心脏瓣膜病教学查房课件

1病情分析心病诊疗中心

郭家娟1病情分析心病诊疗中心2张某，女，74岁主诉现病史既往史2张某，女，74岁主诉3主诉现病史既往史胸闷、心悸40年,加重伴气短1个月主诉3主诉胸闷、心悸40年,加重伴气短1个月主诉4该患40年前无明显诱因出现活动后心悸、气促，口服“复方丹参滴丸”或休息后可缓解，曾于当地医院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，未系统治疗。6年前患者心悸、气促症状加重，出现夜间阵发性呼吸困难，于轻微活动或劳累后出现咳嗽、咳痰带血丝，于吉大一院行人工机械瓣置换术，症状明显缓解，之后持续服用华法林。1个月前患者因劳累又出现胸闷、心悸症状，伴有活动后气促，自觉活动耐力明显下降，遂入我疗区。现病史4该患40年前无明显诱因出现活动后心悸、气促，口服“复方丹参5高血压病史40年，最高210/120mmHg，曾服用施慧达等药物。否认糖尿病病史；否认食物及药物过敏史否认吸烟史、饮酒史。既往史5高血压病史40年，最高210/120mmHg，曾服用施慧达6查体：血压160/90mmHg，颈静脉无充盈，双肺底闻及湿性罗音。叩诊心界不大，心率68次/分，节律规整，二尖瓣听诊区可闻及机械瓣金属音，收缩期可闻及3/6级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。肝、脾不大，双下肢轻度水肿。6查体：血压160/90mmHg，颈静脉无充盈，双肺底闻及湿7血常规7血常规8血生化8血生化9凝血9凝血10床头心电图10床头心电图11胸正侧位11胸正侧位12心脏彩超12心脏彩超13西医临床诊断：风湿性心脏病二尖瓣置换术后心律失常—频发室早肺动脉高压心功能III级高血压病3级（极高危险组）中医诊断：心痹气阴两虚，瘀血阻络13西医临床诊断：中医诊断：14丹参多酚酸盐

200mg每日1次加液静点华法林

2.5mg每日1次口服坎地沙坦酯

8mg每日1次

口服呋塞米

20mg每日2次口服螺内酯20mg每日2次口服14丹参多酚酸盐200mg每日1次加液静点15中药汤剂以益气养阴，化瘀通络为法。15中药汤剂以益气养阴，化瘀通络为法。16

心脏瓣膜病

（二尖瓣狭窄)16心脏瓣膜病

（二尖瓣狭窄)17心脏瓣膜及其附属结构瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌17心脏瓣膜及其附属结构瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌18主要原因是风湿热二尖瓣置换时99%切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与25%为单纯MS，40%为MS并MI女性占2/3其他病因(罕见)瓣环钙化先天性MS结缔组织疾病多发性骨髓瘤【病因】风心病是MS

最常见原因18主要原因是风湿热其他病因(罕见)19

风心病：20-40岁。退行性瓣膜病：60岁以上

好发年龄19风心病：20-40岁。好发年龄20瓣膜交界处30%瓣尖15%腱索10%

以上部分的结合病理改变【病理】20瓣膜交界处30%瓣尖15%腱索10%以上部分的21

隔膜型

漏斗型

病理改变21隔膜型漏斗型www.nordridesign.co22【病理】左心房扩大致左主支气管升高左心房壁钙化

左心房附壁血栓形成

肺血管床的闭塞性改变慢性MS22【病理】左心房扩大致左主支气管升高左心房壁钙化左心房附231.5~2.0c㎡1.0~1.5c㎡<1.0c㎡轻度中度重度【病理生理】二尖瓣狭窄的程度(正常二尖瓣口面积4-6c㎡)231.5~2.0c㎡1.0~1.5c㎡<1.0c㎡轻度中度24右室受累期代偿期左房失代偿期根据狭窄程度及代偿状态【病理生理】24右室受累期代偿期左房失代偿期根据狭窄程度【病理生理】25二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺静脉压升高肺动脉高压右心室增大与右心衰竭【病理生理】25二尖瓣狭窄左房压力增高左房增26与支气管静脉建立侧枝循环→侧枝淤血破裂→咯血肺毛细血管楔嵌压缓慢升高达30-35mmHg时血浆可渗出毛细血管外→不产生急性肺水肿肺间质淤血→劳力性呼吸困难压力升高过快，血浆进入肺泡→急性肺水肿26与支气管静脉建立侧枝循环→侧枝淤血破裂→咯血肺毛细血管楔27【临床表现】一般瓣口面积<1.5c㎡时始有明显症状劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿1.呼吸困难：最常见的早期症状阵发性快速心房颤动、感染、发热、妊娠或分娩、输液过多过快等可诱发急性肺水肿27【临床表现】一般瓣口面积<1.5c㎡时始有明显症状劳力性282.咳嗽：表现在卧床时干咳3.咯血：突然咯大量鲜血痰中带血粉红色泡沫痰肺梗死伴咯血4.声音嘶哑（ortner综合征）282.咳嗽：表现在卧床时干咳29【体征】1.二尖瓣面容2.心脏体征心尖搏动正常或不明显心尖区S1亢进和二尖瓣开瓣音.心尖区舒张中晚期杂音，呈低调隆隆样递减-递增型，局限于心尖区。左侧卧位、活动后，呼气末增强。可伴舒张期震颤。（最典型体征）29【体征】1.二尖瓣面容2.心脏体征303.肺动脉高压和右心室扩大的体征①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进伴分裂。②GrahamSteell杂音：胸骨左上缘的递减型高调叹气样舒张早期杂音（肺动脉扩张）。③胸骨左缘4、5个肋间的全收缩期吹风样杂音吸气时增强。（三尖瓣关闭不全）303.肺动脉高压和右心室扩大的体征31（一）心电图：“二尖瓣型P波”：P>0.12s,有切迹。右室肥厚：Rv1>1.0mVRavR>0.5mV心律失常：【实验室检查】31（一）心电图：【实验室检查】32（二）X线检查“二尖瓣型心”或“梨形心”

左房增大：后前位右心缘双房影；右前斜位左房压迫食管后移左前斜位左主支气管上抬；肺动脉总干突出；右心室增大：心尖圆钝翘起。肺淤血肺门阴影增重模糊；肺下部血管纹理减少，而上部血管影增重。32（二）X线检查“二尖瓣型心”或“梨形心”肺淤血33（二）X线检查右心室扩大双房影左房增大肺动脉段突出Kerley线33（二）X线检查右心室扩大双房影左房增大肺动脉段突出K34（三）超声心动图(UCG)LVAMV目前是诊断性评估二尖瓣狭窄患者的基石M型：二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低、双峰消失，前后叶同向运动，形成“城墙样”图形。34（三）超声心动图(UCG)LVAMV目前是诊断性评估二尖35（三）超声心动图(UCG)二维超声：显示瓣膜形态及活动度、瓣口面积瓣叶增厚，舒张期前叶呈圆拱状，鱼口状，瓣口面积缩小35（三）超声心动图(UCG)二维超声：36（三）超声心动图(UCG)多普勒超声：计算跨瓣压差和瓣口面积，观察二尖瓣狭窄的射流食道超声：图像更佳，可鉴别左心房附壁血栓和粘液瘤。详细的超声心动图检查通常可提供足够的、治疗计划信息而无需心导管检查36（三）超声心动图(UCG)多普勒超声：计算跨瓣压差和瓣口37【诊断和鉴别诊断】（一）诊断：心尖部舒张期隆隆样杂音左房增大证据（心电图、X线检查）超声心动图++37【诊断和鉴别诊断】（一）诊断：心尖部舒张期隆隆样杂音左房38【诊断和鉴别诊断】

（二）鉴别诊断引起心尖部舒张期隆隆样杂音的其它情况相对性二尖瓣狭窄：二尖瓣重度返流，左→右分流的先心病、甲亢、贫血、DCM.Austin-Flint杂音左房粘液瘤38【诊断和鉴别诊断】（二）鉴别诊断引起心尖部舒张期隆隆样39（二）鉴别诊断重度主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤【诊断和鉴别诊断】39（二）鉴别诊断重度主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤【诊断和鉴别40【并发症】心房颤动急性肺水肿血栓栓塞：体循环：脑动脉>外周动脉>内脏动脉、肺栓塞：右房血栓充血性心力衰竭感染性心内膜炎肺部感染：常见，可加重心功能不全40【并发症】心房颤动41一般治疗①预防风湿热：青霉素（长效）②预防感染性心内膜炎③无症状者避免剧烈体力活动，定期复查④呼吸困难者：减少体力活动、限制钠盐摄入和口服利尿剂改善症状【治疗】

（一）内科治疗41一般治疗【治疗】

（一）内科治疗42（一）内科治疗（二）并发症的处理

（1）大量咯血：取坐位，镇静、积极利尿治疗以降低肺静脉压。（2）急性肺水肿：①避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的药物应选用以扩张小静脉为主，减轻心脏前荷的药物—硝酸酯类药物。②正性肌力药物只在快速性房颤时使用—降低心室率42（一）内科治疗（二）并发症的处理43

（3）心律失常：频发房早→心房颤动控制心室率，预防血栓栓塞（华法林）恢复窦性心律，慢性房颤的复律原则：①病程<1年②左房直径<60mm③无高度AVB及病窦（4）右心衰竭治疗原则：限制钠盐、利尿、地高辛。（二）并发症的处理

43（3）心律失常：频发房早→心房颤动（二）并发症的处理44（二）经皮球囊二尖瓣成形