乡镇卫生院合理用药培训教材

第一章合理用药概述2023/8/2一、合理用药的概念、生物医学标准及医学目的1、概念——以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。

第一节合理用药2023/8/2一、合理用药的概念、生物医学标准及医学目的2、生物医学标准

（1）药物正确无误

（2）用药指征适宜（3）疗效、安全性、使用、价格对病人适宜

（4）剂量、用法、疗程妥当

（5）用药对象适宜

（6）调配无误

（7）病人依从性良好2023/8/2一、合理用药的概念、生物医学标准及医学目的3、医学目的（1）预防、诊断和治疗病症（2）调节机体生理功能（3）增强体质、增进身心健康（4）有计划地繁衍后代二、合理用药的现状与重要性2023/8/2三、合理用药的意义、目的和基本要素1、药物作用的两面性2、基本要素

（1）安全性：风险/效果

（2）有效性：治愈率、显效率、好转率…

（3）经济性：成本/效果

（4）适当性：用药对象、药物、时间、剂量、给药途径、治疗目标2023/8/2四、不合理用药的表现及后果1、不合理用药表现（1）有病症未得到治疗（2）选用药物不当（3）用药剂量不足、过量或疗程过长（4）不适当合并用药（5）无适应症用药（6）无必要使用价格昂贵的药品2、后果

延误疾病治疗、浪费医药资源、产生药物不良反应甚至药源性疾病、药疗事故2023/8/2五、影响合理用药的因素1、人为因素医师、药师、护士、病人，涉及诊断、开方、调配发药、服药、监测用药过程和评价结果全过程。2、药物因素药物固有的性质导致不合理用药。3、外界因素2023/8/2六、处方中应遵循的合理用药原则1、严格掌握适应症、禁忌症、正确选择药物2、明确联合用药的目的（1）增强疗效（2）降低毒性和减少副作用（3）延缓耐药性的发生2023/8/2七、促进合理用药的措施1、推行基本药物政策2、开展用药监测3、加强药品上市后的再评价工作4、发挥执业药师的作用2023/8/2一、药物体内代谢过程药动学：研究药物的体内过程及体内药物随时间变化的规律。（1）药物的吸收（2）药物的分布（3）药物的代谢（4）药物的排泄时间药动学：研究药动学参数的昼夜节律变化，有助于调整给药时间，使之与疾病节律相适应。第二节药物体内代谢过程及可能影响药物疗效的因素2023/8/2二、影响药物疗效的因素影响药物作用的主要因素是药物因素和机体因素。1、药物因素（1）量效关系：剂量与效应的关系。

药物在最小的毒副作用下发挥最佳的疗效。（2）剂型

注射剂：经注射给药吸收速度快。口服剂型吸收速度：溶液剂>散剂>片剂。缓控释制剂靶向给药制剂（TDS)2023/8/2（3）给药时间

根据药物的半衰期确定给药时间间隔。（4）给药途径口服给药、舌下及直肠灌注、肌内及皮下注射、静脉注射。选择依据：药物理化性质及药物剂型、药物生物利用度、疗效与血药浓度关系、病人的疾病状态等。

（5）制剂工艺工艺不同，相同剂量和同样剂型的药物生物利用度可能有很大差异。2023/8/22、机体因素年龄、性别、围产期、个体差异等对药物作用有很大影响。（1）老年人对药物的耐受性降低（2）药物作用强度与时间有定量关系（3）精神因素和病理状态（4）个体差异（5）药物体内活化2023/8/2一、药效学——研究药物对机体的作用、作用原理、量效关系和有关影响因素，是临床选药的主要理论依据。二、药物的作用表现形式：兴奋/抑制第三节药物治疗相关的概念2023/8/2三、药物作用机制1、作用于受体——亲和力/内在活性

受体激动剂分类受体拮抗剂

部分激动剂——受体上调/受体下调2023/8/22、改变细胞周围环境的理化性质3、参与或干扰机体代谢过程4、对酶的影响5、影响离子通道2023/8/2四、药物作用的选择性——药物在一定剂量下对某些组织或器官产生明显的作用，而对其他组织器官作用很弱或几乎不发生作用。五、药物的量效关系——药物的剂量在一定范围内与效应呈正比关系，剂量越大，药物效应越强。最小有效量、有效量或治疗量、极量、中毒量2023/8/2六、药物作用的个体差异——个体之间对药物反应有所不同。

高敏性/高反应性、耐受性/低反应性七、药物半衰期（t1/2）——药物血浆浓度下降一半或体内药物消除一半所需的时间。半衰期短，代谢和排泄快；反之，则慢。八、药物生物利用度（BA）——药物吸收进入血液循环的速度和吸收程度。2023/8/2一、药物相互作用基本概念1、广义两种或两种以上药物在体外所产生的物理学或化学的变化，以及在体内由这些变化造成的药理作用改变。2、狭义指在体内药物之间所产生的药物动力学和药物疗效的改变，从而使药物在体内的药理作用出现增强或减弱的现象。第四节药物相互作用2023/8/2二、药动学与药效学的相互作用1、药动学：表现在吸收、分布、代谢、排泄四个方面。2、药效学：（1）作用于同一作用部位或受体的协同或相加作用；（2）作用于不同作用点或受体的协同作用；（3）敏感化现象（4）拮抗作用三、药物相互作用研究进展2023/8/2一、注射剂定义及给药途径1、定义

将药物制成供注入人体内的灭菌溶液、乳状液或混悬液，以及供临床使用前配成溶液或混悬液的粉末。2、给药途径

静脉注射（iv）肌内注射（im）皮下注射（sc）皮内注射（id）椎管注射（ip）其他：穴位注射、腹腔注射、关节腔注射、动脉注射第五节注射剂合理使用及配伍禁忌2023/8/2二、我国注射剂使用现状使用率高，不合理现象多三、过度使用和滥用注射剂的危害

1、浪费资源

2、增加费用

3、增加不良反应发生2023/8/2四、内毒素和不溶性微粒1、内毒素——微生物代谢产物，主要成分为脂多糖，可诱发热源反应。特点：耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性2、不溶性微粒——药物在生产或应用中经过各种途径污染的微小颗粒杂质，其粒径在1~50μm之间、肉眼不可见、易动性的非代谢性的有害粒子。——引起输液反应和不良反应（肉芽肿、肺栓塞等）的重要原因。2023/8/2五、使用注射剂的情况1、患者存在吞咽困难或（和）明显的吸收障碍或潜在的吸收障碍；口服明显降低生物利用度的药物；没有合适的口服剂型的药物。2、需要很高的组织药物浓度而口服给药不易达到高浓度的情况；疾病严重、病情进展迅速，需要给予紧急治疗的情况。3、对口服治疗依从性差的患者。2023/8/2六、安全、合理使用注射剂的指导原则1、注射剂均匀视为处方药，患者食用注射剂，须持有医生处方。2、凡是口服可以收到效果的就不要注射。3、在不同途径的选择上，能够肌肉注射的就不静脉注射。4、必须注射的应尽可能减少注射次数，应积极采用序贯疗法。5、应严格掌握注射剂量和疗程，抗菌药物使用三天后无效，方可考虑换药。6、应尽量减少注射剂联合使用的种类，以避免不良反应和配伍禁忌的出现。2023/8/2特殊剂型：

滴丸泡腾片舌下片

含漱剂

滴眼剂滴耳剂

滴鼻剂栓剂透皮贴剂第六节特使剂型药物合理使用2023/8/2一、定义药品作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。

美国ISMP前5位高位药品

胰岛素阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液（>0.9%）第七节高危药品合理使用2023/8/2二、高危药品管理制度三、普通高危药品目录P20表1-1-7-12023/8/2肝脏：药物代谢的主要场所肝功能不全药物代谢受到影响血中游离型药物增多影响药物的效应并增加毒性第八节肝肾功能不全患者合理用药2023/8/2肝功能不全病人用药原则：

--明确诊断，合理选药

--避免或减少使用对肝脏毒性大的药物，选用对肝脏无毒性或毒性较小的药物

--注意药物相互作用，避免肝毒性药物合用

--肝功能不全而肾功能正常的病人可选用对肝脏毒性小，并从肾脏排泄的药物

--开始用药时宜小剂量，做到给药方案个体化第八节肝肾功能不全患者合理用药2023/8/2肝功能不全病人抗菌药物的选择：按正常量使用：青霉素头孢唑啉、头孢他啶氨基糖苷类环丙、（左）氧氟、诺氟沙星万古霉素2023/8/2肝功能不全病人抗菌药物的选择：减量慎用：美洛西林、哌拉西林

头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮红霉素

克林霉素氟罗沙星、培氟沙星甲硝唑2023/8/2肝功能不全病人抗菌药物的选择：避免使用：四环素类

氯霉素

红霉素酯化物磺胺药利福平、异烟肼酮康唑、咪康唑、两性霉素B2023/8/2肾功能不全病人合理用药

肾脏：药物及其代谢物排泄的主要器官肾功能不全肾脏排泄药物的能力减弱经肾排泄的药物消除减慢影响药物的效应并增加毒性2023/8/2肾功能不全病人用药原则：

--明确诊断，合理选药

--避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，选用无肾毒性或肾毒性小的药物

--注意药物相互作用，避免毒性药物合用

--肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道排泄的药物

--根据肾功能调整用药剂量和间隔时间，给药方案个体化2023/8/2肾功能不全病人抗菌药物的选择：按正常量或略减量使用：

--阿莫西林、氨苄西林（/舒巴坦）、哌拉西林

--头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮（/舒巴坦）

--大环内酯类（红霉素、阿齐霉素）

--克林霉素、氯霉素、甲硝唑

--利福平、异烟肼、乙胺丁醇

2023/8/2肾功能不全病人抗菌药物的选择：减量使用：--青霉素

--头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定--头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶

--头孢唑肟、头孢吡肟

--（左）氧氟、加替、环丙沙星

--氟康唑

--吡嗪酰胺2023/8/2肾功能不全病人抗菌药物的选择：避免使用：确有指征时调整给药方案（按内生肌酐清除率或血肌酐值调整给药剂量或间期）

--氨基糖苷类

--万古霉素

--两性霉素B2023/8/2肾功能不全病人抗菌药物的选择：禁用：四环素、土霉素、呋喃妥因2023/8/2一、老年人患病种类二、老年人患病特点三、老年人生理变化对药动学影响四、老年人常用药物不良反应五、老年人用药不安全因素分析六、确保安全用药的对策七、老年人用药注意第九节老年人生理变化及合理用药2023/8/2第九节老年人合理用药老年人用药的特殊性：

--机体功能减退，药代动力学改变

--易患多种疾病，用药机会、合并用药种类增多

--处方依从性差

--不良反应发生率高

2023/8/2老年人的用药原则：

--在诊断明确的前提下选择用药，防止滥用

--选用的治疗药物种类不宜过多，尽量减少联合用药和联合品种，同时患有几种疾病时，视病情轻重缓急先后论治，以减少药物相互作用及不良反应

2023/8/2老年人的用药原则：

--选择最小的有效剂量起，一般常规剂量为成年人剂量的3/4--对肝、肾功能有变化者，要依据具体情况调整给药剂量，实行个体化给药

2023/8/2老年人的用药原则：

--选用合适剂型。需长期用药时，尽可能口服给药；吞咽困难不宜用片剂、胶囊剂者，可选用液体剂型，必要时注射给药

--随时根据病情变化调整给药方案

--对患者进行反复的用药教育，特别是对医嘱的依从性教育2023/8/2老年人易出现不良反应的药物：

--抗菌药物：氨基糖苷类

--镇痛药：杜冷丁

--强心苷类：地高辛

--中枢神经抑制药：安定、巴比妥类

--抗心律失常药：利多卡因

--抗高血压药：普萘洛尔

--抗凝血药：华法林

--利尿药2023/8/2一、概述1、定义——指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，在正常剂量下出现的与治疗目的无关的反应。2、病因学分类A型：剂量相关性不良反应B型：剂量不相关的不良反应C型：发病机制尚不清楚。发生在长期用药后，潜伏期长，没有清晰的时间联系，难以预测。第十节药物不良反应类型及监测上报2023/8/23、基本概念（1）副作用——除治疗作用以外的其他作用。

药物的副作用不是绝对有害或不利的。一定条件下，药物的副作用和治疗作用可相互转换。（2）毒性作用——药物引起是生理变化功能异常和病理变化，可在各个器官和组织内发生。

与副作用的区别主要反映在程度的轻重和形式上的不同。

一般情况下，毒性严重程度随剂量加大而增强。2023/8/2（3）三致作用——致癌、致畸、致突变。（4）过度作用——药物作用于人体出现的国强的反应。（5）继发反应——由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾。2023/8/2（6）首剂效应