外科学肝脏疾病课件

外科学肝脏疾病课件1肝疾病

LiverDiseases

浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科徐骁肝疾病LiverDiseases2肝脏的解剖形态肝脏的解剖形态3肝脏解剖及生理

肝脏解剖及生理4

肝是人体内最大的实质性脏器肝的韧带左、右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝蒂：肝十二指肠韧带(第一肝门）

肝脏解剖肝是人体内最大的实质性脏器肝脏解剖5Glisson’s纤维鞘第二肝门Glisson’s纤维鞘第二肝门6外科学肝脏疾病课件7肝的分叶分段左外叶左内叶右前叶右后叶尾状叶左外叶8分叶分段:固有肝裂和肝静脉系统为标志(Couinaud8段分肝法)分叶分段:固有肝裂和肝静脉系统为标志9

分泌胆汁代谢功能凝血功能：产生凝血因子解毒功能吞噬或免疫作用其它未知功能

肝脏生理分泌胆汁肝脏生理10肝脏的解剖和生理（镜下解剖）实质细胞与非实质细胞中央静脉与肝小叶肝细胞形态肝窦与汇管区肝脏的解剖和生理（镜下解剖）实质细胞与非实质细胞11肝脓肿

LiverAbscess肝脓肿LiverAbscess12

肝脓肿

肝脏因某些原因引起感染、未经及时治疗或处理不当，可发生肝脓肿常见肝脓肿细菌性和阿米巴性二者病因、病程、临床表现及治疗均各有特点

肝脓肿肝脏因某些原因引起感染、未经及13BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔内感染可通过下述途径进入肝脏Biletract据报道22-52%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞病因病理BacterialLiverAbscess(BLA）14

Portalvein所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为BLA最常见来源的化脓性阑尾炎（30-50%）已被胆道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占BLA的10%。Portalvein所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门15

邻近器官化脓性炎症循淋巴系统

侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔右肾、胰腺、膈下脓肿等Openinjuryofliver

Unknown邻近器官化脓性炎症循淋巴系统16

脓液cultureG-多于G+，常见为大肠杆菌、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等Multiple>SingleRight>Leftlobe脓液culture17Generalsymposium寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）肝区钝痛或胀痛肝脏迅速肿大，肝包膜膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛灼痛、跳痛，甚或绞痛。如脓肿刺激右膈可出现右肩、背痛

临床表现Generalsymposium寒战、高热（多为驰张热）伴18Physicalexamination

右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张LaboratryfindingWBC上升/中性上升/左移

临床表现Physicalexamination临床表19X-ray右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移Ultrosonography肝内液性暗区，发现2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血

临床表现X-ray右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜20

根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌性肝脓肿。B超和B超引导下诊断性穿刺抽到脓液，有助诊断。诊断根据寒战、高热，肝区钝痛、肝肿大、血细胞增高应考虑细菌21Amebicabscessofliver有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。右膈下脓疡

常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，X线见膈下液气面，BUS有助诊断。鉴别诊断Amebicabscessofliver有阿米巴痢疾22Livercancer

早期BLA尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。发展缓慢。Biliaryinfection右上腹绞痛、黄疸BUS有助于肝内结石等诊断。鉴别诊断Livercancer早期BLA尚未液化之前需与伴癌23Generalsupport：充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。Antibiotics：结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。Chinesetraditionalmedicine治疗Generalsupport：充分营养如脂肪乳剂，复方氨24经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用纱布妥善保护，避免脓液污染。经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿，经右侧第12肋骨床切口经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔胆道感染引起者，应同时引流胆道血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.手术治疗经腹腔切开引流：右肋缘切口，注意用手术治疗25肝切除术经抗菌药或引流治疗后经久不愈的慢性厚壁脓肿，尤其是左肝脓肿局限于左半肝的肝胆管结石或先天性肝胆管扩张感染所致的肝脓肿肝脓肿并发严重胆道出血、腹内出血肝胆管支气管瘘经其他方法治疗无效手术治疗规则性肝部分切除术肝切除术经抗菌药或引流治疗后经久不愈的慢手术治疗26

肝切除术

某些巨大的慢性脓肿或不宜行肝部分切除的脓肿，可作脓肿壁大部切除。切除后敞开脓腔基底，残存脓肿壁内填以带蒂大网膜，并于肝下放置引流管手术治疗

脓肿壁大部分切除肝切除术

某些巨大的慢性脓肿或不宜行肝部分切除的27Amebicabscessofliver脓肿巨大>10cm以上，或表浅部位脓肿脓肿经2-3次穿刺抽脓，脓腔未见缩小或高热不退脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者脓肿已穿刺入胸腹腔或邻近器官脓肿位于左外叶，有穿破入心包危险手术原则Amebicabscessofliver脓肿巨大28LiverwithmultiplepyogenicabscessesLiverwithmultiplepyogenic29AmebicabscessofliverAmebicabscessofliver30肝棘球蚴病（肝包虫病）肝棘球蚴病31

犬绦虫传播途径：犬虫卵排出狗、羊、马毛上肝脏门静脉系统十二指肠人

病因犬绦虫病因32

好发年龄：20～40岁早期症状不明显压迫症状过敏反应：皮肤搔痒、寻麻疹腹部包块

临床表现好发年龄：20～40岁临床表现33

囊肿破裂继发细菌感染

并发症囊肿破裂并发症34

狗、羊、马等接触史B超检查包虫囊液皮内试验（Casoni试验）补体结合试验间接血凝法试验X线检查

诊断狗、羊、马等接触史诊断35

手术治疗包虫囊肿内囊摘除术（最常用）肝部分切除或肝叶切除囊肿切开内囊摘除引流术（适用于继发感染者）药物治疗：阿苯达唑或者甲苯咪唑（适用于不能外科手术治疗或术后复发）

治疗手术治疗治疗36原发性肝癌

PrimaryLiverCancer原发性肝癌

PrimaryLiverC37流行病学全世界每年新发病例30万~100万我国每年发病率20.40/10万19.98/10万(城市）23.59/10万（农村）死亡率居肿瘤死亡率第二位手术切除率仅为20%~30%流行病学全世界每年新发病例30万~100万38病因

饮水污染其他化学物如亚硝胺酒精微量元素，如硒（呈负相关）其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等病因饮水污染39

病因黄曲霉毒素摄入乙型肝炎病毒感染

癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80%，文献报告HBV-DNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高10-40倍。

病因黄曲霉毒素摄入40病理结节型

肿瘤结节大小不一，遍及全肝伴严重肝硬化

巨块型单发大块状或由许多密集结节融合而成

弥漫性肝癌

全肝满布无数灰白结节与肝硬化难以区别大体类型病理结节型肿瘤结节大小不一，遍及全肝大体类型41病理肝细胞型（HCC）占91.5%胆管细胞型混合型纤维板层型肝细胞癌

（fibrolamellarHCC）组织学类型病理肝细胞型（HCC）占91.5%组织42Edmondson分级，高分化者为Ⅰ级，中度分化者为Ⅱ-Ⅲ，低分化为Ⅳ，中度分化最多，其AFP常阳性，而高度和低度分化者则AFP常为阴性。HCCEdmondson分级，高分化者为Ⅰ级，中度43小肝癌大肝癌小肝癌大肝癌44血行播散

肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等淋巴道以肝门淋巴道转移多见转移血行播散转移45缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直径已达9cm，此时40%左右已伴黄疸、腹水或远处转移。为此，肝癌的临床表现基本上是中晚期肝癌的临床表现临床表现缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直46临床表现肝区疼痛约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝肿大主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。临床表现肝区疼痛约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿47

临床表现

全身及消化道症状全身乏力、消瘦、纳差，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。少数伴低血糖等。并发症肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝外转移表现脑、骨、肺等转移的相应症状

临床表现

全身及消化道症状全身乏力、消瘦、纳差，48

肝癌的诊断

经历了三个阶段

死后诊断临床诊断亚临床诊断

70年代AFP用于临床正确率与早期诊断率明显提高肝癌的诊断经历了三个阶段死后诊断49

自1964年Tatarinov发现HCC病人血中可测及AFP以来，HCC整个诊断水平有突破性提高。琼脂(双向)扩散法阳性者约为3000ng/ml以上对流免疫电泳阳性者为500ng/ml反向间接血球凝集法（血凝法）阳性者约50ng/ml放射免疫法测出5-10ng/ml火箭电流法测出10-30ng/ml，灵敏度90%甲胎蛋白检测

自1964年Tatarinov发现HCC50血液酶学检查

ALP（血清碱性磷酸酶）

肝癌60-70%升高

Υ-GT（Υ谷氨酰转肽酶）肝癌80-90%阳性

LDH

上述酶缺乏特异性血液酶学检查ALP（血清碱性磷酸酶）肝癌60-7051B型超声（Ultrasonography,BUS）肝癌医生的“听诊器”，可检出1cm以上占位病变观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术无创伤性B型超声（Ultrasonography,BUS）52巨大右肝癌-BUS巨大右肝癌-BUS53巨大右肝癌右肾挤压侵犯巨大右肝癌右肾挤压侵犯54巨大右肝癌、下腔静脉癌栓、右心房癌栓巨大右肝癌、下腔静脉癌栓、右心房癌栓55非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝A注碘油再扫描）CTCT56

肝硬化

肝硬化57巨大右肝癌-CT巨大右肝癌-CT58CTCT59CTCT60CT的鉴别诊断价值CT的鉴别诊断价值61胆管细胞癌胆管细胞癌62囊腺癌囊腺癌63转移性肿瘤转移性肿瘤64囊腺瘤囊腺瘤65淋巴瘤淋巴瘤66血管瘤血管瘤67血管瘤血管瘤68血管瘤血管瘤69血管瘤血管瘤70核磁共振显像（MRI）与CT相仿，对软组织内部显示优于CT外科学肝脏疾病课件71巨大左肝癌-MRI巨大左肝癌-MRI72巨大右肝癌-MRI（三维）巨大右肝癌-MRI（三维）73巨大右肝癌下腔静脉挤压巨大右肝癌下腔静脉挤压74巨大右肝癌右肝静脉阻塞巨大右肝癌右肝静脉阻塞75选择性腹腔动脉造影

分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。

选择性腹腔动脉造影76VIII段肿瘤VIII段肿瘤染色VIII段肿瘤VIII段肿瘤染色77DSADSA78腹腔镜肝穿刺活检放射性核素肝脏显像对大肝癌仍有重要价值，但CT、超声、MRI、血管造影的迅速发展，使其价值下降腹腔镜79鉴别诊断肝硬化发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，应进行动态观察。继发性肝癌AFP（-），无肝病史，寻找肝外原发灶。B超“牛眼征”，肝A造影血供比肝细胞癌少肝脓肿化脓性或肠阿米巴史鉴别诊断肝硬化发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AF80鉴别诊断肝包虫病病史肝腺瘤避孕药，AFP（-）肝肉瘤无肝病背景，AFP（-）毗邻脏器癌变高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤鉴别诊断肝包虫病病史81肝癌的综合治疗外科治疗姑息性手术根治性切除术中辅助治疗：冷冻、酒精注射、肝动脉门静脉药泵化疗等肝动脉栓塞化疗（TACE）经皮瘤内无水酒精注射经皮射频消融经皮微波固化介入治疗肝脏移植肝癌的综合治疗外科治疗姑息性手术根治性切除术中辅助治疗：冷冻82

癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良好,癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心肺肾功能严重损害者。

手术治疗手术切除

癌肿局限,未超过半肝,无严重肝硬变,肝功能代偿良83有症状肝癌（中晚期）

手术切除5年生存率仅<20%

无症状肝癌（早期，〈3cm）

手术切除5年生存率可达60%

手术治疗有症状肝癌（中晚期）

手术切除5年生存率仅<20%

84

临床上出现黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭等晚期症状者手术禁忌证临床上出现黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移、全身衰竭85局限于一个肝叶内，行肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除位于肝边缘者，行肝段\次肝段\局部切除小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤2cm切除病灶术式局限于一个肝叶内，行肝叶切除术式86外科学肝脏疾病课件87肝右叶切除术肝右叶切除术88外科学肝脏疾病课件89外科学肝脏疾病课件90超声刀（CUSA）超声刀（CUSA）91CUSA断肝CASE-1CUSA断肝CASE-192CUSA断肝断面CUSA断肝断面93CUSA断肝CUSA断肝94CASE-2CASE-295外科学肝脏疾病课件96CASE-3CASE-397外科学肝脏疾病课件98外科学肝脏疾病课件99CASE-4CASE-4100外科学肝脏疾病课件101外科学肝脏疾病课件102外科学肝脏疾病课件103

肝左叶切除术肝左叶切除术104外科学肝脏疾病课件105外科学肝脏疾病课件106外科学肝脏疾病课件107CASE-5CASE-5108外科学肝脏疾病课件109CASE-6CASE-6110外科学肝脏疾病课件111根治术后复发

随诊甲胎蛋白和B超等影像学检查争取再手术

肝癌破裂出血

肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除根治术后复发112术中肝动脉结扎、栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻无水酒精注射微波热凝射频消融

单独或联合应用不能切除肝癌的外科治疗术中肝动脉结扎、栓塞113经胃网膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普鲁卡因溶液5ml，减轻动脉痉挛2.5%枸缘酸钠或50U/ml肝素溶液5ml，以防导管内血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注装置（DDS），行微量连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于提高疗效且易为病人接受联合门静脉插管双重化疗肝动脉栓塞化疗经胃网膜右或胃右A作肝A插管。肝动脉栓塞化疗114外科学肝脏疾病课件115股动脉插管到肝固有动脉，超选择插管至患侧肝动脉进行化疗栓塞。栓塞剂为碘油和（或）剪成小片的明胶海绵.经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）股动脉插管到肝固有动脉，超选择插管至患侧肝动脉进116外科学肝脏疾病课件117经皮无水酒精注射（PEI）主要适应证是小肝癌（直径3≤cm）肝癌细胞----凝固性坏死,达到原位灭活局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微简便、费用低酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全经皮无水酒精注射（PEI）主要适应证是小肝癌（直径3118经皮微波凝固治疗(PMC)微波作用机理微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。60W，持续时间60～120秒，一次辐射可形成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度50～60度。高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。经皮微波凝固治疗(PMC)微波作用机理119外科学肝脏疾病课件120射频消融

（RFA，RadiofrequencyAblation）

治疗肝癌射频消融

（RFA，RadiofrequencyAblat121近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展射频消融(RFA)已被证实是一种可靠的治疗肝肿瘤的方法近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展122RFA基本原理射频发生器产生交变电流致局部分子震荡,磨擦,产热,温度可达90-110°C，局部形成直径5cm球性凝固性坏死区.

非电极针加热；球形灶；安全边缘RFA基本原理射频发生器产生交变电流致局部分子震荡,磨擦,产123适应症原发性肝癌（侵及重要血管或在开腹后发现手术困难），最大径≤6cm肠癌肝转移，1～5个结节，最大径≤3cm高龄不宜手术手术后肝癌复发肝功能较差（CHILDⅡ级）等待肝移植患者适应症原发性肝癌（侵及重要血管或在开腹后发现124用两根电极针同时做2个肿瘤用两根电极针同时做2个肿瘤125患者男性,70岁,右前叶原发性肝癌.术前3天行RF治疗。病灶完整切除，见病灶呈坏死表现,未发现癌细胞残留。患者男性,70岁,右前叶原发性肝癌.术前3天行RF治疗。126BEFAFT3WAFT1MAFT3MBEFAFTAFTAFT127

5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脱氧核苷、喃氟啶等全身化疗

5-氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤128

不伴肝硬变，无黄疸、腹水，无脾功能亢进