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文档简介

病历书写病历书写1、病历的概念病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门(急)诊病历和住院病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检査诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为、病历的概念2病历的作用是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料:2.对医疗的作用:1)是医院管理、医疗质量和业务水平的反应;(2)是衡量医师临床综合能力的一个依据是临床教学的最生动的“教材”是临床科学研究的主要素材;5.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据;6.是医疗保险赔偿的主要依据病历的作用3病历书写的基本要求(一)内容要真实,书写要及时内容的真实来源于认真而仔细的问诊;全面而细致的体格检查;客观真实的记录诊治经过;正确而科学的判断分析。病历书写的基本要求4病历书写时间:要按各种文件完成的时间要求记录:门诊病历即时完成危重患者应在抢救结束后6h内完成住院病历、入院记录24h内完成修改病历应在72h内完成。记录方法:2019-10-05,17:20(24h制)病历书写时间:5诊断学病历书写课件6诊断学病历书写课件7诊断学病历书写课件8诊断学病历书写课件9诊断学病历书写课件10诊断学病历书写课件11诊断学病历书写课件12诊断学病历书写课件13诊断学病历书写课件14诊断学病历书写课件15诊断学病历书写课件16诊断学病历书写课件17诊断学病历书写课件18诊断学病历书写课件19诊断学病历书写课件20诊断学病历书写课件21诊断学病历书写课件22诊断学病历书写课件23诊断学病历书写课件24诊断学病历书写课件25诊断学病历书写课件26诊断学病历书写课件27诊断学病历书写课件28诊断学病历书写课件29诊断学病历书写课件30诊断学病历书写课件31诊断学病历书写课件32诊断学病历书写课件33诊断学病历书写课件34诊断学病历书写课件35诊断学病历书写课件36诊断学病历书写课件37诊断学病历书写课件38诊断学病历书写课件39诊断学病历书写课件40诊断学病历书写课件41诊断学病历书写课件42诊断学病历书写课件43诊断学病历书写课件44诊断学病历书写课件45诊断学病历书写课件46诊断学病历书写课件47诊断学病历书写课件48诊断学病历书写课件49诊断学病历书写课

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