应激性溃疡防治建议课件

应激性溃疡防治建议

机理预防治疗应激性溃疡防治建议

机理预防治1应激性溃疡(SU)的定义严重应激因素引起的

消化道粘膜病变

包括糜烂、溃疡、出血等应激性溃疡(SU)的定义严重应激因素引起的

2SU的同义词急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡SU的同义词急性胃粘膜病变3应激源化学物理社会文化心理生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济文化道德温度变化剧烈振动不良照明活动限制疲劳疼痛严重疾病细菌病毒寄生虫等重大打击环境改变人际不和情绪变化应激源化学物理社会文化心理生物毒物烟酒饮食咖啡工作压力温度变4应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率↑血压↑扩瞳、出汗代谢耗氧↑糖原分解皮肤

肾脏

周围血管苍白肾素分泌↑血管收缩发冷血管紧张素血压↑ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖↑蛋白质分解抑制炎症血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘脑应激反应应激源肾上腺髓质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑垂体前叶后叶支气管扩5SU的发病机制胃粘膜防御机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强SU的发病机制胃粘膜防御机制削弱6SU的发病机制

——神经内分泌失调神经中枢：

下丘脑、室旁核、边缘系统神经介质：

TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺等传导途径：

植物神经系统

下丘脑-垂体-肾上腺轴SU的发病机制

——神经内分泌失调神经中枢：

7SU的发病机制

——胃粘膜防御机制削弱黏膜下微循环障碍粘液屏障功能异常上皮屏障功能异常粘膜上皮更新异常SU的发病机制

——胃粘膜防御机制削弱黏膜下微循8胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障H+pH1or2中和中和胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1or29SU的发病机制

——胃粘膜损伤因素作用增强

胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加炎性介质的作用SU的发病机制

——胃粘膜损伤因素作用增强胃酸分10临床常见应激因素脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激临床常见应激因素脑外伤、烧伤、中风11SU上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术颅脑创伤大面积烧伤脑血管意外多脏器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0SU上消化道出血的发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手12SU临床特点病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率很高发病时间集中在3-5天内无明显前驱症状主要临床表现：出血、休克SU临床特点病情愈重，发病率越高13SU的内镜特点

病变部位：胃体部最多

可见于十二指肠、食管、空肠

病变形态：糜烂：多发性出血点、出血斑溃疡：表浅、深溃疡均可SU的内镜特点病变部位：胃体部最多14各部位的SU各部位的SU15应激性溃疡的诊断有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立应激性溃疡的诊断有应激史SU诊断成立162005年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76口服PPIs静脉大剂量PPIs内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房中高危(Rockall评分≥3分)上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功成功失败失败2005年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会.17失血量的评估

失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.58≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002失血量的评估失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指18出血严重程度评估分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500~1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002出血严重程度评估分级年龄伴发病失血量(ml)血压(mmHg)19急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危险性评估系统变量评分0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病及其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危险性评估系20内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5内镜检查发现出血性溃疡可按Forrest分级Forrest分21中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-752005年中国急性上消化道出血诊治指南推荐对中高危（Rockall评分≥3分）上消化道出血推荐使用静脉大剂量PPI治疗（如洛赛克®80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）*李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志.2005；44（1）：3－4中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南22SU的预防措施处理原发疾病胃肠道的监护询问溃疡病史重点高危人群SU的预防措施处理原发疾病23易发生SU的高危人群高龄（≥65岁）

严重创伤休克败血症严重黄疸

多脏器功能衰竭合并凝血机制障碍脏器移植术后长期使用免疫抑制剂长期胃肠道外营养原有溃疡病史

长时间机械通气易发生SU的高危人群高龄（≥65岁）合并凝血机制障碍24加强胃肠道监护胃管内胃液pH检测

胃管内胃液、粪便隐血加强胃肠道监护胃管内胃液pH检测

25预防重点高危人群

有溃疡病史先作内镜检查

PPI预防预防重点高危人群

26药物预防

抗酸与抑酸

保护胃粘膜

改善微循环药物预防抗酸与抑酸

27抑酸剂在防治SU中的应用抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂

应用原则早期、维持保持胃内pH>4.0抑酸剂在防治SU中的应用抑酸剂28不同胃内pH出血发生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数 上消化道出血发生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 0不同胃内pH出血发生率MartinLFetal.S29不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞

奥美拉唑不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K30不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较ChineseJournal31不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较平均值占总时间的百分比pH<4pH<6Omeprazole(40mgq12h)6.42±0.4711.54±9.4922.51±8.72Famotidine(40mgq12h)4.31±1.3148.20±23.7661.96±23.00Ranitidine(50mgq8h)3.73±2.4855.67±40.1664.40±38.12Cimetidine(200mgq6h)3.33±1.6867.43±27.0477.24±24.63ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较平均值占总时间的百分比pH<32应激大鼠经不同治疗后GMBF、

PD、pH及溃疡指数(UI) GMBFPDpHUI正常对照组3.96±0.5149.35±15.943.44±0.66 生理盐水组2.01±0.56**35.5±11.71*2.68±0.41**15.31±0.47洛赛克组5.75±0.59**56.01±12.12**6.65±0.51**2.71±0.51**西咪替丁组3.16±0.43*47.51±18.10*4.31±0.74*6.15±0.34**雷尼替丁组3.21±0.44*50.63±13.55*5.08±0.61**4.86±0.71**法莫替丁组4.63±0.41*56.41±11.61*5.87±0.75**4.25±0.56***p<0.05**p<0.01

李兆申，内镜1992;9:33-35应激大鼠经不同治疗后GMBF、

PD、pH及溃疡指数(UI)33应激大鼠经不同治疗后胃酸

分泌量及溃疡指数 剂量 6h胃酸分泌量(mol)溃疡指数

奥美拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05*46.5±7.8*奥曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg

0.23±0.07 59.5±6.1氢氧化铝800mg/kg

0.18±0.0778.6±7.1硫糖铝800mg/kg

0.22±0.07 26.5±4.1*安慰剂 0.22±0.09 80.5±5.1*与安慰剂组相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152应激大鼠经不同治疗后胃酸

分泌量及溃疡指数 3442小时内最后24小时中控制pH在阈值以上的时间0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%01234567pH(0.2单位)时间百分比奥美拉唑快滴注雷尼替丁重复推注雷尼替丁持续滴注Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45724小时内胃内pH值时间分布情况42小时内最后24小时中控制pH在阈值以上的时间0%10%235洛赛克和雷尼替丁24小时内pH>4的时间百分比洛赛克80mgod.:

78.9%

雷尼替丁200mg/24小时持续滴注:

49.4%

(对比洛赛克p=0.04)

雷尼替丁每6小时50mg重复推注:

39.8%

(对比洛赛克p=0.03)

Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-457洛赛克和雷尼替丁24小时内pH>4的时间百分比Geuset36洛赛克对ICU病人胃内pH的控制40mgiv80mgiv8mg/hVD24小时内维持时间242016128404812162024pH>6

(P<0.05)小时小时pH>4

(P<0.05)洛赛克对ICU病人胃内pH的控制40mgiv24小时内维37洛赛克对ICU患者胃内pH影响12小时24小时5.510.49+_6.020.33+_5.170.49+_6.360.25+_(P<0.05)01234567平均pH值24201612840481216202440mgiv80mgiv8mg/hVDpH>6

(P<0.05)小时小时pH>4

(P<0.05)平均pH值24小时内维持时间LaterrePFetal.CritCareMed2001;29洛赛克对ICU患者胃内pH影响12小时24小时5.5138洛赛克预防颅脑手术后患者

SUB发生情况对照组

(n=10)治疗组

(n=10)大便隐血试验阳性

黑便或胃管中胃液呈咖啡渣样呕血治疗需输血2121李兆申等，解放军医学，19991000洛赛克预防颅脑手术后患者

SUB发生情况对照组

(n=10)39洛赛克预防呼吸衰竭

并发上消化道出血 例数疗效(%)作者疾病 治疗组对照组上腹痛反酸因出血死亡

治疗对照治疗对照治疗对照丁爱秀肺心、呼衰 3822040.9059.1018.2

裘雨林肺心、应激性溃疡2220*6090.9*

*西咪替丁对照组洛赛克预防呼吸衰竭

并发上消化道出血 40洛赛克预防脑血管疾病

并发上消化道出血作者 疾病例数 出血率(%)

治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤3030 1086.6蒋健等高血压脑病术后

1948*520

63 33张淑君等脑血管疾病133865.330.2王昌华等高血压脑病4226 026.9金夙艳等脑出血或脑梗塞50502 30

*西咪替丁对照组洛赛克预防脑血管疾病

并发上消化道出血作者 疾41PPI(洛赛克)用于SU预防的

作用优势起效迅速

维持时间长，维持平稳

给药方便，不产生耐药性PPI(洛赛克)用于SU预防的

作用优势起效迅速

42ICU患者预防效果比较

例数剂量SUB肺炎

平均pHpH<4

(%)(%)(%)奥美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛赛克防治SUB较雷尼替丁：更加安全、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:1255ICU患者预防效果比较 例数剂量43应用制酸剂后肺炎发生率比较肺炎发生率抑酸剂组11.4%

硫糖铝15.4%p>0.05CookDJetal.应用制酸剂后肺炎发生率比较肺44粘膜保护剂硫糖铝

前列腺素E

其它粘膜保护剂硫糖铝

45支持疗法鼓励早期进食

有低蛋白血症应及时补充与调整支持疗法鼓励早期进食

46SU并发消化道出血的治疗维持有效血容量（输血、补液）

迅速提高胃内pH，使之6.0

出血停止后继续用抗溃疡药，

疗程4-6周SU并发消化道出血的治疗维持有效血容量（输血、补液）

47胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应48不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.9不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,149pH与人胃蛋白酶活性pH14之间有两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓

pH=4时活性明显降低pH>6时活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pHpH与人胃蛋白酶活性pH14之间Adap50在酸性环境中胃蛋白酶增强

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想对照在酸性环境中胃蛋白酶增强

血小板解聚01020304050651抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上恢复血小52洛赛克止血疗效显著*雷尼替丁组未能止血的17位病人，改用洛赛克治疗后，

13位病人出血停止010203040506070809084％(n=19)15％(n=20)洛赛克雷尼替丁病人止血(%)BrunnerG.etal,Digestion,1990洛赛克止血疗效显著*雷尼替丁组未能止血的17位病人，改用洛53洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB作者 疾病 例数 有效率(%)治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30—78.9 —阎复兴等脑出血2017*60 41赵建国等卒中 86—97.7

—宋健民等脑出血2115*86 53王正银等卒中 3030*100 86.7*对照组：西咪替丁洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB作者 疾病 542005年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76口服PPIs静脉大剂量PPIs内镜检查与治疗出血征象监测、液体复苏并止血治疗监护病房中高危(Rockall评分≥3分)上消化道出血病情严重度分级(Rockall评分重复内镜治疗经血管造影介入治疗手术治疗原发病治疗及随访成功成功失败失败2005年中国急性上消化道出血诊治指南中华内科杂志编委会.55失血量的评估

失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指数＜400ml无自觉症状＜100/min正常＜0.58≥400ml头晕、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脉压差＜30mmHg≥1200ml晕厥、尿少、烦躁＞1HGB≤70g/L肠源性氮质血症≥1600ml≥120体位低血压SBP≤50～70mmHg≥2000ml气促、无尿、昏迷急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南中华内科杂志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002失血量的评估失血量伴随症状血压和脉搏化验检查脉搏血压休克指56出血严