急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家识-PP课件

急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识急性冠状动脉综合征患者强化他汀1《共识》推荐ACS患者需全程强化他汀治疗急诊室/入院后/PCI术前:马上启动大剂量他汀治疗,如阿托伐他汀80mg/d住院期间:不管基线胆固醇水平,维持大剂量他汀治疗,如阿托伐他汀40-80mg/d所有ACS患者(包括急诊PCI、择期PCI与药物治疗者)入院后24h内检测血脂水平出院后:3-6个月内:相对大剂量他汀治疗,如阿托伐他汀40-80mg/d长期:门诊随访,注意LDL-C达标[<1、8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]ACS全程强化他汀治疗的安全性如何？《共识》推荐ACS患者需全程强化他汀治疗急诊室/入院后/PC22008荟萃分析,评估强化他汀的疗效与安全性入选2007年7月前发表的7项随机对比研究,共入选29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗使用随机效果模型进行池数据分析,比较不同强度他汀治疗的疗效与安全性CMAJ2008;178(5):576-842008荟萃分析,评估强化他汀的疗效与安全性入选2007年73结果,强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比显著降低了ACS与慢性CAD患者的冠脉事件CMAJ2008;178(5):576-84-17%(OR0、83,95%CI0、77–0、91)结果,强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比显著降低了ACS与慢性4强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比:

总体安全性良好CMAJ2008;178(5):576-84事件风险（OR）（95%CI）（0.90-2.06)（0.29-3.24)（1.55-2.67)（0.11-32.13)（0.76-0.83)（0.98-1.63)（1.06-1.42)（0.85-0.99)（2.30-7.44)（0.98-1.83)强化他汀治疗与低强度他汀治疗相比:

总体安全性良好CMAJ5《共识》强调:强化他汀治疗

总体安全性良好,但针对不同个体应区别考虑已有循证证据显示ACS患者强化他汀治疗总体安全性良好,获益远大于风险。但对不同个体强化他汀治疗应考虑肝脏、肾脏、肌肉等诸多方面的副作用《共识》强调:强化他汀治疗

总体安全性良好,但针对不同个体应6肝脏安全性肝脏安全性7《共识》对肝脏安全性的推荐不建议常规定期检测肝酶转氨酶<3ⅹULN的升高不应视为是他汀治疗的禁忌证假如转氨酶>3ⅹULN,应停用他汀,待肝酶正常后再考虑接着或换用他汀治疗非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代偿性肝硬化均不是他汀治疗的禁忌症。但已有严重急性肝损伤或活动性肝炎患者应该慎重评价获益与风险的关系。《共识》对肝脏安全性的推荐不建议常规定期检测肝酶8他汀类肝脏不良事件:

主要表现为肝酶升高,但发生率低肝酶升高水平发生率1-3xULN>20%(临床试验结果)>3xULN<1%(常规剂量他汀治疗)2%-3%(大剂量他汀治疗)ALT>5xULN(PPP)0、5%ALT>9xULN(PPP)0、2%AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C他汀治疗引起的肝衰竭病例罕见(发生风险:1例/每百万患者年,与普通人群相似)他汀类肝脏不良事件:

主要表现为肝酶升高,但发生率低肝酶升高9他汀相关肝酶异常的转归良好AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C他汀相关肝酶异常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)减量/停药,肝酶多能恢复正常肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关他汀相关肝酶异常的转归良好AmJCardiol200610AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81C美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组：“只有转氨酶升高，而无胆红素升高时，不代表患者有急慢性肝损伤的证据或组织学证据。

某些患者使用他汀治疗引起转氨酶升高原因不明，可能为肝细胞内胆固醇水平降低的药代动力学效应。”单纯肝酶升高,不代表肝脏损伤AmJCardiol2006;97[suppl]:77112012年2月FDA声明:

他汀治疗者不需要常规周期性检测肝酶Labelshavebeenrevisedtoremovetheneedforroutineperiodicmonitoringofliverenzymesinpatientstakingstatins、Thelabelsnowremendthatliverenzymetestsshouldbeperformedbeforestartingstatintherapyandasclinicallyindicatedthereafter、FDAhasconcludedthatseriousliverinjurywithstatinsisrareandunpredictableinindividualpatients,andthatroutineperiodicmonitoringofliverenzymesdoesnotappeartobeeffectiveindetectingorpreventingseriousliverinjury、产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶”现在的产品说明书推荐:在开始他汀治疗前或临床出现肝损伤指征时检测肝酶FDA得出结论:他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测,常规周期性检测肝酶关于发现或预防严重肝损伤没有意义fda、gov/Drugs/DrugSafety/ucm293101、htm2012年2月FDA声明:

他汀治疗者不需要常规周期性检测肝122013ESC年会公布IDEAL肝功能亚组分析

评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗的影响IDEAL研究事后分析,共8863例患者有基线ALT记录其中7782(87、8%)例ALT正常,1081(12、2%)例ALT高于正常上限评估基线ALT升高者强化阿托伐他汀治疗与ALT正常者相比,对主要CV事件的影响(包括CHD死亡、非致死性MI、心跳骤停复苏或卒中)EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),134IntJCardiol(2013),dx、doi、org/10、1016/j、ijcard、2013、06、024 2013ESC年会公布IDEAL肝功能亚组分析

评估基线A13结果:基线ALT增高的患者与ALT正常者相比,

强化阿托伐他汀治疗获益更多EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),134 结论:关于高危患者,基线肝酶轻微升高不是强化他汀治疗的障碍结果:基线ALT增高的患者与ALT正常者相比,

强化阿托伐他14非酒精性脂肪肝、慢性肝病

不是他汀治疗的禁忌症AccordingtotheExpertLiverPanel,patientswithchronicliverdisease,nonalcoholicfattyliverdisease,ornonalcoholicsteatohepatitismaysafelyreceivestatintherapy、依据肝脏专家组建议,存在慢性肝病、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎者,能够安全使用他汀治疗美国脂质学会(NLA)他汀安全性评估工作组:Remendations30、GiventhelackofevidencetoshowthatpatientswithNAFLDandNASHareatincreasedriskforseriousdrug-inducedliverinjuryfromstatins,statinscanbeusedtotreatdyslipidemiainpatientswithNAFLDandNASH、(Strength–1,Quality–B)

由于缺乏NAFLD与NASH患者使用他汀治疗引起严重药物性肝损伤风险增加的证据,他汀类药物可用于NAFLD与NASH患者治疗脂质异常(推荐强度-1,证据质量-B)2012美国胃肠协会NAFLD诊断与管理指南AmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94CAmJGastroenterol2012;107:811–826;非酒精性脂肪肝、慢性肝病

不是他汀治疗的禁忌症Accordi15肌肉安全性肌肉安全性16《共识》对他汀肌肉安全性的推荐不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别,但总体发生率低。无症状的轻度肌酸激酶(CK)升高常见,因此,服用他汀后不建议常规监测CK水平,除非患者出现肌肉症状,如肌痛、肌无力等。一旦患者出现肌肉症状并伴CK>5ⅹULN,应停止他汀类药物治疗。回顾性分析显示高剂量舒降之(辛伐他汀)增加肌损害风险,临床应慎用。《共识》对他汀肌肉安全性的推荐不同他汀的严重肌肉不良事件发生17他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见肌肉不良事件高于安慰剂的发生率肌痛(不伴CK升高)1、5%-3%肌炎

(肌肉症状+CK升高)0、005%横纹肌溶解

(肌肉症状+CK>10×ULN,肌酐升高,常有褐色尿与肌红蛋白尿)0、0016%JamesM,etal、AmJCardiol、2006;97(Suppl):89C-94C他汀治疗发生严重肌肉不良事件的病例罕见肌肉不良事件高于安慰剂18他汀引起肌病原因不明,估计与下列因素有关患者因素（肌病易感）老年过量运动体重过低过量饮酒等遗传变异（SLCO1B1基因、CYP酶系统、CoQ10酶等）……他汀药物因素他汀药代动力学他汀与其他药物相互作用……Statin-inducedmyopathy:areviewandupdate、ExpertOpin、DrugSaf、[EarlyOnline]他汀引起肌病原因不明,估计与下列因素有关患者因素（肌病易感）19不同他汀肌肉安全性存在差异,

但总体发生率低不同他汀肌肉安全性存在差异,

但总体发生率低202011FDA不良事件报告数据分析

汇总2百万不良事件报告数据客观评估他汀肌肉肾脏安全性基于2004—2009年FDA不良事件报告数据库的数据,对四种他汀肌肉与肾脏安全性进行分析:瑞舒伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀评估方法:

使用权威药物主动监视工具定量测定药物不良事件信号,包括不良事件报告率比例(PRR)、报告比值比(POR)、IC值、几何平均数(EBGM)评估终点:肌肉相关不良事件包括肌痛、横纹肌溶解、肌酶升高;肾脏不良事件包括肾衰、非致死性肾衰、血清肌酐水平增加SakaedaT,etal、PLoSONE2011;6(12):e28124、doi:10、1371/journal、pone、00281242011FDA不良事件报告数据分析

汇总2百万不良事件报告21结果:同样发现他汀肌肉安全性存在差异PRRSakaedaT,etal、PLoSONE2011;6(12):e28124、doi:10、1371/journal、pone、0028124瑞舒伐他汀与肌痛强相关辛伐他汀与瑞舒伐他汀与横纹肌溶解与肌酶水平升高强相关阿托伐他汀与普伐他汀的肌肉不良事件风险相对较低结果:同样发现他汀肌肉安全性存在差异PRRSakaedaT22研究显示,

阿托伐他汀80mg肌肉安全性与10mg相当入选49项阿托伐他汀研究,共14,236名患者的安全性数据。比较阿托伐他汀10mg与80mg在治疗相关不良反应、肌肉、肝脏、肾脏方面的安全性AmJCardiol2006;97:61–67肌痛发生率(%)(n=7258)(n=4798)研究显示,

阿托伐他汀80mg肌肉安全性与10mg相当入选423肾脏安全性肾脏安全性24《共识》对肾脏安全性的推荐他汀在肾脏安全性方面存在异质性肾功能良好的患者使用他汀是安全的估算肾小球滤过率(eGFR)<30ml/min/1、73m2的患者使用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量,禁用瑞舒伐他汀《共识》对肾脏安全性的推荐他汀在肾脏安全性方面存在异质性252012中国慢性肾脏病(CKD)调查:

CKD已成为中国严重的公共卫生问题平均每100个成年人中有10人存在CKD,其中只有1人知晓,9人不知晓LuxiaZhang,etal、Lancet2012;379:815–8222012中国慢性肾脏病(CKD)调查:

CKD已成为中国严26回顾性分析显示:ACS患者极易合并CKD霍勇,何华、北京大学学报;2007,39(6):624-629肾功能不全(以MDRD方程估算GRF)肾功能正常62、6％37、4％回顾性分析,入选3589名接受过介入治疗的ACS患者,依照患者入院时行造影前血清肌酐水平,运用简化MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率(eGRF)ACS患者应谨防使用对肾脏有损害的药物,否则会雪上加霜！回顾性分析显示:ACS患者极易合并CKD霍勇,何华、北京大272013ESC年会最新报告:评估CKD患者PCI术后

阿托伐他汀vs、瑞舒伐他汀治疗对肾脏的影响日本研究,入选61例存在CKD的ACS-PCI患者,术后先给予瑞舒伐他汀(剂量3、1+1、1mg)治疗6个月以上,后给予阿托伐他汀(剂量8、5+2、3mg)治疗6个月,确保两治疗组LDL-C水平均控制在100mg/dl以下评估指标:eGFR、白蛋白尿、NAG(早期肾损伤指标)、β2M(评估肾小管重吸收功能

)与hs-CRP EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),134 NAG:N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶;β2M:β2微球蛋白2013ESC年会最新报告:评估CKD患者PCI术后

阿托28结果:各治疗6个月,阿托伐他汀较瑞舒伐他汀

更好改善白蛋白尿,恢复肾小管功能EuropeanHeartJournal(2013)34(AbstractSupplement),134 尿白蛋白水平mg/gCrP<0、05NAG水平IU/gCrP<0、05NAG:N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶;β2M:β2微球蛋白β2M水平ug/gCrP<0、05结果:各治疗6个月,阿托伐他汀较瑞舒伐他汀

更好改善白蛋29各他汀产品说明书中对CKD患者的使用说明各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥®1肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀2

轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量严重肾功能不全患者(肌酐清除率<30ml/min)应慎用本品,此类患者的起始剂量应为5mg,并紧密监测瑞舒伐他汀3轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量重度肾功能损害(肌酐清除率<30ml/min)的患者禁用本品所有剂量各他汀产品说明书中对CKD患者的使用说明各他汀产品说明书中对30GFR<30的患者,>20mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR<30的患者初始剂量5mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整30–90不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2)不需调整阿托伐他汀<15<30NationalKidneyFoundation、AmJKidneyDis、2007;49(suppl2):S1-S180、NKF指南:CKD患者他汀治疗剂量调整建议GFR<30的患者,>20mg/d的剂量应谨慎使用不需31其他安全性其他安全性321、新发糖尿病——《共识》推荐他汀治疗轻微增加新发糖尿病风险但他汀治疗的心血管获益远大于新发糖尿病风险,因此,无需改变现有的治疗推荐关于空腹血糖受损或合并代谢综合征的患者,建议在使用他汀类药物时可考虑血糖水平的监测1、新发糖尿病——《共识》推荐他汀治疗轻微增加新发糖尿病风332、新发肿瘤——《共识》推荐他汀与新发肿瘤的关系尚未确定。总体他汀类药物治疗并未增加肿瘤发生风险2、新发肿瘤——《共识》推荐他汀与新发肿瘤的关系尚未确定。343、亚洲人群安全性——《共识》推荐有关研究比较有限,但最新的回顾性分析显示,在亚洲人群,阿托伐他汀10-80mgqd均具有良好的安全性,这与欧美患者相当3、亚洲人群安全性——《共识》推荐有关研究比较有限,但最新35阿托伐他汀10-80mg的安全性

在亚裔人群得到证实回顾性分析,入选63项立普妥随机对比研究,共77,949例患者数据,其中3191例为亚裔患者,评估阿托伐他汀在亚裔人群与全部研究人群相比的安全性总体安全性