急诊模式的探讨课件

广西中医学院一附院急诊医学科王政林急诊模式的探讨1

广西中医学院一附院急诊医学科王政林急诊模式的探讨1急诊医学科：“历史悠久”的“新兴学科”急诊室急诊科急诊医学医疗体系（EMSS）：院前-急诊科-EICU急救急救呼叫系统急救运输急救通讯现场急救人员构成和素质急诊基地医院和急诊科的功能以及和综合医院的结合下面结合急诊医学发展历程、特点及进展来探讨急诊模式问题2急诊医学科：“历史悠久”的“新兴学科”急诊室2应社会需要而生对几次战争伤亡人数和原因的分析第一次世界大战伤死率高达8．4％第二此世界大战伤死率4．5％朝鲜战争伤死率2．5％越南战争普鲁士对法战争伤死率2％以下对交通意外急救结果的分析对心源性猝死的重视3应社会需要而生对几次战争伤亡人数和原因的分析3在探讨中发展美国60年代—侧重于创伤与中毒欧洲70年代—侧重于与创伤与疾病中国80年代—侧重于疾病与创伤4在探讨中发展美国60年代—侧重于创伤与中毒4美国模式—将病人接到医院来有统一的呼救电话911有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等急救车为法定紧急车辆有急救直升机急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士院前急救与院内急救统一记录表格急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导5美国模式—将病人接到医院来有统一的呼救电话9115美国模式—院内急救医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过4小时”急诊科内不再分科急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同急诊科医生有安排病人的特权6美国模式—院内急救医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科美国模式—急诊医学教育70年代，其他专业的医生从事急诊工作80年代，其他专业医生培训急诊医生90年代后，急诊医生培训急诊医生有成型的教材全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认定）以及急救医士的从业资格考试公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训7美国模式—急诊医学教育70年代，其他专业的医生从事急诊工作7欧洲模式—将医院送到病人身边瑞典自然情况岛国，水域面积大寒冷季节长人口稀少，老龄化严重医疗情况全民公费医疗医疗设施完善，人均病床数多社会稳定，暴力少疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题8欧洲模式—将医院送到病人身边瑞典8急诊医学医疗体系院前急救医派送中心(DispatchCenter)为核心急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输车急救车属法定紧急车辆有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护直升机是一种常规的急救运输工具平均反应时间为5～8分钟，到达医院的时间〈20分钟急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系9急诊医学医疗体系院前急救医派送中心(DispatchCen急诊科所有医院有急诊室很少有医院有“急诊科”急诊抢救工作由麻醉科医生来完成需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等急诊留滞病人少通常没有EICU和大型的观察病房10急诊科所有医院有急诊室10急诊医学在中国1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工作”文件；1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；1986年11月通过了“中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿);2009年5月卫生部颁发《急诊科建设与管理指南》11急诊医学在中国1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救工急诊医学在中国

1983年第一个急诊科急诊医学会成立第一届全国急诊医学研讨会12急诊医学在中国1983年12急诊医学在中国1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月和1989年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提高到一个新的水平。13急诊医学在中国1987年5月成立了全国急诊学会。同年11月20多年后的急诊医学——十字路口专业领域不明,科研方向不清学科地位受到怀疑医院管理者不重视专业技术队伍不稳定硬件结构脆弱———所以很有必要探讨急诊发展模式！1420多年后的急诊医学——十字路口专业领域不明,科研方向不SARS事件中急诊的作用——急诊受重视始终站在第一线——职责要求承担最大风险——职业特点不计报酬，任劳任怨------学科特点

15SARS事件中急诊的作用——急诊受重视始终站在第一线——目前我国急救网络的发展我国各城市大多均已建立了EMSS，但是水平不一，客观效率相差较大，从呼叫至救护车到现场的时间中外比较：美国西雅图为5分钟以内北京急救中心平均16分钟上海急救中心在15分钟以内其他城市有的可达1小时以上16目前我国急救网络的发展我国各城市大多均已建立了EMSS，但是社会需要急诊医学老龄化与带病生存的中国社会人群前十位死因与医院急诊心脑血管病31.7%—肿瘤19.8%COPD呼衰14.9%—意外伤害7.1%自杀4.4%—肺炎3.5%TB2.8%—其他感染2.5%肝硬化2%—围产期2%早期、有力的干预可能提高救治成功率专业干预可能提高救治成功率17社会需要急诊医学老龄化与带病生存的中国社会人群17急救的重要理念黄金一小时Goldhour高级创伤生命支持计划ATLS损伤控制外科18急救的重要理念黄金一小时Goldhour18临床医学发展趋势知识积累、分科更细主要以脏器为基础专科大夫/专病大夫对疾病了解深了张孝骞没有了土壤分科细也有问题专业间界面多了、大夫知识窄了可能导致医疗质量下降19临床医学发展趋势知识积累、分科更细19发展引出新专业继续“纵”向发展“横”向普通内科危重医学急诊医学通科装备、技术丰富这些是老师那代没有的ICU/CCM急诊医学普内普外20发展引出新专业继续“纵”向ICU/CCM急诊医学普内普外20EM专业范围腹部及胃肠疾病心血管疾病皮肤疾患免疫、变态反应性疾病血液系统疾病内分泌、代谢营养性疾病头颈部疾患婴幼儿及儿童期疾病

人体各部的急性病变肌肉骨骼系统疾患心理疾患胸部及呼吸系疾患泌尿生殖系疾患急诊科管理社会EMS管理各种急诊必要操作技术自：AmericanCollegeofEmergencyPhysician21EM专业范围腹部及胃肠疾病肌肉骨骼系统疾患21急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活的一部分，主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任22急诊医学在社会中位置医院社会门急社区医学院前急救与灾害医学界独特的专业基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大ABC治疗入手的常不是原发病23独特的专业基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础23不严格按脏器而注重功能状态有效ECF量组织灌注酸碱电解质心功能:左/右无效ECF脑皮层状态GCS脑干功能疼痛强度焦虑强度肌力状态血液功能:Hb凝血呼吸道通畅度、排痰能力气体交换状态WOB及呼吸状态胃肠：消化、运动、血运肝功能肾功能分解代谢强度感染强度营养状态与摄入免疫内分泌：皮质功能、其它……...每种功能按状态分级24不严格按脏器而注重功能状态有效ECF量呼吸道通畅度、排痰能力急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科急诊科先瞄准后开火Aimingbeforefiring先开火后瞄准Firingbeforeaiming25急诊医学临床思维有病传统专科急诊科先瞄准先开火25先开枪后瞄准？荒唐？Concorde，巴黎失事，立即全停911后美国打本.拉登。Baxter透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；A与AF型透析器全世界停用，中国1.5万支，已用7000多无不良反应，全部召回与先瞄准后开枪相辅相成临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准26先开枪后瞄准？荒唐？26急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施27急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱27急诊病人的时间病情严重度时间危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent治疗诊断28急诊病人的时间病情严重度时间危急快速发展的急诊技术与观念快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。。。快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血管内介入、CRRT、低温。。。观念：所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。。。均衡观念29快速发展的急诊技术与观念快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监急诊管理特点病人特点病人自主决定与选择是否看急诊病谱广、病情轻重程度差别大24小时服务、全年无休纠纷风险大急诊任务特点救命救急/评估分流工作人员特点年轻医师、老护士急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）边缘学科，协调共事30急诊管理特点病人特点30急诊医学对医护人员的要求猴子的敏捷agility31急诊医学对医护人员的要求猴子的敏捷31急诊医学对医护人员的要求狮子的体魄physique32急诊医学对医护人员的要求狮子的体魄32急诊医学对医护人员的要求老黄牛的精神spirit33急诊医学对医护人员的要求老黄牛的精神33急诊医学对医护人员的要求骆驼的毅力perseverance34急诊医学对医护人员的要求骆驼的毅力34急诊医学对医护人员的要求大象的脸皮face35急诊医学对医护人员的要求大象的脸皮35结论急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业医学进步要求对传统分科进行补充边缘学科临床医学整体的不同分工互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训36结论急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的回顾急诊医学特点不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作37回顾急诊医学特点不注重确切原发病机理和诊断37医院急诊区的各科协作急诊科统管，一定规模专业队伍急诊任务重点是救命救急急诊处理不超过6小时观察不超过24小时，其次是评估分流有些医院急诊科有“急诊病房”,不得不传统专科总住院医较多急诊介入快捷专科服务Backup（greenchannel）AMI组,脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等38医院急诊区的各科协作急诊科统管，一定规模专业队伍38院内EMSS医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导以急诊科为中心的院内急救体系急诊区急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍各其它专业总住院医师为主的专科支持专科诊断和治疗措施的绿色通道收住院制度和滞留病人管理制度非急诊区内急救：急诊主导的多科Team应召39院内EMSS医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导39急诊与各科摩擦？产生不同急诊模式的重要原因办急诊室、专科急诊、回到老模式办急诊医院，自成体系、都自己来医院管理的责任，事中协调、事后总结学科主任认识的重要性急诊科其它科组织保障：院级协调委员会40急诊与各科摩擦？产生不同急诊模式的重要原因40急诊亚专业院前急救胸痛亚专业-胸痛单元卒中亚专业-卒中单元创伤亚专业-创伤组及病房中毒亚专业鉴别诊断亚专业CPR亚专业41急诊亚专业院前急救41医院质量链环环相扣各专业和科室都是其中一环谁也不能离开谁链的整体强度取决于其中最薄弱的一环42医院质量链环环相扣42急诊医学的专业范围院前急救平时战争灾害院内急诊急诊室急诊病房及其它部位急诊43急诊医学的专业范围院前急救43我国院前急救几种主要的EMSS模式类型代表城市特点独立型北京、保定急救中心独立完成院前-急诊科-EICU急救一条龙服务依托型重庆、青岛、邯郸依托于综合性医院完成以上任务行政型广州统一的城市急救通讯指挥中心，院前急救由各医院分片出诊院前型上海、天津、南京以院前急救为主要任务，不设床位，出诊时随车人员为急救医师44我国院前急救几种主要的EMSS模式类型代表城市特点独立型北京院前急救理想模式——南宁？通讯管理统一，分院定点合理布局45院前急救理想模式——南宁？通讯管理统一，分院定点合理布局45灾害医学医学必须面对灾害急诊医学一部分院前-院内都相关特点对病人：不以个体为中心医疗队伍：不以个体为中心，强调行政与统一指挥的突出重要性需要准备：一套体制和预案（方案、人员、设备）46灾害医学医学必须面对灾害46医疗急救链从现场到后方医院效率—有条不紊、各司其职灾害源抢险队担架队高级抢救区一般抢救区分诊区尸体停放转运区公路停机坪家属区总指挥47医疗急救链从现场到后方医院灾害源抢险队担架队高级抢救区一般抢灾害医疗救治的关键避免紧缺的医疗资源用于轻症各司其职，避免混乱48灾害医疗救治的关键避免紧缺的医疗资源用于轻症48高级抢救区有立即的生命危险A：呼吸道梗阻或呼吸困难、停止B：呼吸不全或趋于停止C：休克、心包填塞、活跃出血解除气胸镇痛、保暖、抗惊厥可能干扰其它病人的人需相应的空间、人员和设施、物品49高级抢救区有立即的生命危险49院内急诊科建设50院内急诊科建设50急诊医学院前急救：FirstAid病人在社会上（含灾害）政府主导专业人士+群众涉及社会多方面急救与转运业务上尽量寻找提前需一套EMSS专业结构院内急诊In-hospitalEmergencyCare病人已到医院内病人范围更广专业性更强与院内其他专业界面自身专业性teamwork51急诊医学院前急救：FirstAid院内急诊In-hospi急诊在医院中重要性提高收入：急诊收入占全院毛收入10-25%人员5-7%，面积3-5%住院病人来源急诊来源逐年上升北京朝阳医院刘宝玉、李宁报告40%住院医培养：主要抢救在DEM，2000/年综合训练，急诊医学知识普及训练窗口：检查、信誉、医疗服务质量代表纠纷多52急诊在医院中重要性提高收入：急诊收入占全院毛收入10-25%院内急救的发展趋势1、急救绿色通道2、创伤治疗中心3、急诊内外科4、急救专业化趋向：EICU、急诊手术室24小时开放、MODS与专科疾病急救53院内急救的发展趋势1、急救绿色通道53急诊亚专科依需求依可能胸痛亚专科脑卒中亚专科鉴别诊断亚专科创