人民医院科室质量与安全管理方案计划持续改进文本记录册

科室质量与安全管理持续改进记录册：________年度：2014新院目录..3.4

5672014.92014.11.121314

1516..17.20__月份）..............2324

2627

.28.29.30

.....31.....32.33.34....3536医量全改录写求1、医院质量控制体系：考2、科室质量与安全管理小组：质小，督3.4、目标与指标15、检查6. 7.8、上交材料519、持续改进科室质量与安全管理构架图科质与管小组（组核 病 合 医 临床 医疗 输 科 护 院心 历 理 疗 路径 风险 血 室 理 感制 质 用 技 与单 防范 质 培 质 质度 量 药 术 病种 管理 量 训 量 量管 管 管 管 质量 小组 管 考 管 管理 理 理 理 控制 理 核 理 理小 小 小 小 小组 小 小 小 小组 组 组 组 组 组 组 组5公布部分室科室质量与安全管理小组工作5公布部分室确科室年度质量管理目标质量控制指标（一级小组）制科室年度工作计划及每质量控制重点（一级小组）根据《科室质量与安全管理指标统计分析表》、自查及医疗质量检［二级结果及当月查室质量控制重点内容，召开科室质量与安全管统计小组会据针对突出问题 质提检改进措施。科室每月质量析讨疗质质量与安全管理指标统计分析反馈结果; 控制重点信息科月末号前将“量控制指质量与安全控制指标统计分析表”及《科室质洋结果量与全管理小组活动会议记录》交至医务科（科室自留 1份）。表》科质与管小成职责科室质量与安全管理小组成员名单 科室质量与安全管理小组职责1. 2.3. 4.5.6. 二质与管小成职责 1.核心制度中首诊医师负责1.重监交是规交班记录本，师，分护是否完；级查记录；疑难危重理疑危病例讨论死病例记计抢患者登记病记录； 亡病例讨，危重抢 救，查对值班与交班，会管理；2•住院时间超30

死病登与讨论会管等；2.住院时间超30患者记统；3.出患访断，（特殊）患者； 者必随访。3.出院患者随访管理 4.做好培考； 行写； 1.每月选择1室病历检 查记录表后； 2.做历写、、运行监管理； 1.菌应； 1.每月1检行中应抗菌药物2.国本应 的，用员有应资质，是否应； 用应剂疗用法是否理病程有 3.、危殊药管 理；

无录内（检查记见）；2.督室登所用使用级菌药的历登表后，计算出检率；3.做培、行； 疗管；新技术新项目1.新术新目及行况；准入；咼风险诊技；手术2.无开疗；医师分级管理围手术期管理；3.做培核行理； 4.每计均、、分 ；5.负统室手数计划再术例；6.检查室有无级术； 临径；单病种质量官1、做床患记统计算入径； 率入完率； 2、做好培训、日常运行监督管理；二质与管小成职责 突件预演 练； 1.科所人晓患大全目标”内 者全；医疗风险范；

容；2.知晓室院应案的职责；训训演、核

医纷与； 3.制本主险急；做好培年度科室安理标；4.所有急历病录检查；5.医安不事或患上报例数到标；6培考、常监管；

1.输质量检查；2.重点血程。

1.科有血例有应查 ，检查见后；2.重点检输程录写况；三核；1基培划开训、按考诊指操规（专、度析室训盖率1%合格率业培训； 情； 法规考；

2疗南作、法规培及考；3每月1所行医否符本科室诊疗南；组：

具体按护理部相关要求开展工作；具体按院感科要求开展工作；）2012201420141. 100%。2.3.开制21. 2. 率W35%抗菌药物使用强度V40DDD3. 9.254. 305. 出. 治7. 率93%8. 100%。9. 例10.例4%11.I例30%12. 0%13. 0%14.102014年度质全目标15.出院病历3天回归率》90%16.“住院病历首页”各项信息的正确率》95%17.80%18.输率100%。19.输血合格率》95%1.医嘱合格率》95%处方合格率100%2.100%3.7100%。4.0。5.患者满意度》95%6.3100%。1.100%。2.100%。2014年科安计划每全每医量重点科质与管小活录（ 月）__参：___________活：___________上价_____主：___________原：___________整施____________主：____科质安理季工结第 季）_参：___________活：___________上季度主要问：___原：___________整施_________________________________科量管组作结时间___ 记录人：______活容__________此结________改措施标_________________科量管组作结主：___科量管组作结__________ 记录人：_____________活_______年度科室质控结____改_______________对价_______主_手室与管标分表（_月份）科室主名）____控员字_表期____年月_序号指标内容

与同期比化势 行

；占比： ；人次；出患者 人，手术 人；计手数 住死数 ；自出院例数 出断率 ；治好转率 。 ；床位使率：床位周转次数。超天者例数：

：均院用： 。。：亡例数 。。 人，抢救 人，救功率 % 全 处合格率 。疗良隐生数 ：报例数 ：输血 人次；输合格 次合： :输血反应 例； 病案质量 病总数： ：甲病案率 ：丙级病数目 。病首主诊正确： ：页信正率： ：不合格首页目： ：历： 病 称 数

：亡例与内住数 数

均住院住院日 用 术 称 数

亡例数

天内）非划再次手术

平均住院平住院日 费用手室与管标分表合用药监（1住患者抗药物使率 :菌物用度 DDD:微生6 测标 物验本检率 (2)限制级抗菌药物使用例数(3)特殊使用级抗菌药物使用例数

微检： ；检率： ；微检： 送检： ；(4)1切预用菌物率⑸收医收例 (1)择期手术后并发症发生率 (肺栓塞

例、深静血栓、症例血肿 例、口裂开 例猝夕匕 例、呼衰竭例骨折生理紊乱例、肺部感染、人工意脱出例)(2)产伤发生率 7

手并发症与患安全测标

(3)因用药错误导致患者死亡发生率 (4)输血/输液反应发生率 (5)手术过程中异物遗留发生率 (6)医源性气胸发生率 (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 (1)呼吸机相关肺炎发病率 ％。医感染控8 制量监测指标

(2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ％。(3)血管导管相关血流感染率 ％。(4)手术部位感染发病率(1)病种名称

(手术后感染 例)展 例入组率 %率9 径理(2)病种名称率(3)病种名称率

，展 例入组率 %展 例入组率 %10

单种质量指标

监测另附统表注：1•此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统部信公②行统标分后。2•此表每月5前质计，医。各科室重点病种及重点手术列表 急性阑尾炎伴弥漫 阑尾切除术性腹膜炎及脓肿甲状腺功能亢进 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝修补术 腹股沟疝行择期手术下肢静脉曲张手术治疗胆总管结石行胆总管切开取石术 +T管引流术急性心肌梗死 开颅血肿清除术内二科 高血压病（成人）脑梗死神经内一科

创伤性颅脑损伤 凹陷性颅骨骨折脑出血神经外二 创伤性颅脑损伤

开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术骨折复位固定术开颅血肿清除术 凹陷性颅骨骨折 开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术骨折复位固定术脑梗死神经内二科脑出血 夕卜三科股骨干骨折腰椎间盘突岀症

股骨干骨折内固定术椎间盘切除术消化道出血（无并 结节性甲状腺肿 甲状腺切除术细菌性肺炎（成人、 前列腺增生 无并发症）慢性阻塞性肺疾病

经尿道前列腺切除术乳腺手术急性胰腺炎 肾结石经皮肾镜碎石术恶性肿瘤术后化疗 子宫肌瘤 子宫摘除术内五科 恶性肿瘤维持性化 异位妊娠 腹腔镜下异位妊娠保守手术学治疗急诊科 农药中毒 剖宫产术呼吸衰竭 老年性白内障 巩膜隧道小切口白内障摘除术+人工晶体植重症监护科 入术；超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入休 青光眼小儿科 支气管肺炎感染性疾病手足口病 感染性腹泻血液透析科肾功能衰竭肾病综合征皮肤科 银屑病

耳鼻喉科 慢性扁桃体炎慢性鼻炎鼻息肉口腔科颌骨骨折肛肠科 直肠脱垂中医科 暂不进行。

双侧扁桃体圈套术鼻内镜下鼻息肉摘除术囊肿切除术；开窗术混合痔PPH术直肠粘膜环切术（PPH非术质安理标分表（_月份）科室___序号指容

与比化势1行（：（住患者

；占比：人次；出患者

；人住者例数 ；自动出例数 出断率 ；愈好转率 。（实际床位： ；床位使率： ；床位周次数。（出院者平均院日：（住院间超0患者数：

；均院用： 。。（急科危抢救数 ；亡例数 。（新儿者院亡数 。（急危重症者 人，抢救 人，救功率 ；2 医疗安全 处合格率 。疗良隐生数 ；报例数 ；输血 人次；输合格 次合： :输血反应 例；3 病案质量 病总数： ；甲病案率 ；丙级病数目 。病首主诊正确： ；页信正率： ；不合格首页目： ；出院病历3：；4 病 称 数死亡例数

2与1内再住数

均住院住院日 用（）（）（）（）（1住患者抗药物使率 %菌物强度 DDD;微生物验本检率 5

药监（2限级抗菌物使用数标 （3特殊用级抗菌药使用例数

微检： ；检率： ；微检： 送检： ；⑷收医收例 ；6

患安全监指标

测（1用药误导患者亡发率 (2输血应率 (3性胸生率 (4性外刺或裂发率 医感染控7 制量监测指标

(1吸相关炎发率 ％。(2导管关尿感发率 ％。(3管导相关血感染率 ％。(1称 展 例入组率 %8 临床径理

率 (2称率 ⑶病种名称率

，展 例入组率 %，开展 例入组率 %9

单种质量监测指标

附统表10 其它指标备注：1•此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统部信公②行统标分后。2此表每月5科控完上务。3•急诊科IC、血液透析科、中医科、康复科，将与科室相关质量与安全指标(见附件一) 补充于表中。各科室重点病种及重点手术列表 急性阑尾炎伴弥漫 阑尾切除术性腹膜炎及脓肿甲状腺功能亢进 腹股沟斜疝 腹股沟斜疝修补术 腹股沟疝行择期手术下肢静脉曲张手术治疗胆总管结石行胆总管切开取石术 +T管引流术急性心肌梗死 开颅血肿清除术内二科 高血压病（成人）脑梗死神经内一科

创伤性颅脑损伤 凹陷性颅骨骨折脑出血神经外二 创伤性颅脑损伤

开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术骨折复位固定术开颅血肿清除术 凹陷性颅骨骨折 开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术骨折复位固定术脑梗死神经内二科脑出血 夕卜三科股骨干骨折腰椎间盘突岀症

股骨干骨折内固定术椎间盘切除术消化道出血（无并 结节性甲状腺肿 甲状腺切除术细菌性肺炎（成人、 前列腺增生 无并发症）慢性阻塞性肺疾病

经尿道前列腺切除术乳腺手术急性胰腺炎 肾结石经皮肾镜碎石术恶性肿瘤术后化疗 子宫肌瘤 子宫摘除术内五科 恶性肿瘤维持性化 异位妊娠 腹腔镜下异位妊娠保守手术学治疗急诊科 农药中毒 剖宫产术呼吸衰竭 老年性白内障 巩膜隧道小切口白内障摘除术+人工晶体植重症监护科 入术；超声乳化白内障摘除术+人工晶体植入休 青光眼小儿科 支气管肺炎感染性疾病手足口病 感染性腹泻血液透析科肾功能衰竭肾病综合征皮肤科 银屑病

耳鼻喉科 慢性扁桃体炎慢性鼻炎鼻息肉口腔科颌骨骨折肛肠科 直肠脱垂中医科 暂不进行。

双侧扁桃体圈套术鼻内镜下鼻息肉摘除术囊肿切除术；开窗术混合痔PPH术直肠粘膜环切术（PPH科量管标析（—月份）（麻醉科、药剂科、检验科、输血科、病理科、影像科使用）科室______主名）____控员字_表期____年月_序号指标内容

与同期比化势1 科室行指标2 医疗全

（1）总收入： ；（2）（3）（4）（5）危急报告率 。疗良隐生数 ；报例数 ；医疗良件报率 。输血 人次；输合格 次合： :输血反应 例；患满意度 。34备：1•此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统部信公②行统标分后。2.此表每月5室员成报科。3.请相，科质全（一） ，充上中。科质安管标计表模）1•科室质量与安全指标数据来源有两种方式：①医院统计部分由信息科公布；②科室自行收集统指下中息公者为；由科室统计者代号为②；工作量太大暂不要求统计者为“一”。2室关标统表见后。序号指内容

与期比化势1 行 （：①；药比： ①；（住院者①人；院者①人次，手术②次计划再次手例数②院死数②；自出例数①；出入断合。（实际床位：②床使率： ①床周次数①（出院者平均日： ① ；均院用：①。（住院间超0患例：。（急科危抢救数急诊科死例数急诊。（新儿者院亡数 新儿科 。（急危重症者②人次，抢救②人次抢成功率 ②%；2 医疗安全 处方合格率① ；疗良隐生数输人输格②人次；血合率：

②；报例数②：②%输血反应②例；3 病案质量 病案数：①：甲级案率①：丙病数目 ①。病首主诊正确： ①首各信正确：：合格首数目：①：出院病历3日率①：4 重病 病称 总数死亡例数

2与1内再住院数

平均住院平住院日 费用（） 込（）（）（）5 重术 病称 总数（）

死亡例数

术后（5）非划再次手术

平均住院平住院日 费用②-（）（）⑴院者菌物使率 ①%;抗菌物使强度 ____DDD:6

合用药监测标

微检本率一%（2制抗药使例一微物检数一检：：(3)特殊使用级抗菌药物使用例数 ；送数 ②；送检率：②；(4)1切预用菌物率 ②%；⑸收医收例(1)择期手术后并发症发生率

①%；％(肺塞 例、深静血栓 例、败血症例血肿裂 死 稠吸竭F、骨折 例、雀理谢乱 例部—、人工气道意脱出例)(2)产伤发生率 手并发症与患7 者全监测指标(3)因用药错误导致患者死亡发生率 ()(4)输血/输液反应发生率 (5)手术过程中异物遗留发生率 (6)医源性气胸发生率 (7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 (1)呼吸机相关肺炎发病率 ％。医感染控8

制量监测(2)留置导尿管相关泌尿系感染发病率 ％。指标() (3)血管导管相关血流感染率 ％。(4)手术部位感染发病率(1)病种名称

(手术后感染 例)，展 例入组率 %率 9 径理()

(2)病种名称率 (3)病种名称率

，展 例入组率 %展 例入组率 %单种质量10 指标

监测另附单病计。科点院登表（份）科：_____重点病名称：_______________________本该院者数：_数:_______2周与1月内再住例：___平均住院日：____________平均住院费用：_______________序号 姓名 住院号 是否死亡 2周与1月否院 住日 住用科点院登表（份）科：重点名：____________________________月该术例：;数:后15天内非预期再手例数：_____________平均住院日：___________平均住院费用：_______________序号 姓名 住院号 是否死亡 有无术后15天非期手术 住日 住费用（月危者记表科收重（ ）；情转（）；转（ 。序 记间 名 年 院号 断 情危（好转/死号 龄 ） 亡/无变化）（月抢次记表月抢（ ）人次 成功（ ）人次 抢救功率（ ）序号 抢救间（具 姓名 年 住院号诊断 抢救因 抢救果（成体到） 龄 功失败）注：1.抢救标准：患者病情严重危急、致死风险极高，需要立即抢救者。2.每抢要的记括起和经） ；抢病记印，附于 本 表 后 。3.同一抢次救登次以 6小时为界限，6小时以内登记1次，6小时以外重 新 登 记 ） 。()亡登表 （份历记表检日期： 检人员： 共检查病历（）份，出现问题病历（）份，不合格率（）床号 住号 责人 存冋题 整措施（份物记表检日期： 检查人员: 共查菌物用病（ ）；不格目（ ）不合格（）;姓名 性 年龄住院号 入诊断 应抗菌药原物称 用及剂量 用药时医嘱医师 微物抗菌药物级别因间 检测 别（份使抗物登表特用抗药用数（ ）送检例（）送率（）; 用法及剂量 医嘱医师 微生物检 否）率:径数: ： ()月份( 入完成率: 临路统率:序号

患者姓名年龄住院号

入院日期

预防性抗菌预防性抗菌非计划重返药物应用类药物应用天手术至次数型 数

手后并发术前院症 天数

住院天数住院费用

抗药物费病变异情临床路径患者满用 况 执情况意度12345678901（份例记表本科共血（ ）；合）；合（ ）;发生输血反应（）例序号输血期 住号 输血种类用量 是否合格 有无血反应 责任师1 是2 否（5）3注输例格标合因： 1血无适应症；2签输治知同意书;3前行配血定； 4申单录、单评未或写；5无录无症、输应血评内容;医疗安制标医嘱合格率》95%处方合格率100%100%；每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告》15室》2100%。0。患者满意度》95%3100%。甲级病案率〉90%无丙级病案；1.60%。2.1.日W8.502.30出入院诊断符合率》95%治愈好转率》95%率