病历书写和诊断方法课件整理

病历书写和诊断方法山东省千佛山医院急救中心蔡卫东内科学教研室病历书写和诊断方法1车省千佛山医院定义病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的,关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录科学教研室车省千佛山医院2车省千佛山医院书写病历的重要性1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。3)可作为健康保健档案和医疗保险依据。4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容科学教研室车省千佛山医院3车省千佛山医院病历书写的基本要求e严肃认真,客观如实e系统完整,条理清楚θ语言规范,描述准确e字迹清晰,切忌涂改科学教研室车省千佛山医院4车省千佛山医院病历书写的种类:e住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等e门诊病历(包括急诊病历)科学教研室车省千佛山医院5车省千佛山医院住院病历(大病历)一般项目姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间记录时间病史陈述者可靠程度科学教研室车省千佛山医院6车省千佛山医院e病史主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史科学教研室车省千佛山医院7车省千佛山医院病少一主诉主诉=主要症状+时间科学教研室车省千佛山医院8车省千佛山医院病少一主诉v作为某一系统疾病的诊断向导主诉要有一定的意向性;◆应简明扼要,不超过20个字或三个主要症状;晶诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些可被患者感知的体征可作为主诉科学教研室车省千佛山医院9车省千佛山医院洞立一现病史内容包括:①起病情况:时间、地点、诱因、原因等②主要症状发生发展的情况:按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等;科学教研室车省千佛山医院10病历书写和诊断方法课件整理11病历书写和诊断方法课件整理12病历书写和诊断方法课件整理13病历书写和诊断方法课件整理14病历书写和诊断方法课件整理15病历书写和诊断方法课件整理16病历书写和诊断方法课件整理17病历书写和诊断方法课件整理18病历书写和诊断方法课件整理19病历书写和诊断方法课件整理20病历书写和诊断方法课件整理21病历书写和诊断方法课件整理22病历书写和诊断方法课件整理23病历书写和诊断方法课件整理24病历书写和诊断方法课件整理25病历书写和诊断方法课件整理26病历书写和诊断方法课件整理27病历书写和诊断方法课件整理28病历书写和诊断方法课件整理29病历书写和诊断方法课件整理30病历书写和诊断方法课件整理31病历书写和诊断方法课件整理32病历书写和诊断方法课件整理33病历书写和诊断方法课件整理34病历书写和诊断方法课件整理35病历书写和诊断方法课件整理36病历书写和诊断方法课件整理37病历书写和诊断方法课件整理38病历书写和诊断方法课件整理39病历书写和诊断方法课件整理40病历书写和诊断方法课件整理41病历书写和诊断方法课件整理42病历书写和诊断方法课件整理43病历书写和诊断方法课件整理44病历书写和诊断方法课件整理45病历书写和诊断方法课件整理46病历书写和诊断方法课件整理47病历书写和诊断方法课件整理48病历书写和诊断方法课件整理49病历书写和诊断方法课件整理50病历书写和诊断方法课件整理51病历书写和诊断方法课件整理52病历书写和诊断方法课件整理53病历书写和诊断方法课件整理54病历书写和诊断方法课件整理55病历书写和诊断方法课件整理56病历书写和诊断方法课件整理57病历书写和诊断方法课件整理58病历书写和诊断方法课件整理59病历书写和诊断方法课件整理60病历书写和诊断方法课件整理61病历书写和诊断方法