二级评审讲课模版

与医务界各位领导、骨干沟通2023/8/31议题统一思想介绍评审政策和流程解读评审标准创建工作的几个关键问题（班子、逐级负责、人人参与、攻坚克难、操作技术等）关于各责能科室与临床科室台账的问题关于人员缺乏的问题（总数和高级人才）各科室布置的流程问题主要是急诊科管理层的论文、参加的培训和学习等问题2023/8/32苏州市卫生局文件

苏卫医〔2010〕79号

关于规划部分医院为二级医院建设单位的通知2023/8/33各有关市、区卫生局：根据《医疗机构管理条例》、《苏州市区域卫生规划》，为进一步推进卫生城乡一体化进程，优化卫生资源，服务“三区三城”建设，进一步完善适应经济社会快速发展的医疗卫生体系结合各地实际，经研究，同意将部分医院规划为二级医院建设单位2023/8/34各规划医院要争取政府支持，加大建设力度，加强医院管理，推进人才培养和引进，努力提升医疗服务能力，尽快使医院的管理、人才、技术、服务能达到二级综合医院标准。2023/8/35各市、区卫生局要加强对规划医院的建设指导，按照二级医院建设的基本标准、条件和要求进一步加强指导和监管，对达到二级医院评审标准的建设单位及时向市卫生局申报验收评审。2023/8/36规划新增二级医院建设单位名单常熟市：常熟市梅李中心卫生院

常熟市支塘中心卫生院昆山市：昆山市第四人民医院

昆山市第六人民医院

昆山市周市人民医院

昆山市千灯人民医院太仓市：太仓市浏河人民医院太仓市横泾人民医院太仓市港口医院吴中区：吴中区甪直人民医院吴中区长桥人民医院吴中区临湖卫生院相城区：相城区黄埭卫生院

相城区渭塘卫生院

相城区北桥卫生院2023/8/37错误的想法不要升升不了肯定升容易升2023/8/38学习晋升二级医院的目的和意义学习医院评审的相关文件《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》《江苏省医院评价标准与细则（二级综合医院）》二级综合医院临床科室技术标准二级综合医院医技科室技术标准2023/8/39目的和意义加强基层单位的医疗力量，使大量的病人能够就近得到满意的合理的医疗强化基层医疗机构的技术力量。重点是强化县级医疗单位，和社区服务中心的技术力量。为进一步推进卫生城乡一体化进程，优化卫生资源，服务“三区三城”建设，进一步完善适应经济社会快速发展的医疗卫生体系2023/8/310《江苏省医院复核评价与评审办法(试行)》医院复核评价是卫生行政部门对已确定等级的医院，在评审周期内进行检查、指导和监督等日常动态管理的主要形式，是履行卫生全行业监管职责的重要措施。包括全面复核评价和专项检查、考核等多种形式。

医院评审是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动。医院级别由卫生行政部门依据区域医疗机构设置规划确定，不属医院评审的范围2023/8/311复核评价和评审的主要依据是卫生部制定印发的《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南(试行)》，各级卫生行政部门制定的《医院评价标准与细则》和专项工作或活动的检查、考核、评分标准与细则等2023/8/312省辖市卫生行政部门负责制定二级以下(含二级)专科医院、一级医院评价标准与细则，并报省卫生厅备案。组织领导辖区内二级医院的复核评价和评审工作，确认二级医院等次。同级复核评价和评审委员会负责具体实施二级甲等医院报省卫生厅审核后认定2023/8/313医院评审分自评、调研初评和正式现场评审三个阶段，并在规定的时间内完成自评由医院自行组织安排调研初评由医院复核评价和评审委员会办公室报经卫生行政部门同意后安排医院评审委员会根据调研初评的总结和相关资料，对有疑义的进行复核，具备条件后方可安排正式现场评审

2023/8/314沟通与当地政府部门沟通“各规划医院要争取政府支持，加大建设力度”钱、地、人员指标、技术引进等等）权、钱、人等与卫生行政部门沟通争取指导争取帮助2023/8/315对照标准、逐项落实2023/8/316医疗机构基本标准（试行）

一九九四年九月二日2023/8/317二级综合医院

床位：

住院床位总数１００至４９９张科室设置：

（一）

临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科

（二）

医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室

2023/8/318人员：

（一）

每床至少配备０．８８名卫生技术人员

（二）

每床至少配备０．４名护士；

（三）

至少有３名具有副主任医师以上职称的医师

（四）

各专业科室至少有１名具有主治医师以上职称的医师房屋：

（一）

每床建筑面积不少于４５平方米

（二）

病房每床净使用面积不少于５平方米

（三）

日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米

2023/8/319二级综合医院基本标准

（征求意见稿）

2010-8-262023/8/320一、床位：住院床位总数200张（可以超过500张）。二、科室设置（一）一级临床科室。至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科2023/8/321（二）二级临床科室。内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（计划生育科室除外）。2023/8/322（三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。（四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室2023/8/323三、人员配备（一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。（二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。（三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。（四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。（五）至少配备一名临床药师。2023/8/324四、房屋（一）每床建筑面积不少于80平方米。（二）病房每床净使用面积不少于6平方米。（三）门诊每诊室净使用面积不少于9平方米2023/8/325五、设备（一）基本设备：给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、显微镜、检眼镜、眼压计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、鼻咽喉镜、口腔综合治疗台、麻醉机、生物显微镜、2023/8/326血球计数仪、尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、血气分析仪、自动生化分析仪、酶标分析仪、洗板机、电子天平、离心机、超净工作台、冰箱、低温冰箱（−40℃～−80℃）、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（融浆机）、血型血清学离心机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机（含冷冻切片机）、组织包埋机、组织脱水机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、X光机、移动式X光机、CT机、无影灯、高频电刀、内镜消毒设施、快速消毒器、高压灭菌设备、救护车、毁形机、紫外线灯。2023/8/327（二）病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套、床头信号灯1台。（三）信息化设备及条件。具备电脑、上网设备和医院信息系统2023/8/328六、规章制度制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的诊疗指南、技术操作规范，并成册可用。七、注册资金注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。2023/8/329具体评审标准？以江苏省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则（二级医院）》2008-3的版本为准则结合江苏省卫生厅医政处近2年来发布的相关政策的要求等2023/8/3302023/8/331江苏省医院评价标准与细则

（二级综合医院）一、行政管理：118分二、医疗质量：157分三、医疗技术：145分四、医疗服务：

145分五、护理工作：

120分六、人才队伍：

80分七、医院信息：

75分八、医疗设备：

60分九、基础设施：

100分2023/8/332建设基本建设（见标准的第九部份—基础设施）基本建筑面积床位所占面积基础配套设施等等床位数≥200张？2023/8/333科室建设内科：应选设四个以上专科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科外科：应选设三个以上专科：普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）麻醉科、儿科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、康复科、感染性疾病科2023/8/334一般科室每科床位≥12张，重点科室每科床位≥15张根据区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门同意不设置的科室可暂不考核（其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科）？？？2023/8/335辅助科室影像科、检验科、药剂科、病理科和营养科大型X线机、CR/DR、胃肠造影机、螺旋CT、彩色超声等2023/8/336人才队伍建设

2023/8/337所有临床、主要医技科室均有学科或学术带头人。学科带头人为本院副高以上职称并被聘用；外聘人员每年需在本院工作半年以上。学科带头人的学术水平符合以下条件之一：①是市级及以上医学会相应专业委员会委员；②近三年在中华系列期刊上发表论文≥1篇；③近三年获得市卫生局医学新技术引进奖≥1项；④近三年有市级以上科研课题或成果奖；⑤市重点专科负责人。2023/8/33845岁以下临床医师中本科及以上学历人数达100%。临床科室三级医师结构达到2∶3∶5。配备专职营养医师、康复医师和专（兼）职心理医师医师队伍中具有硕士及其以上学位人数占医师总人数之比≥10%。临床住院医师参加规范化培训率达100%，结业考试合格率≥95%。近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%等2023/8/339医疗质量2023/8/3401-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动

2023/8/3411-1-3科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2023/8/3423-1-1住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

2023/8/343主要质量指标※达到省卫生厅规定标准25分2023/8/3443-1-4主要质量指标25分入、出院诊断符合率≥95%手术前后诊断符合率≥95%临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%病房危重病员抢救成功率≥88%手术无菌切口甲级愈合率≥97%手术无菌切口感染率≤0.5%麻醉死亡率≤0.02%择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日平均住院天数≤15天床位使用率85-93%ICU抢救成功率≥85%门诊病历书写合格率≥90%门诊处方合格率≥98%急诊危重病员抢救成功率≥85%法定传染病漏报率0成分输血率病房≥90%医院感染率≤10%医院感染漏报率≤10%甲级病案率≥90%，无不合格病历病案首页主要诊断选择正确率2023/8/3453-2-1门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。2023/8/3463-2-2急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。2023/8/347医疗技术2023/8/3481-3-1全院有3个市级以上重点专科。每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇。每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥1项。2023/8/349设有心理咨询、康复、营养等专科门诊。1-5-1开展手术项目以乙类以下手术为主（含乙类），其中乙类手术占全院住院手术总数30%。2-1-1近三年开展有市级以上先进项目2项2-2-1统计年度内，在统计源期刊发表的论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数的15%。2023/8/350心血管内科（一

般科室）1、心脏骤停的抢救

2、心源性休克的抢救

3、静脉临时起搏

4、急性心肌梗塞的规范化治疗5、常见心律失常的诊治6、设立心脏监护（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度，独立的护理单元7、高血压急诊抢救8、高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）9、慢性心功能不全的规范化诊治10、急性心功能不全的抢救11、冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治2023/8/351心血管内科（重点科室）1、顽固性心功能不全的诊治

2、埋藏式永久起搏植入术（可选）

3、急性心肌梗塞合并症的诊治

4、心脏瓣膜病、心包疾病的规范化诊治

5、经胸心脏超声检查

6、心脏亚极量负荷试验7、顽固性心律失常的诊治（动态心电图）；室上性心律失常电生理检查和导管射频消融），（可选）8、经皮冠状动脉造影术及支架置入治疗（可选）2023/8/352普通外科（一般科室）1、常见外科急腹症的手术处理2、肝部分切除、脾切除术3、重症急性胰腺炎引流术4、门静脉高压症断流术5、胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术6、甲状腺次全切除术7、胃癌根治性大部切除术8、乳腺癌根治术9、胸腹联合损伤的救治10、右/左半结肠切除术11、无张力疝修补术12、腹腔镜诊治术2023/8/353普通外科（重点科室）1、胰十二指肠切除术2、门脉高压症分流术3、甲状腺癌根治术（颈淋巴结清扫术）4、胃癌根治性全胃切除术5、直肠癌根治术6、胆道镜检查及取石术2023/8/354妇科（一般科室）1、子宫肌瘤剔除术2、子宫全切术3、附件切除术4、有异常的人流、取环术5、子宫内膜异位症的诊治6、闭经的诊治7、宫腔镜检查术8、妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、绒癌）9、计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗2023/8/355妇科（重点科室）1、腹腔镜诊断及附件手术2、经阴道子宫切除术3、阴道成形术4、阴道镜检查及宫颈LEEP刀锥切5、计划生育复杂并发症处理6、内分泌诱发排卵2023/8/356急诊医学科（一般科室）1、完善的急诊体系，符合江苏省急诊建设规范2、心肺脑复苏术（符合2005年指南）3、掌握心电图检查以及心电监测4、正确氧疗5、正确掌握呼吸机应用（有创和无创通气）6、除颤、电复律7、掌握急腹症鉴别诊断8、多发伤诊断及急诊处理

9、急性中毒诊断、鉴别诊断及处理10、B超诊断在急诊中的应用11、中暑、溺水、电击及自缢处理12、急性心肌梗塞的监测和抢救

13、哮喘持续状态的抢救

2023/8/357麻醉科（一般科室）1、麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案2、手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续定量监测：全麻病人进行呼末二氧化碳监测3、各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉4、各专科手术的麻醉处理

5、心、肺、脑复苏、除颤技术和设备

6、术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断性检查的条件和技能7、机械通气支持的条件与技能2023/8/358技术项目的要求分别对照技术标准所列项目，每科开展的每个项目抽查近三年的病历10份以上。每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别的医师必备项目缺少可用“可选”项目代替所开展项目不包括请院外专家完成或指导下完成的项目每年至少独立完成5例以上2023/8/359各专科必备技术项目有一项未开展扣1分一个科独立完成例数不达标扣0.5分一个科室床位未达到标准扣2分2023/8/360行政管理总分118分，这部分的内容完全可以通过文字处理达到要求。当然这部分工作量大，需要及早开始准备，工作主要可能要以办公室主任主要负责落实。我个人认为，这个118分中必须要拿到90-100分。其中第5点教学与科研管理，如果有卫校同学来实习、见习，也可以将相关内容报上，争取12分不失。2023/8/361医疗质量157分

这部分工作最烦，牵涉的面也最广。需要医务科重点抓2023/8/362医疗技术145分这部分的内容牵涉到各临床科室。需要各位科主任具体落实。作为院部来讲，要将各科室的规划搞好，例如内科必须要有4个专科，外科要有3个专科。你们现在没有分得这么细，现在就应该分开，名称先挂起来，床位先明确起来，人员先确定下来。一些小科室确实没有，我们可以请吴中区卫生局确定：根据区域卫生规划在你们医院不设立这个科室，要有文件。2023/8/363作为各科室的主任，请对照附件一，看看自己科室具体开展了那些技术，要求是最近3年内每一年有5例。各个科室自己将所开展的技术列表，并将具体病例的住院号打印出来，以便到时候容易抽查。关于独立开展的问题，牵涉到一些其他医院到你们医院来做的手术，建议将他们列为你们医院第二执业地点，这样就可以应付了。2023/8/364医疗服务145分

这部分尽量不要失分。现在还没有的，立即想办法完善。2023/8/365护理工作120分

这部分各医院都做得比较好，没有什么大的失分。你们医院的护理部，根据实际情况要争取拿到100分。2023/8/366人才队伍80分

争取拿到40分2023/8/367医院信息75分

主要是HIS系统（医院信息系统）和LIS系统（实验室信息系统），根据卫生部最新的要求，可能都需要开展这项工作，这个工作是需要花钱的，以后也肯定要做好的，如果有可能还是做做看，否则，这部分的分数就没有了。要争取上级政府主管部门的财政支持。2023/8/368医疗设备：

60分这部分应该问题不大，估计应该拿到50分；基础设施：

100分，这部分也应该问题不大，估计可以拿到90分2023/8/369每一项内容都要有制订制度、具体计划落实措施、施行过程实行效果、结果反馈改进方案等内容2023/8/370各种培训、教学内容必须要有讲课的教材不能只有讲课的题目2023/8/371总体原则应该得的分，一分也不能丢跳一跳能够拿到的分，也必须尽力去拿可以通过技术操作手段获得的分数，也要想方设法去搞到实在没有可能的，也要想办法说明或采取一些措施，争取评审专家认可2023/8/372关于台帐2023/8/3732023/8/374科室台帐汇总2023/8/375制度管理卫生法律法规汇编（医务部提供，书已下发各科室）各级各类人员岗位职责（人事科提供）核心制度及新增法规（医务部提供）2023/8/376质量管理

科室质量管理小组名单（见电子台帐）科室质量管理小组活动记录，原则上每月一次苏州市立医院科室质量管理小组（QC小组）活动及记录要求（见电子台帐）工作质量和工作效率统计表（病案统计室提供，院周会上下发）医疗核心制度检查汇总表（见电子台帐）院部对医疗核心制度检查的反馈（医务部提供）科室针对反馈的整改案例预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（可到病人服务中心拷贝）医疗隐患及医疗不良事件登记表（见电子台帐）医疗不良事件整改案例2023/8/377业务管理疑难、危重、死亡病例讨论本（附：疑难、危重、死亡病例讨论制度，医务部下发，务必对照病史书写规范认真讨论并记录）交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）科室“三基”学习计划、学习记录（参见科室业务学习签到表）、专科题库临床路径实施登记表（见电子台帐）传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡（预防保健科下发）抗生素使用权限管理（医务部下发）手术分级管理（医务部下发，现规定的各级医师手术权限不作变动，）2023/8/378技术管理科室已开展技术项目一览表（医务部下发）主要专用设备一览表（见电子台帐）病区设备清单（后勤保障部下发）新技术项目申报及准入管理备案（医务部下发，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）科室技术标准及建设规范（医务部下发，涉及的科室准备）科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3—4项、常见技术操作规范2—3项、并发症及意外的处置预案）2023/8/379行政管理科室概况科室人员一览表（见电子台帐）科室组织结构表（医疗组、质控组、考核组等）年度计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）综合目标管理责任书（综合办公室）、行风建设责任书（监察室）、消防安全责任书（后勤保障部）绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚（综合办公室）、科室自行考核记录〉科室排班表院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）2023/8/380科教管理

（见电子台帐，个人的学分、期刊原件请上交后保存在科室，已交人事科的，请在表格中注明）科室业务学习本科研项目申请、立项课题一览表科研项目结题、获奖及论文发表一览表进修培训计划、外出进修一览表继续教育学分登记表临床带教老师一览表授课课程表及教案实习生带教计划及出科考核进修人员带教计划及出科考核2023/8/381服务管理政治学习本（学习材料党务部下发）工休座谈会本（护理部）意见本（含投诉处理，监察室）医务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）价格公示本（医保办）医德医风本（监察室）2023/8/382注：时间节点：各科室对照三级医院技术标准所抽取的病史，务必在3月14日抽取完毕，并附上病历号或住院号，如开展其它项目的，请一并列出，所抽取的病史，科主任务必在3月18日前复查完毕。各科室台帐资料务必在3月20日前完成备查。台帐资料的基本格式为A4纸大小、标题3号宋体加粗，正文4号宋体，行间距为25—30磅，页码居中。表格除外。所涉及的台帐要分解到人、落实到人，负责人员名单报督导员。进一步补充充实自2008年以来的的资料。现行的台帐资料需与卫生部、省卫生厅和市卫生局，以及医院补充的管理制度、技术规范相一致，与各级检查考核的反馈、整改意见相一致。科室业务学习台帐中，应增加核心制度学习的内容和次数。二○一一年二月二十八日2023/8/383等级医院评审

材料准备工作的

若干建议

2023/8/384认真、客观和真实地准备材料“评审工作都是作假，做得好不如写得好”2023/8/385将我们过去3年内工作中的优点和成绩充分、全面地展示出来只要我们自己认为是我们工作中的优点和成绩都应该通过各种途径向评审组展示2023/8/386将我们医院的所有文件作一个堆砌一份文件需要使用多次目前我们还有困难的一些地方，不必过多地去阐述做不到的理由，尽量不提为好2023/8/387我们还有一些工作，原来都做了，但是原来没有正式的文件或规定，拿不出来，怎么办？现在赶快将有关的内容条文化，作为原来已经执行的相关制度或规定。2023/8/388医疗质量部分的材料准备工作2023/8/3891.医疗质量管理组织1-1院长是医疗质量管理第一负责人,建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全。1-1-1建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、数学、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。2023/8/3902006年2007年和2008年XX医院医疗质量管理委员会名单XX医院医疗管理委员会职责2006年2007年和2008年XX医院医疗质量管理委员会工作计划2006年、2007年和2008年XX医院医疗质量管理委员会各次活动内容记录2006年、2007年和2008年XX医院药事委员会名单2006年、2007年和2008年XX医院药事委员会工作计划和活动内容记录2023/8/3912006年、2007年和2008年XX医院输血委员会名单2006年、2007年和2008年XX医院输血委员会工作计划和每次活动内容记录2006年、2007年和2008年XX医院设备管理委员会名单2006年、2007年和2008年XX医院设备管理委员会工作计划和每次活动内容记录2006年、2007年和2008年XX医院感染管理委员会名单2006年、2007年和2008年XX医院感染管理委员会工作计划和活动内容记录2023/8/3922006年、2007年和2008年XX医院病案管理委员会名单2006年、2007年和2008年XX医院病案管理委员会工作计划和活动内容记录

XX医院关于成立医疗质量控制中心的决定XX医院医疗质量控制中心成员名单XX医院医疗质量控制中心工作计划XX医院医疗质量控制中心活动内容记录2023/8/393卫生部《医疗机构病历管理规定》医院病案质量管理委员会的职责病案室管理制度病案管理员职责医疗统计人员职责2023/8/3942006年、2007年和2008年XX医院医务科工作计划和工作总结XX医院医学伦理委员会名单XX医院医学伦理委员会工作计划和活动内容记录2023/8/3951-1-2医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能，对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制。2023/8/396XX医院医务部对临床、医技科室考核、检查、整改记录（包括具体考核的附件、考核的资料）XX医院医疗质量管理体系XX医院医务科医疗质量管理工作职责XX医院医疗质量管理考核及奖惩条例XX医院临床科室医疗质量考核细则XX医院科主任月例会制度XX医院医疗质量检查发现问题的整改措施XX医院医事争议当事人的处理规定XX医院医事争议当事人的处理决定2023/8/3971-1-3科室由质量管理小组，每月定期活动；科主任全面负责本科室医疗质量管理工作2023/8/398每个科室都有质量管理小组，并有相关的全部文件XX医院病历考核标准（运行病历、归档病历和门诊病历）XX医院XX科室质量控制方案XX医院XX科室质量控制小组职责XX医院XX科室质量控制小组成员名单XX医院XX科室质量控制小组活动记录2023/8/3992、质量管理手段

37分2-1实施全方位全过程医疗质量管理与持续改进31分

2-1-1院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进3分2023/8/3100XX医院关于做好院长业务查房和医疗质量夜查房工作的通知XX医院各委员会职责XX医院医疗质量管理和持续改进方案XX医院全程医疗质量控制实施方案XX市卫生局关于医疗机构核心制度考核细则卫生部关于《医师定期考核管理办法》的通知2023/8/3101XX市卫生局关于医院感染管理质量评价标准卫生部办公室2008年48号文件XX医院抗菌素分级管理及分级使用办法XX医院外科围手术期预防应用抗菌药物管理制度XX医院关于对不合格处方相关责任人的处理规定XX医院对不合格处方医师的处罚通报2023/8/31022-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核心制度18分如：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、插队制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等2023/8/31032006-2008年三年的医疗质量培训计划2006-2008年三年来各次院内有关医疗质量管理核心制度的讲课和培训教材XX医院医疗管理规章制度江苏省《病历书写规范》第四版《病历书写规范》若干问题的说明《XX医院病案管理的若干制度》2023/8/3104重点专科要有几位不同级别的医生，准备接受医疗质量管理核心制度的考核2006-2008年三年内院外专家来院进行医疗质量管理核心制度培训的教材三年内医疗质量管理核心制度培训时的医师和护士的签到记录卫生部《处方管理办法》卫生部《处方管理办法》和《医师定期考核管理办法》培训视频XX医院关于进一步加强病案管理的通知卫生部2008年医院管理年活动方案2023/8/3105XX医院医疗制度、法规、核心制度考核试题XX医院关于落实苏州卫生系统“三条禁令”的实施办法XX市卫生局医师定期考核管理办法XX医院进一步落实首问负责制和规范服务的通知苏卫医[2008]第40号2023/8/31062008年医院管理年活动方案卫医办[2007]第66号XX医院对不合格处方相关责任人的处理规定2005、2006、2007和2008年XX医院对不合格处方相关责任人的处理决定XX医院医疗制度、法律法规试题2023/8/31072-1-3医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标

10分

2023/8/31082006年三基考试的通知、签到、成绩、成绩分析2007年三基考试的通知、签到、成绩、成绩分析2008年三基考试的通知、签到、成绩、成绩分析三基考试各科室训练方案、培训记录等材料见各室《科教管理手册》（各科室将有关材料交科教科备查）2023/8/31092-2参加市、省医疗质量控制活动

6分2-2的内容在苏州各医院都有不足，目前苏州市卫生系统内，主要有检验、医院感染和影像学管理有质量控制活动，而病案、病理没有质控组织。因此我们不能要求大家有这二个组织的资料。但是必须要有三个科室的上报材料；参加上述三个质控组织的年限；以及上报信息的反馈意见，如果能有存在问题的原因及改进措施，那就更符合要求。2023/8/31103、主要专业部门质量管理及持续改进99分3-1、病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求，实行单病种管理，提高医疗质量与效率。46分2023/8/31113、主要专业部门质量管理及持续改进99分3-1、病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合要求，实行单病种管理，提高医疗质量与效率。46分2023/8/31123-1-1

６分住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确、治疗及时、规范、经济；治疗一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批评审方法：手术科室和非手术科室各选5个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容2023/8/3113准备好相应的病历，基本上由单位提供的，当然也可能有具体住院号的要求，但是准备好一些比较好的病历总归有用的。病房内的在院病历是必须要完全合格，因此在评审前1-2天相关科室必须将所有有关的在院病历全部过堂检查。2023/8/3114提供各项规章制度的规定，例如：关于扩大手术范围的再沟通的本院若干规定；关于重大手术必须报告的本院具体规定等等类似的院部正式文件。提供各种能够说明问题的空白单子，例如；重大手术报告请示审批单；手术同意书；麻醉同意书等等类似的空白单子。2023/8/3115围手术期管理到位术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人并要求其签字手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理2023/8/31163-1-2重症监护病房５分具有符合规范要求的全院集中式ICU病房监护病房床位数≥全院实际开放床位数的２％设有隔离病房人员配置专业化，固定医师床位≥５０％专业技术人员的业务水平符合要求严格执行患者入、出重症监护病房标准评审方法：现场考查、查阅死亡登记本、检查病历、考核ICU人员的专业技能，抽考医、护各3名2023/8/3117提供附件五表格要求内容的XX医院的实际资料提供XX医院入、出重症监护病房的标准2023/8/3118综合ＩＣＵ氧气筒（中心供氧、每床有二个插孔）１／床脉氧测定仪２台微量输液泵１／床微量注射泵１台／床吸引器１台／２床床边Ｘ光机１台床位≥医院总床位２％监护仪１套／床呼吸机２台／床除颤器１台气管插管１套血压表１个／床血糖自动检测仪１件2023/8/31193-1-3手术室5分手术室流程合理，有不同级别的净化手术间，设有麻醉恢复室手术安排满足临床需求，接台手术间隔时间合理实行麻醉前、后访视制度手术切除组织应作病理检查手术室内安静、严谨各种监控报警阈值设置合理麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练评审方法：现场考查，考核手术室人员的专业技能，抽考医、护各3名2023/8/3120XX医院手术室平面分布图XX医院手术室工作流程接送病员流程病员核对流程手术护士器械核对流程手术过程中意外发生后报告与处理流程（术中器械、纱布缺失处理流程）等XX医院手术室手术合理安排的规定XX医院手术室关于术中切除病理标本的送检流程规定XX医院手术室工作规章制度（基本内容）XX医院手术室输氧、吸引、供暖等等设备管理制度2023/8/3121XX医院麻醉科麻醉工作流程XX医院麻醉科麻醉前对病人的评估和沟通制度XX医院麻醉科麻醉医师技术操作权限规定XX医院麻醉科麻醉过程中出现麻醉意外的处置流程XX医院麻醉科复苏室工作流程XX医院麻醉科复苏室复苏病人出现意外抢救流程XX医院麻醉科关于手术后访视制度的规定2023/8/3122手术室工作人员三基考试资料准备几名麻醉科医师和手术室护士应对技术考试2023/8/31233-1-5

循证医学5分根据循证医学原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理数量≥5个评审方法：查阅资料、现场考核。抽查3个临床路径管理案例2023/8/31243-2门、急诊质量管理及持续改进符合要求10分3-2-1门诊：4分严格执行首诊负责制依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量门诊医师中本院主治以师以上职称医师的比例≥60%三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗评审方法：明察暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评2023/8/3125XX医院全程医疗质量控制实施方案XX医院门诊便民措施XX医院关于门诊实行首诊负责制的规定XX医院关于门诊三次诊断不明，必须会诊或收住院的规定XX医院关于门诊各科室服务承诺书XX医院门诊各科室质量控制小组活动记录XX医院2006年、2007年和2008年门诊质量自查记录（每月一次）XX医院2006年、2007年和2008年门诊业务学习相关内容提供XX医院2006、2007和2008年三年的门诊各科室排班表2023/8/31263-2-2急诊6分落实《急诊科建设管理规范》急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或主持急诊抢救“绿色通道”畅通急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间原则上≤72小时急诊药品、设备齐全完好，符合规定要求，医护人员能熟练、正确使用评审方法：明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名2023/8/3127XX医院急诊人员值班表（2006-2008年）XX医院关于落实《急诊科建设管理规范》工作的总结XX医院《突发公共卫生事件应急预案》XX医院《突发公共卫生事件应急预案流程图》XX医院关于成立医院突发公共卫生事件应急指导小组的决定XX医院应急抢救小组成员名单XX医院急诊管理制度XX医院急诊工作制度XX医院进一步加强急（门）诊输液、观测室管理的通知2023/8/3128XX医院急诊医疗缺陷的防范措施XX医院急诊绿色通道管理制度XX医院急诊护理网络人员名单XX医院急诊流程图XX医院急诊范围XX医院急诊程序XX医院关于建立急救联动体系的规定XX医院关于急救中心实行总住院医师负责制的规定XX医院急诊室设备一览表XX医院急诊室抢救药品一览表2023/8/31293-3血液净化、传染病、输血、医院感然、病案和主要医技科室质量管理持续改进符合要求

43分

2023/8/31303-3-1血液净化4分血液透析中心布局合理、功能齐全设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等透析器、管路、一次性器材使用符合规定评审方法：现场考核2023/8/3131XX医院血液透析中心布局平面图XX医院血液透析中心概况资料（包括：本血液透析中心的功能；各功能区的设置情况等）XX医院血液透析中心工作制度XX医院血液透析中心医院感染管理相关资料XX医院血液透析中心透析器、管路和一次性器材使用规定2023/8/31323-3-2传染病管理4分严格执行传染病防治的法律、法规和规章制度有专门部门和专人报告传染病疫情设有感染疾病科，科室建设符合卫生部规范定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训评审方法：查阅资料、现场考核2023/8/3133所有的有关传染病的法律法规及规章制度XX医院传染病疫情报告制度中华人民共和国传染病防治法XX医院传染病管理制度XX医院传染病登记管理制度XX医院传染病预检分诊工作制度XX医院肠道门诊消毒隔离制度苏州市综合医院结核病防治工作职责XX医院肺结核以及可疑肺结核报告和转诊工作流程2023/8/3134卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知XX医院感染性疾病工作制度XX医院感染性疾病科医师职责XX医院感染性疾病科护士职责XX医院感染性疾病科卫生员职责XX医院感染性疾病病人就诊流程XX医院感染性疾病突发公共卫生事件应急预案2023/8/3135苏州市2006年1-4季度疫情简报苏州市2007年1-4季度疫情简报苏州市2008年1-4季度疫情简报XX医院2006-2008年传染病防治知识与培训2006、2007和2008年各季度XX医院《传染病防治法》执行情况抽查表2023/8/3136XX医院传染病科管理资料（2006-2008年）XX医院感染性疾病科规章制度XX医院发热门诊登记本XX医院肠道门诊登记本XX医院手足口病留观诊治基本要求XX医院手足口病日报表XX医院手足口病传染病报告卡2023/8/31373-3-3输血管理4分有输血管理部门具有为临床提供24小时用血服务能力掌握输血适应症，科学合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续、核对制度建立质量监测、考核和信息反馈制度完善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处理制度评审方法：现场检查：查阅病历及相关资料2023/8/3138准备20份临床有输血记录的病例，这些病例必须严格掌握输血指征，输血核对签名均合格；用血报批手续完善2023/8/3139XX医院临床用血审核制度输血指南XX医院血库血制品质量控制制度XX医院输血反应和输血后感染疾病的管理制度2023/8/31403-3-4医院感染管理6分严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院废物管理条例》落实《内镜清洗消毒技术规范》《口腔诊疗器械消毒技术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点控制部门的管理加强消毒或灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌2023/8/3141评审方法：查疾病控制中心（CDC）传染病报告卡现场考核：感染疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等部门，抽查其中3个部门2023/8/3142XX医院感染科工作职责及工作制度XX医院关于传染性疾病、感染管理等相关知识的在职教育及医务培训XX医院感染病例检测汇总XX医院消毒质量检测报表XX医院感染管理质量检查表XX医院2006-2008年感染管理科考核反馈表XX医院关于职业安全防护XX医院关于医疗废物处置管理办法XX医院关于医院废物处置登记本2023/8/31433-3-5病案管理5分建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度出院病历按次日回收，回收率100%运行病历的监控和管理符合规定按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私评审方法：查阅文件、抽查病历、现场调查2023/8/3144XX医院病案管理办法XX医院病案室关于病案复印的有关规定XX医院病案室病历复印登记汇总表XX医院病案室出院病历归档登记表XX医院关于运行病历检查制度和检查标准XX医院关于出院归档病历质量评价制度和检查标准2023/8/31453-3-6临床检验

5分落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理方法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求有标本交接班制度和记录建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存建立危急值报告制度并有记录开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%评审方法：现场考查、抽查化验单和有关文件。抽查检验报告、现场考查2023/8/3146要有化验室科室情况介绍内容，详细介绍科室是如何按照国务院《病源微生物实验室安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置医院实验室。也就是讲昆山XX医院在实验室的建设中是否全部按照相关的规定做到位了。XX医院临床检验防护措施XX医院临床检验实验室的平面图XX医院临床检验实验室的工作流程（重点是体现安全、合理以及符合控感等要求）XX医院标本交接班制度以及相关的记录XX医院标本保存制度XX医院危急值报告制度XX医院危急值化验室报告记录本XX医院病房危急值报告接收记录本XX医院室内质控、省室间质评议及细菌室室间质评等相关记录2023/8/31473-3-7病理科5分落实省《医院病理科建设管理规范》建立并执行标本核对制度病理报告及时、准确、规范，有审核制度病历诊断报告自收到标本到出局报告时间≤3个工作日术中冰冻病理自接受标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病历诊断报告需由主治医师以上医师签审评审方法：抽查病理报告，现场考查2023/8/3148XX医院病理科基本情况介绍。（包括：科室基本人员、职称情况；认真落实省《医院病理科建设管理规范》的举措等等）XX医院病理科标本核对制度XX医院病理科病理报告书写和审核制度XX医院病理科快速病例诊断工作流程2023/8/31493-3-8医学影像：5分认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》影像资料质量符合临床工作要求CT、MRI、大型X光机检查阳性率均≥70%能提供24小时急诊检查服务（普放、CT等）报告及时、准确、规范，有审核制度有放射介入诊疗的技术操作规范防护应急措施，一次性医疗用品使用规范、环境保护与个人防护达到标准落实患方知情同意权评审方法：抽查放射诊断报告，现场考查2023/8/3150XX医院影像科基本情况介绍（包括放射、超声等等科室的资料；尤其是如何落实卫生部和省厅的相关文件建立相应科室的管理规范制度方面的内容）3年来XX医院影像科CT、MR和大型X线检查阳性率的记录3年内XX医院影像科影像资料质量评定记录XX医院放射科报告和审核工作流程XX医院放射介入治疗的技术操作规范XX医院放射科一次性医疗用品使用规范XX医院放射科患方知情同意书XX医院放射科放射防护应急措施XX医院放射科患者药物过敏应急防范与治疗措施XX医院放射科布置平面图2023/8/31513-3