肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略格式整齐课件

肺磨玻璃结节的诊断与临床处理策略四川大学华西医院李为民肺磨玻璃结节的四川大学华西医院李为民病例患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3+年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？处理？2优质内容病例患者女性，71岁。反复咳嗽、咳痰10+年，发现左肺结节3内容磨玻璃结节相关概念磨玻璃结节的影像学特征磨玻璃结节的病理类型磨玻璃结节的处理策略3优质内容内容磨玻璃结节相关概念3优质内容磨玻璃结节的相关概念4优质内容磨玻璃结节的相关概念4优质内容定义磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。

非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：

以GGO为主要特点的肺部结节。5优质内容定义磨玻璃影（ground-glassopacity,SPN：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径≤3cm，周围为含气肺组织所包绕的病变无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现孤立性肺结节

（solitarypulmonarynodule,SPN）6优质内容SPN：孤立性肺结节

（solitarypulmona磨玻璃结节分类成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节内完全无实性组织成分。混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含有实性组织成分分布：

局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）

时间：

一过性、持续性7优质内容磨玻璃结节分类成分（是否含实性成分）：7优质内容（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分8优质内容（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分8优质内容mGGN：灶性实性成分9优质内容mGGN：灶性实性成分9优质内容（2）弥漫性与局限性GGN弥漫性

主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等10优质内容（2）弥漫性与局限性GGN弥漫性10优质内容11优质内容11优质内容局限性GGN：单发多发12优质内容局限性GGN：12优质内容（3）一过性与持续性GGN一过性GGN：一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%-70%为一过性。FelixL,etal.EurJRadiol2011;77:410-6.LeeSM,etal.Radiology2010;255:242-51.13优质内容（3）一过性与持续性GGN一过性GGN：13优质一过性GGN：14优质内容一过性GGN：14优质内容持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化15优质内容持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化15优质内容持续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化的影像学特征：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5mm（4.8mm~25.5mm）；形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。ParkCM,etal.EurRadiol

2007;17:2325-31.

16优质内容持续性GGN：局灶性肺纤维化16优质内容持续性GGN：肺腺癌原位癌相对少见表现：mGGN。17优质内容持续性GGN：肺腺癌原位癌相对少见表现：mGGN。17优质内磨玻璃结节与肺癌的关系18优质内容磨玻璃结节与肺癌的关系18优质内容磨玻璃结节与肺癌研究者例数肺癌恶性率时间KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%2008Henschke441534%200219优质内容磨玻璃结节与肺癌研究者例数肺癌恶性率时间KinHY4940磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系影像学特征单纯性GGN恶性良性混合性GGN恶性良性直径>8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#####20优质内容磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系影像学特征单纯性GGN混合性恶性GGN的CT表现特点大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径＞10mm的GGN恶性明显多于良性。内部结构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形态与边缘形态为圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征。定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分恶性GGN的CT表现特点大小对良恶性鉴别具有重要意义。病灶越22优质内容22优质内容魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径>8mm空泡征分叶征

OdaS,etal.EurRadiol2009;19:552-60.HenschkeCI,etal.AmJRoentgenol2002;178:1053-7.KimHY,etal.Radiology2007;245:267-75.23优质内容魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高OdaS,GGN的CT表现与病理诊断的关系24优质内容GGN的CT表现与病理诊断的关系24优质内容CT表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：

浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（MIA）

贴壁生长为主，直径≤3cm，浸润≤5mm浸润性腺癌贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌TravisWD,etal.

JThoracOncol2011;6:244-85.25优质内容CT表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般<5mm（少数可达10mm-20mm）；形态规则。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.

ParkCM,etal.KoreanJRadiol2006;7:80-6.26优质内容不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：Myrn

AAH：pGGN；<5mm；形态规则。27优质内容AAH：27优质内容

AAH的相对少见表现：直径>10mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。28优质内容AAH的相对少见表现：直径>10mm；28优质内容原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径一般>5mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.YangZG,etal.AmJRoentgenol2001;175:1399-1407.29优质内容原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上30优质内容30优质内容微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3cm，浸润≤5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，≤5mm；直径一般>10mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.TravisWD,etal.JThoracOncol2011;6:244-85.31优质内容微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径≤3cm32优质内容32优质内容以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。33优质内容以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm34优质内容以上三种病变存在于同一61岁女性患者：pGGN,5mmp浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶>5mm，HRCT表现为：部分实性（mGGN）或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。LeeHY,etal.AmJRoentgenol2014;202:W224-33.MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.35优质内容浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿36优质内容36优质内容贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。37优质内容贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。37优质内容其它类型浸润性腺癌腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主HRCT表现：

实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润

性腺癌差。38优质内容其它类型浸润性腺癌腺泡状为主HRCT表现：38优质内容实性结节或肿块39优质内容实性结节或肿块39优质内容GGN的临床处理策略40优质内容GGN的临床处理策略40优质内容GGN的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原则与方案GGN的外科手术治疗41优质内容GGN的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理41优质内容多发性GGN的特点1：非浸润性病变。

前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。42优质内容多发性GGN的特点1：非浸润性病变。42优质内容多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移

----病理证据43优质内容多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移43优质内容多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移

----基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。ChungJH,etal.JThoracOncol2009;4:1490-5.44优质内容多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移ChungJH双肺多发性GGN多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。45优质内容双肺多发性GGN多发性GGN的特点：45优质内容

肺外肿瘤伴

肺磨玻璃结节46优质内容46优质内容肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：

GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。ParkCM,etal.Chest2008;133:1402-9.47优质内容肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节特点：ParkCM,etal.PET/CT对GGN的价值病理类型GGD比例PET阳性率支气管肺泡癌90±2024%腺癌63±1969%不典型腺瘤样增生100±05%不同病理类型肺癌PET阳性率48优质内容PET/CT对GGN的价值病理类型GGD比例PET阳性率支气PET/CT对pGGN敏感性差。49优质内容PET/CT对pGGN敏感性差。49优质内容PET/CT主要用于实性部分的诊断。50优质内容PET/CT主要用于实性部分的诊断。50优质内容PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性<6%，术后复发的可能性<4%。PET/CT主要用于实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分≥10mm）的诊断和分期。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.SuzukiK,etal.AnnThoracSurg2006;81:413-9.51优质内容PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。MyGGN的随访原则与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系52优质内容GGN的随访原则与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN的

VDT：肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸润性腺癌（384±212）d结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.TakashimaS,etal.AmJRoentgenol2003;180:1255-63.53优质内容VDT：MyrnaCB,etal.JTGGN生长缓慢54优质内容GGN生长缓慢54优质内容

GGN形态与恶性程度的关系：GGN恶性概率高于实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。mGGN的恶性程度高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT<400d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN

67%、mGGN

90%。MyrnaCB,etal.JThoracImaging2012;27:240-6.HenschkeCI,etal.ClinImaging2006;30:11-5.55优质内容GGN形态与恶性程度的关系：MyrnaCB,磨玻璃结节影像特征与增长的关系影像学特征结节长大（n=19）结节无变化（n=131）P值结节大小>10mm52.6%15.3%0.001<10mm47.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.00556优质内容磨玻璃结节影像特征与增长的关系影像学特征结节长大结节无变化PpGGN直径增加57优质内容pGGN直径增加57优质内容GGN出现新的实性部分58优质内容GGN出现新的实性部分5