社保政策下的合理用药-课件

社保政策下的合理用药

社保政策下的合理用药

1背景在全民参保、新农合全覆盖的当今，医疗付费模式由传统的个人支付转变为国家医疗保险统筹支付模式。近年来医保新农合资金使用超支严重，为改善医保超支、促进医保资金有效使用，国家不断收紧医疗保险政策，社保中心对医院的不合理检查、治疗、用药等情况实施拒付，医保拒付已成为诸多医院中最为常见的现象，去年，我院扣费尤为严重。

背景在全民参保、新农合全覆盖的当今，医疗付费模式由传统的个人2扣费中不合理用药占比49.8%扣费中不合理用药占比49.8%32016年社保用药扣费情况2016年社保用药扣费情况4医保用药原则1.合理用药：对于每一最小分类下的同类药品原则上不能叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用的，医保基金不予支付。医保用药原则1.合理用药：52.药品的用法用量：严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及使用量用药，对超出药品说明书适应症和功能主治范围的用药、超出药品说明书中最大使用量的用药以及违反药品说明书中相关禁忌事项的用药，医保基金不予支付；个别药品说明书“药理作用”和“注意事项”中记载的相关治疗症状，不能作为临床用药的有效依据，相关用药医保基金不予支付。2.药品的用法用量：严格按照说明书中适应症和功能主治范围以及6药品的审核1、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限制、医院类别或级别限制、险种限制、医师执业范围限制等。2、按药品说明书使用：说明书用法用量、说明书适应证3、按处方管理办法使用：单次开药量规定等4、合理用药点评机制：《处方管理办法》第四十四条、第四十五条5、符合医政、物价、药监的其他规定药品的审核1、符合医保药品目录库规定：使用时间限制、适应证限7社保政策下的合理用药--课件8一、重复用药“三七皂苷注射制剂”：血塞通注射液、血栓通注射液、注射用血塞通（冻干）、注射用血栓通。“三七总皂苷口服制剂”：血塞通颗粒（胶囊、软胶囊、片）、血栓通胶囊、三七通舒胶囊二者成分相同，通用名不同二者联合应用属于重复用药一、重复用药9社保政策下的合理用药--课件10注射用血塞通说明书：【药品成分】三七总皂苷。【功能主治】活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、胸痹心痛、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。复方血栓通胶囊说明书：【药品成分】主要成分为三七、黄芪、丹参、玄参。【功能主治】活血化瘀，益气养阴。用于治疗血瘀兼气阴两虚证的视网膜静脉阻塞，症见视力下降或视觉异常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼气阴两虚的稳定性劳累型心绞痛，症见胸闷痛、心悸、心慌、气短乏力、心烦口干者。注射用血塞通说明书：11重复用药或者堆积用药重复用药或者堆积用药12重复用药重复用药13血塞通、舒血宁、活血通络丸重复吗？血塞通、舒血宁、活血通络丸重复吗？14二、辩证与用药不符（无指证用药）二、辩证与用药不符（无指证用药）15社保政策下的合理用药--课件16社保政策下的合理用药--课件17三、超医保限制的病种三、超医保限制的病种18社保政策下的合理用药--课件19参芪扶正注射液说明书参芪扶正注射液说明书20社保政策下的合理用药--课件21医保规定：限神智障碍患者

新农合：限中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中毒昏迷抢救的患者医保规定：限神智障碍患者

新农合：限中风昏迷、脑外伤昏迷或酒22喘证阳虚血瘀水停喘证阳虚血瘀水停23超医保限制使用病种（用于肝功能衰竭、抢救患者）此为腰突患者，伴有乙肝病史，肝内钙化灶，转氨酶偏高，经临床药师提醒，已停用换用他药。超医保限制使用病种（用于肝功能衰竭、抢救患者）此为腰突患者，24血必净血必净25四、无指证用药四、无指证用药26无指证无记录无指证无记录27

无指证

带状疱疹由水疱-带状疱疹病毒所致，更昔洛韦用于治疗和预防巨细胞病毒感染，建议改为阿昔洛韦

无指证

带状疱疹由水疱-带状疱疹病毒所致，更昔洛韦用于28关于PPI制剂的用药指证问题【参考文献】3005例住院患者质子泵抑制剂应用调查与分析[J].中国医院用药评价分析,2017,17(3):406-409.关于PPI制剂的用药指证问题【参考文献】29五、超疗程用药中药注射剂临床疗程的应用应参考说明书，以说明书为依据。除说明书有特别注明疗程外一般使用10-14天，一般不应超过15天，因为：五、超疗程用药30社保政策下的合理用药--课件31社保政策下的合理用药--课件321.21-2.17用药多少天？1.21-2.17用药多少天？33骨折患者活血化瘀药用18天骨折患者活血化瘀药用18天34诊断：糖尿病、脑梗塞

长春西汀用药18天，诊断：糖尿病、脑梗塞

长春西汀用药18天，35社保政策下的合理用药--课件36灯盏细辛、长春西汀用药18天灯盏细辛、长春西汀用药18天37违背治疗原则用药违背治疗原则用药383月11日同一天开具两幅不同汤剂医嘱，虽为医师粗心引起，社保中心会拒付。3月11日同一天开具两幅不同汤剂医嘱，虽为医师粗心引起，社保39病历中证型变化，方药调整，但病历书写仍拷贝前日病历，造成病程与医嘱不符。病历中证型变化，方药调整，但病历书写仍拷贝前日病历，造成病程40抗菌药物使用不规范抗菌药物使用不规范41

左氧氟沙星

抗菌药物的用法用量应根据药代动力学特点

如浓度依赖性药物，左氧氟沙星热病推荐为0.75gqd,国内共识也改为0.4-0.5gqd.

左氧氟沙星

抗菌药物的用法用量应根据药代动力学特点

如浓42CAP患者选用克林霉素是否合理？CAP患者选用克林霉素是否合理？43林可酰胺类（克林霉素）对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；

对厌氧菌有良好的抗菌作用

包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。

与大环内酯类有部分交叉耐药

可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低林可酰胺类（克林霉素）对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性包44CAP易感菌群分布摘自《国家抗微生物治疗指南》2012版CAP易感菌群分布摘自《国家抗微生物治疗指南》2012版45儿童患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)肺炎链球菌对红霉素、克林霉素和复方磺胺甲噁唑的耐药率高儿童患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)肺炎链球菌对红46成人患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)*成人患者分离肺炎链球菌对抗菌药的敏感性(%)*47其他药学问题1、用药仅写治疗原则，不