚胎停止发育，考虑枯萎孕卵。双附件未见明显异常。血常规：WBC7.28×109/L.辅助检查2013-03-01B超：胚胎停止发育，考虑枯萎孕卵。双附件未见明显异常。血小板为80×109/L。治疗经过

患者入院后给予二级护理普食积极完善各项住院检查，患者患乙肝病史数年，入院后肝脏功能正常，现各项检查结果均已回报，无无明显异常，可予米非司酮50mg/次饭前两小时，2次/日，服药第二日可予米索前列醇软化宫颈，必要时行清宫术。遵嘱执行。未见明显有关禁忌症。2013-3月-8号人流室行人流术。清宫记录嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌洞巾，查：子宫前位，阴道置扩阴器，暴露宫颈，宫口血染，可见胚胎样组织堵塞宫口，消毒阴道及宫口，钳夹宫口组织，宫颈前固定宫颈，宫口松，扩宫棒探宫腔13cm，行宫腔负压吸引，清出宫腔组织约20g，出血不多。术毕，标本请家属过目，送病理。术后给予预防感染、促宫缩等对症支持治疗。清宫术后患者清宫术后测量生命体征，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/70mmHg,阴道少量出血，遵医嘱给予头孢五水唑啉2g、替硝唑0.4g预防感染，缩宫素止血及补液等支持治疗。2小时内解小便，观察阴道出，阴道流血较前减少，术后第一天，患者生命体征平稳，大便已解，给予普食，继续抗炎对症治疗。自诉无不适，对症治疗血，。给予半流质饮食，术后3天，复查B超，自子宫附件正常，主诉无不适。患者清宫术后第一天患者清宫术后第一天，阴道流血量少，自诉偶有腹痛较轻，无腹胀，无心慌、气短。查体：T36.7℃，BP110/70mmHg，心肺未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛。任玉霞主治医师查房后指示：患者清宫后阴道流血少，给予预防感染、促宫缩及对症支持治疗。复查血HCG，密观阴道流血情况。遵嘱执行。患者清宫术后第二天患者清宫术后第二天，自诉阴道有点滴出血，无头晕、心慌、气短，无腹胀、腹泻，大小便正常，查体：T36.6℃，BP110/80mmHg，精神好，心肺未闻及明显异常，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。科主任李群副主任医师查房后指示：患者术后一般情况好，继续予原方案预防感染、补液等对症治疗，复查血、尿常规，嘱流质饮食；患者及家属要求出院，患者术后病理未回报，暂不予出院，密观阴道流血情况及病情变化。如患者坚持出院，可向其交代出院后风险及注意事项，签字后可予以出院。遵嘱执行。护理诊断

疼痛：与行药流、清宫术有关。紧张焦虑：与缺乏终止妊娠的知识及手术有关。有感染的危险：与失血后抵抗力下降和手术或不注意卫生有关。体液不足：与药流、清宫术后失血有关营养失调：与机需要量、药流、清宫术后出血及食欲下降有关。睡眠形态紊乱：以环境及焦虑有关知识缺乏有关。护理措施

疼痛严密检测患者的生命体征及腹痛情况。给与合理的解释，做好心里护理。预期目标：患者自述疼痛感减轻，能适量的主动活动。紧张、焦虑向患者介绍人工终止妊娠的及清宫术的内容和过程，可能会出现阴道流血及轻微腹胀腹痛，均为正常现象，减轻其焦虑行药物流产应详细告知服药的方法及注意事项，以免影响药物的效果。预期目标：病人能述说自我心理感受，思想顾虑有所减轻。有感染的危险

严密观察生命体征及阴道流血、腹痛等情况遵医嘱给与预防性抗生素遵医嘱给与预防性抗生素指导患者勤换内衣裤，及时更换卫生垫。进高营养、高热量、富含铁剂的食物，以增加机体抵抗力预期目标：术前无感染发生体液不足1、积极寻找出血原因：检查子宫有无损伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。2、严密观察患者生命体征。药物流产者服药后，应注意观察腹痛及阴道流血情况，阴道排出物应嘱其保留，并认真观察排出物是否完整。3、若术中出现阴道大量流血，应立即配合医生清除宫腔内组织，及时注射宫缩剂。迅速建立静脉通道，注意受术者的面色、血压等情况。预期目标：术中及术后患者生命体征稳定，未出现阴道大量流血。营养失调1、确定每日足够的营养、热量需求。2、提供令人愉快、舒畅的进餐环境。3、严密观察病人的贫血貌，给予高蛋白、高维生素、高铁质的食物。4、监控化验结果。预期目标：患者营养状况得到改善和维持，出院前体重无明显变化或减轻。睡眠形态紊乱评估其平常的睡眠规律，并尽可能坚持这一规律。提供舒适的睡眠环境，精心安排治疗程序。教会病人促进睡眠的方法：睡前放松，摆舒适的体位。遵医嘱给予安眠药。预期目标：病人适应了医院环境，睡眠质量有所提高。知识缺乏预期目标：住院期间了解疾病相关知识，配合治疗1、根据患者的顾虑给予解释或教育。2、指导有关术后出血的症状须立即就医。3、进行术后饮食及用药指导。健康指导

健康教育1、指导患者在术应禁忌当归活血等活血补品，以防阴道流血量增加。术后饮食用高蛋白、高热量、高维生素饮食。2、清宫术后应休息一个月。3、嘱保护会阴清洁，勤换内衣内裤，使用会阴消毒垫，防止感染，一个月内禁止盆浴及性交。4、清宫术后如出现腹痛、发热、阴道流血量增多或持续性流血超过10天，应及时在医院就诊。5、指导术后采用正确的避孕方式。出院小结患者坚决要求出院，签字后出院，出院后一切问题后果自负。出院诊断：1.过期流产2.瘢痕子宫3.血小板减少症4.乙肝。出院医嘱:1.休息半月；2.30天后门诊复诊，不适随诊。

谢谢各位！MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用109预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用116术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用118ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好120六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,