慢性肾衰竭-课件

慢性肾衰竭

CRF-P524慢性肾衰竭

CRF-P524慢性肾衰竭

CRF-P524慢性肾衰竭

主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）NKFK/DOQI《慢性肾脏病临床指南实践》的诊断标准：（1）肾脏损伤（血、尿成分异常，病理损伤或影像学检查异常）≥3个月，有或无肾小球滤过率的异常。（2）GFR＜60ml/min/1.73㎡≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就能诊断为CKD。单纯GFR轻度下降（60～89ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD

。慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，C慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，C慢性肾脏病的分期分期特征GFR(ml/min)防治目标、措施1GFR正常或升高≥90诊断和治疗，保护肾功能2GFR轻度下降60～89评估病情，延缓CKD进展，减少CVD患病危险3aGFR轻到中度下降45～59延缓CKD进展，评估和治疗并发症3bGFR中到重度下降30～444GFR严重下降15～29综合治疗，透析前准备5ESRD＜15替代治疗（尿毒症）——NKF-K/DIGO工作组．2010．慢性肾脏病的分期分期特征GFR(ml/min)防治目标、措慢性肾脏病的分期分期特征GFR(ml/min)防治目标、措各种慢性肾脏病的晚期表现GFR下降至失代偿后出现的各种临床表现的综合征，又称尿毒症。CKD4-5期

慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏病的晚期表现慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏病的晚期表现慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现慢性肾脏病的流行病学分析发病率高:

美国NHANES1999～2004年调查结果：美国成人CKD患病率13％，较1988～1994年的10％上升30％。2011年达15.1%。

---CoreshJ，selvinE，StevensLA，etal．PreventionofChronicKidneyDiseaseintheUnitedStates．JAMA，2007，298:2038-2047．

国内调查：我国成人CKD患病率为10.8％。

---ZhangL，WangF，WangL，etal．PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey[J]．Lancet，2012，379（9818）：815-22.慢性肾脏病的流行病学分析发病率高:慢性肾脏病的流行病学分析发病率高:慢性肾脏病的流行病学分析发病程进展快:

美国肾脏数据登记系统（USRDS）数据显示，1988～2002年终末期肾病的年发病率由39.4/百万→上升至98.3/百万人口；近10年以每年4.1%的百分比上升。

全球CRF进行透析人数（1990～2000年）由42.6万→增至106.5万人，2010年达到200余万人。

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CampbellRC,RuggenentiP,RemuzziG：Haltingtheprogressionofchronicnephropathy．JAmSocNephrol，2002，13(Suppl13):S190-S195．

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LysaghtMJ．Maintenancedialysispopulationdynamics：currenttrendsandlong-termimplications．JAmSocNephrol，2002，13(Suppl1):S37-S40．

病程进展快:病程进展快:病程进展快:医疗费用高:

美国透析支出：80年代2000亿美元→90年代约4500亿美元→2010年达到万余亿美元；

知晓率低：

北方：北京社区CKD

(≥40岁)知晓率为8.3％南方：广州市区CKD(≥20岁)知晓率为9.7％

---北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J]．

中华肾脏病杂志，2006，22(2):67-71．

---广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J]．中华肾脏

病杂志，2007，23(3):147-151．

医疗费用高:医疗费用高:医疗费用高:

透析和移植“隐匿性”CKDESRD–冰山一角CKD患者在增加

人口老龄化

代谢性疾病

心血管疾病透析和移植“隐匿性”CKDESRD–冰山一角CK透析和移植“隐匿性”CKDESRD–冰山一角CK主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现病因原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病遗传性肾病任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起CKD发生病因原发性肾脏疾病任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起病因原发性肾脏疾病任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病糖尿病多CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病糖尿病多我国常见病因顺序：原发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压性肾病多囊肾梗阻性肾病国外常见病因顺序：糖尿病肾病高血压性肾病肾小球肾炎多囊肾我国常见病因顺序：国外常见病因顺序：我国常见病因顺序：国外常见病因顺序：我国常见病因顺序：国外常主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现慢性肾衰竭进展的危险因素

1、慢性肾衰竭渐进性发展的危险高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积。慢性肾衰竭进展的危险因素1、慢性肾衰竭渐进性发展的危慢性肾衰竭进展的危险因素1、慢性肾衰竭渐进性发展的危慢性肾衰竭进展的危险因素2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素

①累及肾脏的疾病复发或加重；（原发、继发）

②有效血容量不足；（低血压、出血、休克等）③肾脏局部血供急剧减少；（肾动脉狭窄应用ACER、ARB）④严重高血压；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

慢性肾衰竭进展的危险因素2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素慢性肾衰竭进展的危险因素2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素慢性主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现发病机制CRF进展的机制肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾组织上皮细胞转分化（EMT）某些细胞因子、生长因子的作用其他尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症毒素的作用肾脏内分泌功能障碍持续炎症状态营养素的缺乏发病机制CRF进展的机制尿毒症症状的机制发病机制CRF进展的机制尿毒症症状的机制发病机制CRF20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象——“三高学说”高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因肾小球高滤过学说20世纪80年代由Brenner提出肾小球高滤过学说20世纪80年代由Brenner提出肾小球高滤过学说20世纪病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少高滤过、高灌注肾功能衰竭

发病机制1.健存肾单位高滤过病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少高滤过、高灌注肾功能衰竭病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少高滤过、高灌注肾功能衰竭系膜细胞和基质显著增生内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球硬化肾小球“三高”肾小球“三高”的结果系膜细胞和基质显著增生肾小球硬化肾小球“三高”肾小球“三系膜细胞和基质显著增生肾小球硬化肾小球“三高”肾小球“三健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态耗氧量↑，氧自由基产生↑

，肾小管细胞产生Fe2＋↑

、代酸肾小管损害、肾间质炎症及纤维化2.肾小管高代谢学说健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态2.肾小管高代谢学说健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态2.肾小管高代谢学说健存肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞

（如包曼囊上皮细胞或足突细胞）肾间质成纤细胞3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）肌成纤维细胞（如α-SMA）TGF-β炎症因子肾小球硬化肾间质纤维化肾小管上皮细胞3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）肌成纤维细胞肾小管上皮细胞3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）肌成纤维细胞某些生长因子，如TGF-β白细胞介素-1（IL-1）单个核细胞趋化蛋白-l（MCP-1）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）内皮素-1（ET-1）4.某些细胞因子、生长因子的作用肾小球硬化肾小管-间质纤维化细胞外基质（EMC）↑某些生长因子，如TGF-β4.某些细胞因子、生长因子的作用肾某些生长因子，如TGF-β4.某些细胞因子、生长因子的作用肾5.其他：矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTH）肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低5.其他：矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状5.其他：矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：①尿蛋白对肾小球系膜细胞的毒性作用；②尿蛋白对近端小管细胞的直接毒性作用；③尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性；④一些特殊蛋白质引起的肾损害；⑤尿蛋白对肾小球代谢的影响。蛋白尿学说（proteinuriahypothesis）尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：蛋白尿学说（protein尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：蛋白尿学说（protein肾脏排泄和代谢功能下降

水、电解质、酸碱平衡失调，出现高血压、高血钾、代酸等尿毒症毒素的毒性作用（氮代谢产物、多肽类、矿物质）小分子含氮物质（肌酐、尿素、尿酸等，＜500道尔顿）中分子毒性物质（激素等－PTH，500-5000道尔顿）大分子毒性物质（胰高血糖素等，＞5000道尔顿）尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能肾脏内分泌功能障碍骨化三醇（1,25(OH)2VitD3）、促红细胞生成素

（EPO）缺乏；RAS激活与肾性高血压；胰岛素、

胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。营养素的缺乏必需氨基酸、水溶性维生素（如B族等）、微量元素

（如铁、锌、硒等）、L-肉碱等。肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现诊断鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重早期，往往仅表现为基础疾病的症状（SCr↑）残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状早期，往往仅残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状早期，往往仅临床表现水、电解质及酸碱代谢紊乱物质代谢紊乱心血管系统表现呼吸系统症状消化系统症状血液系统表现神经肌肉系统症状皮肤表现内分泌功能紊乱骨骼病变免疫系统紊乱临床表现水、电解质及酸碱代谢紊乱血液系统表现临床表现水、电解质及酸碱代谢紊乱血液系统表现临床表现水、电解1．钾平衡失调(GFR降至20-25ml/min或更低)高血钾：排钾能力下降高钾可致严重心律失常，并可出现心脏骤停。2．钠、水平衡失调既易水钠潴留，又易失水失钠（低血容量）——CRF的重要特点—引起体重增加、高血压、水肿、心力衰竭；或低血压、脱水。一、水、电解质和酸碱平衡失调1．钾平衡失调(GFR降至20-25ml/min或更低)一1．钾平衡失调(GFR降至20-25ml/min或更低)一P波消失T波高尖正常QRS波增宽QRS-ST-T波融合室颤或心脏停搏P波消失T波高尖正常QRS波增宽QRS-ST-T波融合室颤或P波消失T波高尖正常QRS波增宽QRS-ST-T波融合室颤或3、代谢性酸中毒>25ml/min肾小管酸中毒肾小管泌H+障碍或重吸收HCO3-下降<25ml/min，尿毒症性酸中毒GFR酸性代谢产物增多AG-正常高氯性代酸AG-增高高氯或正常氯性代酸表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降。3、代谢性酸中毒>25ml/min肾小管泌H+障碍<25ml3、代谢性酸中毒>25ml/min肾小管泌H+障碍<25ml肠道饮食摄入磷1200mg/日粪便排出400mg由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收900mg/日骨化软组织磷池（细胞外液）肾脏尿排出800mg/日形成破坏4．钙磷代谢紊乱（GFR<20ml/min）肠道饮食摄入磷粪便排出由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收肠道饮食摄入磷粪便排出由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收高磷：肾小管排磷减少。低钙：活性VitD3合成障碍、高磷、代酸、摄入不足等。后果：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病。低钙血症和高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱。慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件调节钙磷代谢激素的主要作用环节1,25（OH）2D325（OH）D31α-羟化酶PTH肠吸收1,25（OH）2D3血钙升高血磷降低PTH钙吸收磷排泄PTHPTH

骨溶解骨吸收PTH、1,25（OH）2D3协同调节钙磷代谢激素的主要作用环节1,25（OH）2D31α-羟调节钙磷代谢激素的主要作用环节1,25（OH）2D31α-羟蛋白质代谢紊乱蛋白质分解增多，合成、摄入减少——血清白蛋白下降、必需氨基酸下降——负氮平衡。糖代谢异常——糖耐量减低（多见）和低血糖症。血脂代谢紊乱——高脂血症(甘油三酯↑、HDL↓）血液透析不能清除脂类，过早发生动脉硬化。维生素代谢紊乱（维生素B6及叶酸↓）水溶性维生素缺乏、脂溶性维生素增加。二、物质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱二、物质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱二、物质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏清除减少体温调节紊乱基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1℃，体温与SCr升高呈负相关。CRF患者若体温大于37.5℃以上，提示存在严重感染，需要积极治疗。二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏清除减少二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏清除减少二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏1、高血压和左室肥厚：80％患者原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。舒血管因子缺乏。高血压引起动脉硬化，左心室扩大、心力衰竭，并加重肾损害。贫血和血透内瘘——加重左室负荷和心室肥大三、心血管系统表现1、高血压和左室肥厚：80％患者三、心血管系统表现1、高血压和左室肥厚：80％患者三、心血管系统表现1、高血压2、心力衰竭（65-70％）主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。是常见的死亡原因之一。三、心血管系统表现2、心力衰竭（65-70％）三、心血管系统表现2、心力衰竭（65-70％）三、心血管系统表现2、心力衰竭3、血管钙化和动脉粥样硬化原因：由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症反应等由于高磷、高钙血症导致钙分布异常血管保护性蛋白（如胎球蛋白A）缺乏三、心血管系统表现血管钙化3、血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现血管3、血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现血管3、血管钙化4、心包积液和心包炎心包积液原因尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭、感染等。心包炎分为：1.尿毒症性；2.透析相关性。表现：胸痛、心包摩擦音，严重者心包填塞。特征：血性心包积液三、心血管系统表现呼吸困难、血压下降、心率增快4、心包积液和心包炎三、心血管系统表现呼吸困难、血压下降、心4、心包积液和心包炎三、心血管系统表现呼吸困难、血压下降、心透析相关性心包炎[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎。[病因]：血透中使用肝素；

中分子毒素（如2-微球蛋白等）；

病毒感染。尿毒症性心包炎[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎。[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理；

低蛋白血症是辅因。透析相关性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎尿毒症性心包炎代谢性酸中毒时→气短、气促→呼吸深而长→肺水肿。尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎，及肺钙化等。尿毒症肺水肿：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症。肺钙化：常为继发性甲旁亢引起的转移性钙化

（异位钙化）在肺部的表现。四、呼吸系统表现代谢性酸中毒时→气短、气促→呼吸深而长→肺水肿。四、呼吸系统代谢性酸中毒时→气短、气促→呼吸深而长→肺水肿。四、呼吸系统尿毒症肺水肿正常胸片尿毒症肺水肿正常胸片尿毒症肺水肿正常胸片尿毒症肺水肿正常胸片腹胀、恶心呕吐、腹泻五、消化系统表现胃肠道症状是CRF最早、最常见的症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等原因：与尿毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。腹胀、恶心呕吐、腹泻五、消化系统表现胃肠道症状是CRF最早、腹胀、恶心呕吐、腹泻五、消化系统表现胃肠道症状是CRF最早、1、贫血：尿毒症必有症状——正细胞正色素性贫血[肾性贫血原因]：促红细胞生成素（EPO）产生减少；摄入减少、铁和叶酸缺乏、蛋白质缺乏等；出血倾向、血透失血、频繁抽血化验等；红细胞生存时间缩短；毒素对骨髓的抑制；毒素抑制EPO的活性。凝血功能障碍、血小板功能降低六、血液系统表现1、贫血：尿毒症必有症状——正细胞正色素性贫血六、血液系统表1、贫血：尿毒症必有症状——正细胞正色素性贫血六、血液系统表2、出血倾向：出血时间延长血小板第Ⅲ因子活力下降→血小板功能异常；凝血因子Ⅷ缺乏→内源性凝血途径障碍。透析可纠正出血倾向。3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱。易感染，透析后可改善。六、血液系统表现2、出血倾向：出血时间延长六、血液系统表现2、出血倾向：出血时间延长六、血液系统表现2、出血倾向：出血1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中；性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等；严重者出现精神异常（癫痫发作）。2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐；晚期：周围神经病变（“不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关七、神经肌肉系统症状1、精神症状七、神经肌肉系统症状1、精神症状七、神经肌肉系统症状1、精神症状七、神经肌肉系统由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多1、血浆肾素升高→

RAAS激活；2、血浆1,25(OH)2D3降低；3、血浆EPO降低；4、胰岛素、甲状旁腺激素等作用延长；5、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。八、内分泌功能紊乱由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多八、内分泌功能紊乱由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多八、内分泌功能紊乱CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、血管钙化等。肾性骨营养不良：高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。九、骨骼病变CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓九、骨骼病变高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎（高转化性）PTH增加破骨细胞↑，骨转化率增高；骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织纤维囊性骨炎的表现末端指骨肋骨骨再生不良（低转化性）PTH降低成骨细胞↓，导致骨质减少骨质疏松症的表现脊柱、骨盆、股骨肾性骨软化症（低转化性）骨化三醇不足，铝中毒血钙低，骨转化率低，未钙化骨组织过分堆积，甲状旁腺轻度增生骨软化症的表现脊柱骨盆肾性骨硬化症发生机制未明骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合骨硬化的特殊X线征象腰椎肾性骨营养不良透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年后，由于微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎（高转化性）PTH病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎（高转化性）PTH慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件肾性骨营养不良骨硬化症骨软化症骨质疏松肾性骨营养不良骨硬化症骨软化症骨质疏松肾性骨营养不良骨硬化症骨软化症骨质疏松肾性骨营养不良骨硬化症慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现１.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。２.尿液检查：蛋白尿；尿比重、尿渗透压降低。３.肾功能检查：血肌酐、尿素氮升高；肾小球滤过率（GFR）下降。１.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。１.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。１.血常规：红细胞、血红４.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳下降；血清白蛋白水平降低。５.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图（ECT）示肾功能明显降低。４.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳４.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现

临床表现＋肾功能减退（GFR降低）＋双肾缩小诊断要点诊断要点诊断要点诊断要点明确肾衰竭的诊断——GFR降低分析CRF的程度——参照CKD分期标准诊断CRF的原发疾病寻找肾功能的恶化因素确定有无并发症常见的急性并发症有：心力衰竭、心律失常、高钾、代酸、尿毒症脑病、感染、大出血等；慢性并发症有：肾性贫血、肾性骨病、周围神经炎、继发性淀粉样变性等。诊断流程明确肾衰竭的诊断——GFR降低诊断流程明确肾衰竭的诊断——GFR降低诊断流程明确肾衰竭的诊断——G支持慢性肾衰竭的临床线索病史大于3个月；B超双肾体积缩小；伴贫血、高磷、低钙、iPTH升高、代酸等；不明原因的长期高血压或肾性骨病等。支持慢性肾衰竭的临床线索支持慢性肾衰竭的临床线索支持慢性肾衰竭的临床线索主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗与预防主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现治疗一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾功能衰竭的发生，称为初级预防。对轻、中度肾功能衰竭及时进行治疗，延缓、停止或逆转肾功能衰竭的进展，防止尿毒症的发生，称为二级预防。治疗一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：治疗一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：治疗一、延缓CKD的发生、发展以及干预模式

正常人群危险性增加损伤GFR↓肾衰竭CKD死亡并发症CKD危险因素的筛查减少CKD危险因素，CKD的筛查诊断和治疗，治疗并发症，减慢进展估计进展，治疗并发症，准备替代治疗透析或肾移植替代治疗图1慢性肾脏病发生和发展以及干预治疗模式——NKF-K/DOQI工作组．慢性肾脏病及透析的临床实践指南,2003,10．CKD的发生、发展以及干预模式正常危险性损伤GFR↓肾衰竭CKD的发生、发展以及干预模式正常危险性损伤GFR↓肾衰竭治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化的因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾脏替代治疗治疗应包括四个方面治疗应包括四个方面治疗应包括四个方面慢性肾脏病-慢性肾衰竭的治疗目标项目目标血压CKD1～4期（GFR≥15ml/min）＜130/80mmHgCKD5期（GFR＜15ml/min）＜140/90mmHg血糖（糖尿病患者，mmol/L）空腹5.0～7.2，睡前6.1～8.3HbA1C（糖尿病患者）＜7%蛋白尿＜0.5g/24hGFR下降速度＜4ml/(min·year)Scr升高速度＜50umol/(L·year)慢性肾脏病-慢性肾衰竭的治疗目标项目目标血压CKD慢性肾脏病-慢性肾衰竭的治疗目标项目目标血压CKD应在慢肾衰的早期进行包括：饮食治疗必需氨基酸控制全身性和/或肾小球内高压力二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期进行二、延缓慢性肾衰竭的发展应在慢肾衰的早期1、饮食治疗限制蛋白质：CKD1-2期：0.8g／kg.d；CKD3期-CKD5期非透析：0.6g／kg.d，可配合复方α酮酸。以优质蛋白为主：如蛋、瘦肉、鱼、牛奶等。低蛋白饮食作用：①减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展；②改善蛋白质代谢，减轻氮质血症；③改善代谢性酸中毒；④减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；⑤提高脂酶活性，改善脂代谢；⑥降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进。1、饮食治疗限制蛋白质：CKD1-2期：0.8g／kg.d；1、饮食治疗限制蛋白质：CKD1-2期：0.8g／kg.d；其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐（钠＜3g/天）。钾的摄入：尿量每日超过1L，无需限制钾。低磷饮食，每日不超过600mg。饮水：有少尿、水肿、心力衰竭者，严格限水（量出为入）。但尿量＞1000ml又无水肿者，则不宜限制水的摄入。其他饮食指导其他饮食指导其他饮食指导2、必需氨基酸的应用EAA适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。作用：①它与氨基（NH2）生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况（改善氮质血症，变废为宝）；②由于α-KA制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。2、必需氨基酸的应用2、必需氨基酸的应用2、必需氨基酸的应用3、控制全身性和（或）肾小球内高压力降压首选ACEI或ARB类药物。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞265μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用。检测血压，定期复查血钾。3、控制全身性和（或）肾小球内高压力3、控制全身性和（或）肾小球内高压力3、控制全身性和（或）肾三、并发症的治疗三、并发症的治疗三、并发症的治疗三、并发症的治疗1、钠、水平衡无水肿者：低盐水肿患者：限制钠盐和水摄入2、纠正代谢性酸中毒口服碳酸氢钠片1.0，tidCO2CP＜13.5mmol/L，5%SB0.5ml/kg，静滴3、纠正钙、磷代谢紊乱低钙、高磷：低磷饮食和碳酸钙片：1.0-2.0，tid，p.o.餐中服用高钙、高磷：低磷饮食和碳酸镧或司维拉姆活性VitD3：口服促进钙吸收（一）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡（一）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平衡（一）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱1、钠、水平4、高钾血症当血清钾离子浓度大于6.5mmol/L，且有心电图改变时，应积极治疗，措施包括：呋塞米

60-200mg，静滴5%SB100ml，静滴10%葡萄糖酸钙20ml，静推50%葡萄糖50-100ml+RI

6-12U，静推降钾树脂：口服或灌肠血液透析4、高钾血症4、高钾血症4、高钾血症1、控制血压大多为容量依赖性，纠正水、钠潴留。降压药物的使用：ACEIARB钙通道阻滞剂（CCB）-受体阻滞剂（BB）（二）心血管系统并发症的治疗1、控制血压（二）心血管系统并发症的治疗1、控制血压（二）心血管系统并发症的治疗1、控制血压（二）心2、心力衰竭治疗基础：降压、纠正贫血和酸中毒、维持水电平衡；限止水、钠摄入；强心，利尿，扩血管；透析超滤。3、高脂血症的治疗他汀类（舒降之、来适可）贝特类（力平之）-ADR肌痛、

肌炎和横纹肌溶解4、心包炎治疗提高胶体渗透压；加强血液透析（无肝素透析）急作心包穿刺或心包切开引流（急性心包填塞征）2、心力衰竭治疗2、心力衰竭治疗2、心力衰竭治疗（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（2）补充造血原料（铁剂、叶酸等）（3）可多次少量输血（Hb＜60g/L）（三）肾性贫血的治疗（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（三（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（三1、控制高血磷限止摄入、磷结合剂、碳酸镧、增加清除2、补充钙剂3、活性VitD3（补充骨化三醇）4、甲状旁腺切除术（parathyroidectomy)5、铝中毒的防治（反渗水、避免使用铝制剂）6、肾脏移植（四）肾性骨营养不良的治疗1、控制高血磷（四）肾性骨营养不良的治疗1、控制高血磷（四）肾性骨营养不良的治疗1、控制高血磷（四）（五）感染抗生素的选择和应用原则选择肾毒性最小的药物剂量根据GFR调整（五）感染（五）感染（五）感染（六）精神和神经肌肉症状充分透析肾移植→周围神经病变可显著改善。骨化三醇、EPO、左卡尼汀可改善部分患者肌病症状。不宁腿综合症：多巴受体激动剂-普拉克索、罗匹尼罗、苯二氮卓类-氯硝安定；阿片类-可待因、美沙酮、曲马多等。（六）精神和神经肌肉症状（六）精神和神经肌肉症状（六）精神和神经肌肉症状1、血液净化（血透）：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药物治疗无效便应选用。四、肾脏替代治疗血液透析原理1、血液净化（血透）：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药1、血液净化（血透）：可替代排泄功能，不能替代内分泌功能，药2、腹膜透析：通过大网膜上毛细血管网与透析液之间溶质交换实现废物与水的清除。原理：弥散和超滤2、腹膜透析：通过大网膜上毛细血管网与透析液之间溶质交换实现2、腹膜透析：通过大网膜上毛细血管网与透析液之间溶质交换实现3、肾移植成功移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。移植肾1年存活率85％，5年60％。抗排异治疗3、肾移植成功移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。抗排3、肾移植成功移植可恢复正常的肾功能，患者几乎完全康复。抗排男，30岁，进行性乏力伴纳差2年，胸闷气促3天。2年前因乏力查尿常规蛋白3+，肾功能

BUN18.5mmol/L，Scr359.4μmol/L，未进行正规治疗。查体：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP190/100mmHg，有氨臭味、皮肤表面可见尿素霜；粘膜苍白，贫血貌；呼吸深大，双肺闻及湿啰音；双下肢中度凹陷性水肿。病例男，30岁，进行性乏力伴纳差2年，胸闷气促3天。2年前因乏力男，30岁，进行性乏力伴纳差2年，胸闷气促3天。2年前因乏力实验室检查：BUN42.5mmol/L，Scr806μmol/L、eGFR8.5ml/min；血红蛋白80g/L；血钙1.95mmol/L、血磷2.14mmol/L，血钾6.8mmol/L；血PH7.28、TCO212.2mmol/L；尿蛋白2+；B超示双肾体积缩小；胸片示心衰、肺淤血。实验室检查：BUN42.5mmol/L，Scr806实验室检查：BUN42.5mmol/L，Scr806结合上述病例请思考：1、为什么该患者诊断为慢性肾脏病（或慢性肾衰竭）？2、慢性肾脏病、急性左心衰之间有什么关系？3、慢性肾脏病5期与肾性贫血、肾性高血压、高钾血症、代谢性酸中毒之间有什么关系？4、如何对该病人进行治疗？结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：结合上述病例请思考：ThankyouThankyouThankyouThankyou慢性肾衰竭

CRF-P524慢性肾衰竭

CRF-P524慢性肾衰竭

CRF-P524慢性肾衰竭

主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，CKD）NKFK/DOQI《慢性肾脏病临床指南实践》的诊断标准：（1）肾脏损伤（血、尿成分异常，病理损伤或影像学检查异常）≥3个月，有或无肾小球滤过率的异常。（2）GFR＜60ml/min/1.73㎡≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就能诊断为CKD。单纯GFR轻度下降（60～89ml/min）而无肾损害其他表现者，不能认为存在CKD

。慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，C慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease，C慢性肾脏病的分期分期特征GFR(ml/min)防治目标、措施1GFR正常或升高≥90诊断和治疗，保护肾功能2GFR轻度下降60～89评估病情，延缓CKD进展，减少CVD患病危险3aGFR轻到中度下降45～59延缓CKD进展，评估和治疗并发症3bGFR中到重度下降30～444GFR严重下降15～29综合治疗，透析前准备5ESRD＜15替代治疗（尿毒症）——NKF-K/DIGO工作组．2010．慢性肾脏病的分期分期特征GFR(ml/min)防治目标、措慢性肾脏病的分期分期特征GFR(ml/min)防治目标、措各种慢性肾脏病的晚期表现GFR下降至失代偿后出现的各种临床表现的综合征，又称尿毒症。CKD4-5期

慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏病的晚期表现慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏病的晚期表现慢性肾衰竭（CRF）各种慢性肾脏主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现慢性肾脏病的流行病学分析发病率高:

美国NHANES1999～2004年调查结果：美国成人CKD患病率13％，较1988～1994年的10％上升30％。2011年达15.1%。

---CoreshJ，selvinE，StevensLA，etal．PreventionofChronicKidneyDiseaseintheUnitedStates．JAMA，2007，298:2038-2047．

国内调查：我国成人CKD患病率为10.8％。

---ZhangL，WangF，WangL，etal．PrevalenceofchronickidneydiseaseinChina：across-sectionalsurvey[J]．Lancet，2012，379（9818）：815-22.慢性肾脏病的流行病学分析发病率高:慢性肾脏病的流行病学分析发病率高:慢性肾脏病的流行病学分析发病程进展快:

美国肾脏数据登记系统（USRDS）数据显示，1988～2002年终末期肾病的年发病率由39.4/百万→上升至98.3/百万人口；近10年以每年4.1%的百分比上升。

全球CRF进行透析人数（1990～2000年）由42.6万→增至106.5万人，2010年达到200余万人。

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CampbellRC,RuggenentiP,RemuzziG：Haltingtheprogressionofchronicnephropathy．JAmSocNephrol，2002，13(Suppl13):S190-S195．

---

LysaghtMJ．Maintenancedialysispopulationdynamics：currenttrendsandlong-termimplications．JAmSocNephrol，2002，13(Suppl1):S37-S40．

病程进展快:病程进展快:病程进展快:医疗费用高:

美国透析支出：80年代2000亿美元→90年代约4500亿美元→2010年达到万余亿美元；

知晓率低：

北方：北京社区CKD

(≥40岁)知晓率为8.3％南方：广州市区CKD(≥20岁)知晓率为9.7％

---北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J]．

中华肾脏病杂志，2006，22(2):67-71．

---广州市城区普通人群中慢性肾脏病的流行病学研究[J]．中华肾脏

病杂志，2007，23(3):147-151．

医疗费用高:医疗费用高:医疗费用高:

透析和移植“隐匿性”CKDESRD–冰山一角CKD患者在增加

人口老龄化

代谢性疾病

心血管疾病透析和移植“隐匿性”CKDESRD–冰山一角CK透析和移植“隐匿性”CKDESRD–冰山一角CK主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现病因原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病遗传性肾病任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起CKD发生病因原发性肾脏疾病任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起病因原发性肾脏疾病任何能破坏肾脏正常结构和功能者，均能引起CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病糖尿病多CRF的病因肿瘤（MM）肾小球肾炎过敏性疾病糖尿病多我国常见病因顺序：原发性肾小球肾炎糖尿病肾病高血压性肾病多囊肾梗阻性肾病国外常见病因顺序：糖尿病肾病高血压性肾病肾小球肾炎多囊肾我国常见病因顺序：国外常见病因顺序：我国常见病因顺序：国外常见病因顺序：我国常见病因顺序：国外常主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现慢性肾衰竭进展的危险因素

1、慢性肾衰竭渐进性发展的危险高血压、高血糖、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、老年、营养不良、尿毒症毒素蓄积。慢性肾衰竭进展的危险因素1、慢性肾衰竭渐进性发展的危慢性肾衰竭进展的危险因素1、慢性肾衰竭渐进性发展的危慢性肾衰竭进展的危险因素2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素

①累及肾脏的疾病复发或加重；（原发、继发）

②有效血容量不足；（低血压、出血、休克等）③肾脏局部血供急剧减少；（肾动脉狭窄应用ACER、ARB）④严重高血压；⑤肾毒性药物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。

慢性肾衰竭进展的危险因素2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素慢性肾衰竭进展的危险因素2、慢性肾衰竭急性加重的危险因素慢性主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现发病机制CRF进展的机制肾小球高滤过学说肾小管高代谢学说肾组织上皮细胞转分化（EMT）某些细胞因子、生长因子的作用其他尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症毒素的作用肾脏内分泌功能障碍持续炎症状态营养素的缺乏发病机制CRF进展的机制尿毒症症状的机制发病机制CRF进展的机制尿毒症症状的机制发病机制CRF20世纪80年代由Brenner提出5/6肾切除后，残余肾脏存在单个肾单位三高现象——“三高学说”高滤过－肾小球滤过率增高高灌注－血浆流量增高高压力－毛细血管跨膜压增高肾小球高滤过是促使肾功能恶化的重要原因肾小球高滤过学说20世纪80年代由Brenner提出肾小球高滤过学说20世纪80年代由Brenner提出肾小球高滤过学说20世纪病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少高滤过、高灌注肾功能衰竭

发病机制1.健存肾单位高滤过病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少高滤过、高灌注肾功能衰竭病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少高滤过、高灌注肾功能衰竭系膜细胞和基质显著增生内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成肾小球通透性增加，尿蛋白增加损伤肾小管间质肾小球硬化肾小球“三高”肾小球“三高”的结果系膜细胞和基质显著增生肾小球硬化肾小球“三高”肾小球“三系膜细胞和基质显著增生肾小球硬化肾小球“三高”肾小球“三健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态耗氧量↑，氧自由基产生↑

，肾小管细胞产生Fe2＋↑

、代酸肾小管损害、肾间质炎症及纤维化2.肾小管高代谢学说健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态2.肾小管高代谢学说健存肾单位的肾小管呈代偿性高代谢状态2.肾小管高代谢学说健存肾小管上皮细胞肾小球上皮细胞

（如包曼囊上皮细胞或足突细胞）肾间质成纤细胞3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）肌成纤维细胞（如α-SMA）TGF-β炎症因子肾小球硬化肾间质纤维化肾小管上皮细胞3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）肌成纤维细胞肾小管上皮细胞3.肾组织上皮细胞转分化（EMT）肌成纤维细胞某些生长因子，如TGF-β白细胞介素-1（IL-1）单个核细胞趋化蛋白-l（MCP-1）血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）内皮素-1（ET-1）4.某些细胞因子、生长因子的作用肾小球硬化肾小管-间质纤维化细胞外基质（EMC）↑某些生长因子，如TGF-β4.某些细胞因子、生长因子的作用肾某些生长因子，如TGF-β4.某些细胞因子、生长因子的作用肾5.其他：矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTH）肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低5.其他：矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状5.其他：矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：①尿蛋白对肾小球系膜细胞的毒性作用；②尿蛋白对近端小管细胞的直接毒性作用；③尿蛋白可以改变肾小管细胞生物活性；④一些特殊蛋白质引起的肾损害；⑤尿蛋白对肾小球代谢的影响。蛋白尿学说（proteinuriahypothesis）尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：蛋白尿学说（protein尿蛋白在肾小管-间质损害中的作用：蛋白尿学说（protein肾脏排泄和代谢功能下降

水、电解质、酸碱平衡失调，出现高血压、高血钾、代酸等尿毒症毒素的毒性作用（氮代谢产物、多肽类、矿物质）小分子含氮物质（肌酐、尿素、尿酸等，＜500道尔顿）中分子毒性物质（激素等－PTH，500-5000道尔顿）大分子毒性物质（胰高血糖素等，＞5000道尔顿）尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能下降尿毒症症状的机制肾脏排泄和代谢功能肾脏内分泌功能障碍骨化三醇（1,25(OH)2VitD3）、促红细胞生成素

（EPO）缺乏；RAS激活与肾性高血压；胰岛素、

胰高血糖素代谢失调可引起糖耐量异常。营养素的缺乏必需氨基酸、水溶性维生素（如B族等）、微量元素

（如铁、锌、硒等）、L-肉碱等。肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现诊断鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，构成尿毒症表现透析可改善尿毒症的大部分症状，但有些症状可持续甚至加重早期，往往仅表现为基础疾病的症状（SCr↑）残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状早期，往往仅残余肾单位不能调节适应机体要求时，出现肾衰症状早期，往往仅临床表现水、电解质及酸碱代谢紊乱物质代谢紊乱心血管系统表现呼吸系统症状消化系统症状血液系统表现神经肌肉系统症状皮肤表现内分泌功能紊乱骨骼病变免疫系统紊乱临床表现水、电解质及酸碱代谢紊乱血液系统表现临床表现水、电解质及酸碱代谢紊乱血液系统表现临床表现水、电解1．钾平衡失调(GFR降至20-25ml/min或更低)高血钾：排钾能力下降高钾可致严重心律失常，并可出现心脏骤停。2．钠、水平衡失调既易水钠潴留，又易失水失钠（低血容量）——CRF的重要特点—引起体重增加、高血压、水肿、心力衰竭；或低血压、脱水。一、水、电解质和酸碱平衡失调1．钾平衡失调(GFR降至20-25ml/min或更低)一1．钾平衡失调(GFR降至20-25ml/min或更低)一P波消失T波高尖正常QRS波增宽QRS-ST-T波融合室颤或心脏停搏P波消失T波高尖正常QRS波增宽QRS-ST-T波融合室颤或P波消失T波高尖正常QRS波增宽QRS-ST-T波融合室颤或3、代谢性酸中毒>25ml/min肾小管酸中毒肾小管泌H+障碍或重吸收HCO3-下降<25ml/min，尿毒症性酸中毒GFR酸性代谢产物增多AG-正常高氯性代酸AG-增高高氯或正常氯性代酸表现：呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚假无力、甚至昏迷、血压下降。3、代谢性酸中毒>25ml/min肾小管泌H+障碍<25ml3、代谢性酸中毒>25ml/min肾小管泌H+障碍<25ml肠道饮食摄入磷1200mg/日粪便排出400mg由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收900mg/日骨化软组织磷池（细胞外液）肾脏尿排出800mg/日形成破坏4．钙磷代谢紊乱（GFR<20ml/min）肠道饮食摄入磷粪便排出由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收肠道饮食摄入磷粪便排出由消化液进入肠道100mg/日肠道吸收高磷：肾小管排磷减少。低钙：活性VitD3合成障碍、高磷、代酸、摄入不足等。后果：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病。低钙血症和高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱。慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件调节钙磷代谢激素的主要作用环节1,25（OH）2D325（OH）D31α-羟化酶PTH肠吸收1,25（OH）2D3血钙升高血磷降低PTH钙吸收磷排泄PTHPTH

骨溶解骨吸收PTH、1,25（OH）2D3协同调节钙磷代谢激素的主要作用环节1,25（OH）2D31α-羟调节钙磷代谢激素的主要作用环节1,25（OH）2D31α-羟蛋白质代谢紊乱蛋白质分解增多，合成、摄入减少——血清白蛋白下降、必需氨基酸下降——负氮平衡。糖代谢异常——糖耐量减低（多见）和低血糖症。血脂代谢紊乱——高脂血症(甘油三酯↑、HDL↓）血液透析不能清除脂类，过早发生动脉硬化。维生素代谢紊乱（维生素B6及叶酸↓）水溶性维生素缺乏、脂溶性维生素增加。二、物质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱二、物质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱二、物质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏清除减少体温调节紊乱基础代谢率常下降，体温常低于正常人约1℃，体温与SCr升高呈负相关。CRF患者若体温大于37.5℃以上，提示存在严重感染，需要积极治疗。二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏清除减少二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏清除减少二、物质代谢紊乱高尿酸血症——肾脏1、高血压和左室肥厚：80％患者原因：水钠潴留（容量依赖型）。肾素增高（肾素依赖型）。舒血管因子缺乏。高血压引起动脉硬化，左心室扩大、心力衰竭，并加重肾损害。贫血和血透内瘘——加重左室负荷和心室肥大三、心血管系统表现1、高血压和左室肥厚：80％患者三、心血管系统表现1、高血压和左室肥厚：80％患者三、心血管系统表现1、高血压2、心力衰竭（65-70％）主要与水钠潴留、高血压及尿毒症心肌病有关。是常见的死亡原因之一。三、心血管系统表现2、心力衰竭（65-70％）三、心血管系统表现2、心力衰竭（65-70％）三、心血管系统表现2、心力衰竭3、血管钙化和动脉粥样硬化原因：由高脂血症、高血压、糖尿病所致。与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、钙磷代谢异常、炎症反应等由于高磷、高钙血症导致钙分布异常血管保护性蛋白（如胎球蛋白A）缺乏三、心血管系统表现血管钙化3、血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现血管3、血管钙化和动脉粥样硬化三、心血管系统表现血管3、血管钙化4、心包积液和心包炎心包积液原因尿毒症毒素蓄积、低蛋白血症、心力衰竭、感染等。心包炎分为：1.尿毒症性；2.透析相关性。表现：胸痛、心包摩擦音，严重者心包填塞。特征：血性心包积液三、心血管系统表现呼吸困难、血压下降、心率增快4、心包积液和心包炎三、心血管系统表现呼吸困难、血压下降、心4、心包积液和心包炎三、心血管系统表现呼吸困难、血压下降、心透析相关性心包炎[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎。[病因]：血透中使用肝素；

中分子毒素（如2-微球蛋白等）；

病毒感染。尿毒症性心包炎[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心包炎。[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理；

低蛋白血症是辅因。透析相关性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎尿毒症性心包炎透析相关性心包炎尿毒症性心包炎代谢性酸中毒时→气短、气促→呼吸深而长→肺水肿。尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎，及肺钙化等。尿毒症肺水肿：肺泡毛细血管渗透压增高，致肺部液体过多，X线上表现为“蝴蝶翼”症。肺钙化：常为继发性甲旁亢引起的转移性钙化

（异位钙化）在肺部的表现。四、呼吸系统表现代谢性酸中毒时→气短、气促→呼吸深而长→肺水肿。四、呼吸系统代谢性酸中毒时→气短、气促→呼吸深而长→肺水肿。四、呼吸系统尿毒症肺水肿正常胸片尿毒症肺水肿正常胸片尿毒症肺水肿正常胸片尿毒症肺水肿正常胸片腹胀、恶心呕吐、腹泻五、消化系统表现胃肠道症状是CRF最早、最常见的症状厌食（食欲不振最早）恶心、呕吐、腹胀舌、口腔溃疡口腔有氨臭味上消化道出血等原因：与尿毒素潴留刺激胃肠道粘膜，水、电解质、酸碱平衡紊乱有关。腹胀、恶心呕吐、腹泻五、消化系统表现胃肠道症状是CRF最早、腹胀、恶心呕吐、腹泻五、消化系统表现胃肠道症状是CRF最早、1、贫血：尿毒症必有症状——正细胞正色素性贫血[肾性贫血原因]：促红细胞生成素（EPO）产生减少；摄入减少、铁和叶酸缺乏、蛋白质缺乏等；出血倾向、血透失血、频繁抽血化验等；红细胞生存时间缩短；毒素对骨髓的抑制；毒素抑制EPO的活性。凝血功能障碍、血小板功能降低六、血液系统表现1、贫血：尿毒症必有症状——正细胞正色素性贫血六、血液系统表1、贫血：尿毒症必有症状——正细胞正色素性贫血六、血液系统表2、出血倾向：出血时间延长血小板第Ⅲ因子活力下降→血小板功能异常；凝血因子Ⅷ缺乏→内源性凝血途径障碍。透析可纠正出血倾向。3、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱。易感染，透析后可改善。六、血液系统表现2、出血倾向：出血时间延长六、血液系统表现2、出血倾向：出血时间延长六、血液系统表现2、出血倾向：出血1、精神症状早期：疲乏、失眠、注意力不集中；性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等；严重者出现精神异常（癫痫发作）。2、神经、肌肉系统症状神经肌肉兴奋性增强：呃逆、痉挛、抽搐；晚期：周围神经病变（“不宁腿综合症”）与中分子物质潴留有关七、神经肌肉系统症状1、精神症状七、神经肌肉系统症状1、精神症状七、神经肌肉系统症状1、精神症状七、神经肌肉系统由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多1、血浆肾素升高→

RAAS激活；2、血浆1,25(OH)2D3降低；3、血浆EPO降低；4、胰岛素、甲状旁腺激素等作用延长；5、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱。八、内分泌功能紊乱由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多八、内分泌功能紊乱由肾脏合成的激素减少；由肾脏降解的激素增多八、内分泌功能紊乱CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、血管钙化等。肾性骨营养不良：高转化性骨病、低转化性骨病和混合性骨病，以高转化性骨病最多见。九、骨骼病变CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、CKD-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：矿物质异常、骨病、高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸收↓胶原蛋白合成↓九、骨骼病变高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒CRF骨骼脱钙病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎（高转化性）PTH增加破骨细胞↑，骨转化率增高；骨胶原纤维破坏，代之以纤维组织纤维囊性骨炎的表现末端指骨肋骨骨再生不良（低转化性）PTH降低成骨细胞↓，导致骨质减少骨质疏松症的表现脊柱、骨盆、股骨肾性骨软化症（低转化性）骨化三醇不足，铝中毒血钙低，骨转化率低，未钙化骨组织过分堆积，甲状旁腺轻度增生骨软化症的表现脊柱骨盆肾性骨硬化症发生机制未明骨皮质增厚、骨小梁增多变粗互相融合骨硬化的特殊X线征象腰椎肾性骨营养不良透析相关性淀粉样变骨病只发生于透析多年后，由于微球蛋白淀粉样变沉积于骨所致病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎（高转化性）PTH病名病因表现X-ray易患部位纤维囊性骨炎（高转化性）PTH慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件肾性骨营养不良骨硬化症骨软化症骨质疏松肾性骨营养不良骨硬化症骨软化症骨质疏松肾性骨营养不良骨硬化症骨软化症骨质疏松肾性骨营养不良骨硬化症慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件慢性肾衰竭-课件主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现１.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。２.尿液检查：蛋白尿；尿比重、尿渗透压降低。３.肾功能检查：血肌酐、尿素氮升高；肾小球滤过率（GFR）下降。１.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。１.血常规：红细胞、血红蛋白减少等。１.血常规：红细胞、血红４.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳下降；血清白蛋白水平降低。５.影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小。肾图（ECT）示肾功能明显降低。４.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳４.其他：血尿酸增高；血电解质（钾、钙、磷）紊乱，总二氧化碳正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏大体标本正常肾脏大体标本尿毒症肾脏正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏病理切片正常肾脏病理切片尿毒症肾脏主要内容定义流行病学病因危险因素发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断预防与治疗主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现主要内容定义临床表现

临床表现＋肾功能减退（GFR降低）＋