子宫破裂-课件

子宫破裂

（ruptureofuterus)重点子宫破裂的原因子宫破裂的典型临床表现，处理原则先兆子宫破裂的典型特征及临床表现

定义：子宫体部或子宫下段与妊娠期或分娩期发生裂伤。是产科严重并发症，往往引起母婴死亡。子宫破裂是产科最严重的并发症之一,多发生在分娩期,常引起母儿死亡.发生率为判断一个地区产科质量标准之一

分类：（一）按破裂程度分类完全破裂不完全破裂（二）按发病原因分类自发性破裂损伤性破裂

（三）按发生时间分类妊娠期破裂分娩期破裂（四）按发生的部位分类子宫体部破裂子宫下段破裂三原因（一）阻塞性难产见于:

骨盆狭窄头盆不称胎位异常（忽略性横位）胎儿异常（脑积水）软产道阻塞（肿瘤）

(二）手术创伤见于不恰当的粗暴的阴道助产术等→宫颈撕裂→子宫下段破裂产钳术臀位助产术子宫破裂内倒转术植入胎盘强行剥离术（三）子宫收缩剂应用不当

未正确掌握缩宫素引产适应症；缩宫素剂量过大；子宫对缩宫素过于敏感；子宫收缩过强＋先露下降受阻

→子宫破裂（四）子宫发育异常（五）疤痕子宫

1.与前次剖宫产术式及缝合技术有关

2.与本次妊娠有关

3.子宫肌瘤挖除术有关宫体疤痕：妊娠晚期自发破裂(完全性)。下段疤痕：临产后(不完全性破裂)四临床表现

子宫破裂发生的时间多数发生在分娩期，很少发生在妊娠晚期，经产妇多于初产妇子宫破裂分两阶段：先兆子宫破裂子宫破裂手术疤痕破裂：先兆子宫裂阶段表现不明显，一开始就是子宫破裂的表现四临床表现（一）先兆子宫破裂

1患者烦燥不安

2疼痛难忍

3呼吸急促脉搏增快

4血尿

5子宫呈葫芦形，病理性缩复环。

6阴道检查可发现头盆不称、胎先露水肿、颅骨重叠、宫颈水肿等7胎心异常（二）子宫完全破裂子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔（1）腹痛剧烈消失再次出现剧烈腹痛

（2）休克（3）胎动消失（4）拨露的先露缩回宫口缩小（5）胎心消失（6）宫体旁可触及胎体（7）腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛（8）阴道口有鲜血流出（9）移浊（+）腹腔可抽出血液1完全性子宫破裂2不完全破裂：子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内

腹部检查★子宫仍保持原有外形,子宫不完全破裂处有压痛★若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿★胎心音多不规则

说明：子宫疤痕导致的子宫破裂可发生在妊娠晚期，但多数在临产后，一般先兆不明显，仅有轻微腹痛，子宫疤痕处有压痛，胎位可摸清，胎心好。当裂口扩大，羊水、胎儿和血液进入腹腔才有类似完全破裂的症状和体征出现，但无撕裂样疼痛五诊断

典型的临床表现诊断并不困难困难者需借助：阴道检查：宫口缩小，胎先露部上移有时能触到破裂口

B超检查可协助诊断。六预防（一）做好产前检查，严密观察产程

(二）严格掌握催产素的使用（三）严格掌握剖宫产指征（四）正确掌握阴道助产指征及手术操作（五）有体部剖宫产史或下段切口严重感染撕裂切口不良愈合者，应选择剖宫产，不宜试产。七处理（一）发现先兆子宫破裂时应立即给予宫缩抑制剂，急速剖宫产。（二）已确诊子宫破裂者，“三快”：输液及输血、手术、抗感染，最主要是控制低血容量性休克。措施：1至少建立两条静脉通路快速补液

2输血

3手术（1）破口整齐，破裂时间短并无感染者可行修补术；（2）破口不齐，受累范围广或感染子宫无法保留者，可做子宫切除术羊水栓塞

(amnioticfluidembolism)1、了解发生羊水栓塞的原因2、掌握羊水栓塞后的病理生理变化3、掌握羊水栓塞的临床表现及诊断4、掌握羊水栓塞的预防措施及抢救原则教学要点

一定义：是指羊水进入母血循环，引起急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩期严重并发症。二病因：（一）子宫收缩过强（二）胎膜破裂（三）子宫有破损

途经：宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜开放的血窦发生率诱因高龄初产：宫颈硬、动脉硬化→易宫颈损伤多胎、经产：宫颈、宫壁易损伤胎膜早破：破口周围子宫静脉v损伤子宫破裂：破口周围子宫静脉损伤前置胎盘：下段创面静脉损伤剖宫产：切口静脉损伤综上所述：羊水栓塞宫缩过强主要原因

急产羊膜腔压力高

胎膜早破前置胎盘诱因（血窦开放）胎盘早剥子宫破裂剖宫产病理生理

（一）急性肺动脉高压（二）过敏性休克（三）DIC

（四）急性肾功能衰竭

注意：上述4种可先可后可一种or二种为主可同时存在

羊水肺促凝物纤溶物致敏原

肺小A栓塞、高凝纤维蛋白溶解休克痉挛出血不止肺水肿肺A高压

右心排除受阻左心房回心血量减少急性右心衰竭周围循环衰竭全身组织缺血缺氧多脏器衰竭

四、临床表现

（Clinicalmanifestation）发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。

典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。

1.心肺功能衰竭和休克

2.DIC引起的出血

3.急性肾功衰竭1.休克是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱

2.DIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血

3.急性肾功衰竭少尿、无尿尿毒症

五、诊断（diagnosis）临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损4.DIC检查：5.尸检：六、处理（management）临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC

防治肾功能衰竭预防感染（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分钟一次（3）氨茶硷：250mg＋25%GS10ml缓慢iv以0.3mg/min滴数为佳（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松500～1000mg，先200mliv，后300～800ml＋5%GS500mliv/drip2.地塞米松20mg＋25%GS20mliv20ml＋5%～10%GS500mliv/drip（三）抗休克补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：

1.多巴胺10～20mg＋10%GS250mliv/drip,20滴/miniv/drip,20～30滴/min2.间羟胺20～80ml＋10%GS250～500mliv/drip,20～30滴/min纠正心衰：1.西地兰

2.速尿

3.营养心肌药

（四）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。

：在应用肝素的基础上给

抗纤溶药物补充凝血因子（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：1.20%甘露醇250ml，静滴（10ml/min）

2.速尿20～40ml＋25%GS20mliv

（六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素（七）产科处理禁用催产素第一产程

S〈+3剖宫产第二产程

S》+3阴助产

反复出血可切除子宫七预防

（一）禁止人工破膜时人工剥膜，宫缩间歇时人工破膜

（二）避免产伤及软产道裂伤（三）合理使用宫缩剂（四）降低剖宫产率

(五）及时治疗并发症发生在急诊室的…病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。

查体：T38.9℃,Bp140／80mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。

妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合子宫手拳大，质略软，压痛（+），双附件触痛。

可能的诊断是什么？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？将怎样避免？

产褥感染1.熟悉产褥感染的概念；2.了解感染的病原体、感染途径3.熟悉感染的病理变化及临床表现4.熟悉诊断和防治措施。5.了解产褥感染的鉴别诊断教学要点

一、定义：指分娩时及产褥期生殖道受病原菌感染，引起局部和全身的炎性变化。是产妇死亡的四大原因。二、病因（一）感染的来源

1自身感染：阴道菌群失调其他部位的病原体传播

2外来感染：接触传染医源性传播与分娩有关的因素（1）胎膜早破（2）多次肛查、阴道检查（3）宫腔内胎心监护（4）胎盘胎膜残留（5）产后生殖道防御功能下降（6）手术产（7）宫腔填塞（二）感染的诱因

1

一般因素（三）病原体

1需氧性链球菌2大肠杆菌属

3厌氧性链球菌4厌氧类杆菌

5梭状芽孢杆菌6支原体衣原体特点绝大多数为阴道内寄生的潜在病原菌所致的内源性感染为需氧菌和厌氧菌的多种菌感染：感染早期以需氧菌为主，发生血栓性静脉炎时，主要为厌氧菌感染三病理及临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎病理表现：疼痛发热伤口边缘红肿、触痛、硬结，有脓性分泌物。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多，日后阴道粘连甚至闭锁。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎病理：子宫内膜充血水肿白c浸润坏死。表现：发热恶露增多有臭味子宫复旧不良，下腹疼痛及压痛。心率快白细胞增多。

病理：感染子宫旁结缔组织炎性包块输卵管炎“冰冻骨盆”。表现：高热、寒战、厌食、下腹痛，子宫复旧不良，子宫两侧增厚有明显压痛，有质硬包块，若已化脓则出现囊性感。（三）急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎（四）急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎病理：炎症子宫浆膜盆腔腹膜炎弥漫性腹膜炎：大量渗出液纤维蛋白覆盖。表现：全身中毒症状（高热、恶心、呕吐、腹胀腹泻里急后重与排尿困难）腹部有明显压痛、反跳痛阴查：后穹窿饱满盆腔脓肿（五）血栓性静脉炎盆腔内血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎1、盆腔内血栓性静脉炎：来源于胎盘剥离面，常累及卵巢静脉、子宫静脉、髂内静脉。病变常为单侧。表现：寒战高热不易与盆腔结缔组织炎鉴别2、下肢血栓性静脉：病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。表现：产后2~3周发病，全身反应比前者轻下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，下肢水肿，皮肤发白，称“股白肿”。（六）脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑肾脓肿或肺栓塞而死亡。若细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症表现：寒战、高热、脉速、气促、重者昏迷，抽搐如不及时抢救可发生中毒性休克而危及生命四诊断与鉴别诊断（一）鉴别发热是否为感染引起（二）确定感染部位（三）确定病原菌当出现下列情况