胆道相关护理

胆道疾病病人的护理重庆市开县人民医院张敏解剖胆道解剖胆道分为肝内肝外两部分，肝外胆管—肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。1．肝内胆管肝内胆管从毛细胆管开始，汇成肝段、肝叶和肝内左右肝管，其行走与肝内门静脉和肝动脉走行一致，三者包绕Glisson鞘内。2.肝外胆道(1).肝管和肝总管:肝管直经0.3cm。左右肝管在肝门下方汇成肝总管。，沿肝十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合。肝总管约2~4cm长，直经约0.5cm.(2).胆囊、胆囊管：附贴在肝脏的脏面，呈梨形，约8cm×3cm大小，可贮存胆汁50cm左右。分底、体、颈三个部分，颈部呈囊袋状扩大，称为Hartmann袋；结石常窝藏此处。胆囊管为胆囊颈部的延长，约2~3cm长，直经0.3cm,胆囊管汇入胆总管常有变异。(3).胆总管：肝总管与胆囊管相汇构成了胆总管，长7~9cm，直经0.6~0.8cm分为四段：A.十二指肠上段；B.十二指肠后段；C.胰腺段；D.十二指肠壁内段，Vater壶腹部、Oddi扩约肌和十二指肠乳头。胆道系统的生理功能

1．胆汁的生成、分泌和代谢：绝大部份是水，主要成分胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸和无机盐。正常情况下，成人每天分泌600～1000cl胆汁，胆汁分泌的多少受神经内分泌的控制。胆汁的作用：A.胆汁能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；B.促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；C.中和胃酸；D.剌激肠蠕动；E.抑制肠道内致病菌的生长繁殖。胆盐、胆固醇、磷脂是胆汁中主要成分，这三种在胆汁中保持一定的比例，使其呈最高溶解度。当胆汁中三种成分发生变化时，如胆盐减少或胆固醇增加都可使胆固醇呈过饱合状态，从而沉淀结晶，就此，有了结石的基础。胆汁遭受感染时，大肠杆菌产生的β-萄葡糖醛酸酶，可水解结合性胆红素变成非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而沉淀，形成结石。2.胆囊、胆管的生理功能：胆囊：A.有吸收、浓缩、收缩和贮存的功能：B.排除胆汁：C.分泌粘液的功能：每日约20ML，白胆汁胆管：Oddi括约肌的调节作用。当空腹时，括约肌处于收缩状态，使胆道压力增高到一定的程度，这样才能使胆汁进入胆囊并贮存起来。当进餐后，括约肌松弛，胆道的压力下降，胆汁随即排出到肠道，邦助消化。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张，代替部分胆囊的功能。胆道特殊检查1．超声检查

目前该方法是诊断胆道疾病的首选方法，B超简便、安全、对胆道结石、胆道肿瘤和囊性病变有很高的价质，对梗阻性黄疸的鉴别也有很高的价质。2.放射影像学检查(1).

腹部平片(2).

口服胆囊造影(3).

静脉胆道造影(4).

PTC（经皮肝穿刺胆管造影）PTCD（经皮肝穿造影引流术）(5).

ERCP（内镜逆行胰胆管造影术）(6).

CT或MRI3．

核素扫描检查4．

胆道镜的应用◆术中用于诊断和治疗◆术后用于诊断和治疗胆石病(cholelithiasis)普外科最常见，近年有增加势头。B超

自然人群调查，胆石症的发生率高达10%。女性较男性多一倍。

胆石类型1．胆固醇结石胆固醇含量为80%以上，约占全部结石的50%。2．胆色素结石含胆色素为主，质松软，易碎，大小不一，呈棕红色，（泥沙样）占全部结石的37%。主要分布于肝内外胆道。3.混合结石因钙盐多，X线检查显影。混合结石占全部结石的6%，胆管和胆囊内各占一半。胆石的位置1．胆囊结石：胆固醇为主的混合性结石，占胆道结石的50%以上。2．肝外胆道结石：胆色素为主，原发性、继发性结石。3．肝内胆管结石：为原发性胆管结石，占全部结石的30%左右，以色素结石为主。左胆管多于右肝管。

胆囊结石(Cholecystolithiasis)

常见病。近年随卫生条件改变，饮食结构变化，胆囊结石的发病率有上升。国内一组90,051人抽样调查结果显示，胆结石发生率2％～9．5％，其中胆囊结石高于胆管结石，女性发病率高，男女性比为1：2-3。胆囊结石的自然过程◆无症状胆囊结石(静止型)长期随访资料表明其结石最终引起疼痛的大致频数为23％。出现急性胆囊炎，胆总管结石、胰腺炎等并发症者约占4％。极少数病人可发生胆囊癌。◆有症状的胆囊结石症。症状取决于结石的大小、部位、有否梗阻及炎症，主要表现是胃肠功能紊乱和腹部隐痛，

病因和病理

临床表现

约20％一40％的胆囊结石病人可终生无症状。有症状型：(1)消化不良等胃肠道症状：“胃病”。

(2)胆绞痛是其典型表现：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，Murphy（+）。(3)Mirizzi综合征:(4)胆囊积液：长期嵌顿但未合并感染，胆色素被胆囊粘膜吸收，并分泌粘液性物质而致胆囊积液。“白胆汁’’。

(5)其他：①继发性胆管结石；②胆源性胰腺炎；胆囊癌变。诊断1.症状：2.体征：3.检查：治疗治疗胆囊结石，目前最有效的方法是胆囊切除术。其方法有二种：LC和开腹胆囊切除术。1．

腹腔镜胆囊切除术（LC）：适用慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉。禁忌证；急性胆囊炎、胆囊结石伴胆管结石、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔内伴感染的病人。2．

传统开腹胆囊切除手术：

3.胆囊造口术:4.体外震波碎石：5.溶石疗法:胆总管探查指征：A.有梗阻性黄疸病史。B.发现胆总管内有异物者。C.发现胆总管增粗。D.急性胆囊炎伴有急性胰腺炎。

胆管结石

(Calculusofbileduct)肝外胆管结石分为原发性和继发性。原发性胆管结石占肝外肝内结石的大多数，多为胆色素结石或以色素结石为主的混合结石。继发性胆管结石，是指胆囊内结石排入胆管内，多为胆固醇结石，是肝外胆管结石的常见原因之一。肝外胆管结石多数位于胆管的下端，一旦结石嵌顿在壶腹部可引起胆管梗阻，如伴发感染可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。慢性梗阻可致胆汁性肝硬化。也可引起胆源性胰腺炎。病理

①胆管梗阻,②继发感染,③胆管梗阻+继发感染→肝细胞损害,④胆源性胰腺炎,临床表现主要取决有无感染和梗阻。急性胆管炎的临床表现为，腹痛、高热寒战和黄疸的三联征（Charcot）。1.腹痛：患者常伴有恶心、呕吐。体检，常有右上腹或剑下有压痛、肌紧，常可扪肿大的胆囊。2.寒战高热：严重的胆管感染病人可发生感染性休克表现（循环方面的表现）。3.黄疸：体检:实验室检查:B超检查可发现胆道增粗，胆管内可见结石影；CT、MRI也可提出诊断的依据；PTC和ERCP对诊断有重要价值。血清中一分钟胆红素升高更为明显；尿中胆红素也有升高。诊断：临床表现+影像学治疗：1.

胆总管切开取石+T管引流术;2.

胆肠吻合术:3.

Oddi括约肌成型术:4.经内镜下括约肌切开取石术:ERCP在肝外胆管结石方面的应用。如发生急性化脓性胆管炎，可行ERCP检查后Oddi括约肌切开取石或鼻导管引流术。尽可能取净结石，充分引流，如果情况充许将胆囊一起切除，否者只能行胆囊造口。结石取净后，切开的胆管需要引流，一般置T形管引流，术后应保持T形管通畅，术后10多天后造影，如没有问题，2周后可拨管。如造影胆管残石，可采取胆道镜取石。诊断1.息肉的大小：大于1cm恶性可能性大。2.形态：乳头状多为良性，不规则状多为恶性循环性。3.数目：多为胆固醇息肉，单个多腺瘤或癌。治疗1．炎性息肉、胆固醇息肉，没有症状者可以不手术。有症状者以手术2．腺瘤、腺癌手术治疗。3．息肉大于1cm、观察过程中息肉发展快或疑有恶变者。方法1．炎性息肉、胆囊胆固醇息肉和胆囊腺瘤，可行腹腔镜胆囊切除术。2．疑恶变或胆囊癌，须开腹手术。

护理评估一、术前评估：1、健康史：①一般资料；②既往史；③家族史。2、身体状况：①局部（腹痛情况）；②全身；③辅助检查。3、心理和社会支持状况：①认知度；②心理承受力；③社会支持系统。护理评估(二)、术后评估：1、手术情况：麻醉方式、手术名称、术中情况、引流管位置、数量等。2、身体状况：生命体征、引流、伤口、有无并发症等。3、心理和认知状况。护理诊断/问题一、疼痛：与结石、梗阻、痉挛、感染等有关二、体温过高：与胆道感染、炎症反应有关三、体液不足：与T管引流、感染性休克有关护理诊断/问题四、营养失调：低于机体需要量；与发热、呕吐、食欲下降、感染、手术创伤等有关。五、皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关。六、焦虑/恐惧：与胆道疾病反复发作、担心预后等有关。七、潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘。预期目标

护理措施一、术前护理1、病情观察：有无寒战、高热、腹痛加重、范围扩大等。2、缓解疼痛：心理安慰、分散注意力；药物止痛；舒适卧位。3、改善和维持营养状态（1）禁食者，静脉补充。（2）可进食者，据需要补。4、并发症的预防：（1）术前肠道准备。（2）肌注Vk3或Vk1。5、心理护理。二、术后护理1、病情观察：（1）生命体征；（2）有无出血和胆汁渗出；（3）黄疸情况。2、T管引流的护理：置T管的目的：A.引流胆汁；B.引流残余结石；C.支撑胆道。