高血压讲课稿

第一节原发性高血压（高血压病）

primaryhypertension

第三篇循环系统疾病

第五章高血压1．掌握原发性高血压的诊断标准、鉴别诊断和基本治疗方法。2．熟悉原发性高血压的临床类型，恶性高血压、高血压危象、高血压脑病、老年高血压临床特点。3．了解继发性高血压的类型。讲授目的和要求定义及特点体循环动脉压（收缩压或/和舒张压）升高为主要表现的临床综合征。常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。※诊断标准：（表1）根据1999年WHO/ISH,统一标准：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg10mmHg=1.33kpa表1血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类别

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）理想血压正常高值血压

1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）

单纯收缩期高血压＜120120～139

140～159160～179≥180

≥140

＜8080～89

90～99100～109≥110

＜90流行病学是最常见的心血管疾病发病率：患病率高，逐年增加。国内：1959年5.11%1979年7.73%1991年11.88%2002年18.8%（18岁以上成人）是多种心血管疾病的重要危险因素多种有关发病因素：性别、年龄（老年>青年）、地区（北方>南方）、职业、膳食（食盐摄入较多）、遗传、肥胖、吸烟、精神心理因素等。高血压就在你我身边我国高血压病患者数量已超2亿，每10个成年人有2个高血压。约占全球高血压总人数的1/5。0200040006000800010000120001959年2002年发病率1979年1991年患病人数万人14000我国高血压的控制率8.1％28.2％44.7％约1.3亿27.2％2000－2001年亚洲国际心血管病合作研究中全国35－74岁人口的大样调查2.9％12.2％26.6％约9400万11.26％1991年再次全国抽样调查(>15岁以上)控制率服药率知晓率全国患者患病率我国广大的高血压患者,血压控制任务艰巨患病率高(18.8%)死亡率高致残率高三高国人对高血压病的

认知状况-三高三低知晓率低(30.2%)治疗率低(24.7%)控制率低(6.1%)三低高血压的病因分类

高血压原因尚不完全清楚的血压升高高血压病(95%)继发性高血压(5%)由某些疾病引起的血压升高内分泌疾病肾脏疾病原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤各种肾炎、肾动脉狭窄、糖尿病肾病病因遗传吸烟酗酒肥胖精神紧张过度摄盐胰岛素抵抗血管紧张素II异常增多高血压高血压的病因目前尚未确定，但公认血管紧张素II异常增多会直接导致高血压发病机制（一）机制：多种血压的调节平均动脉压=心排血量总外周阻力

1.神经机制：过度紧张、精神刺激肾上腺素、去甲肾上腺素、5－羟色胺、血管加压素、脑钠肽交感神经活性儿茶酚胺阻力小血管收缩血压。

发病机制（二）2.肾脏机制：多种因素引起，交感、肾小球微小结构病变、肾脏利钠功能异常（排钠↓储钠）3.激素机制（RAAS）

肾素ACE

AGTAIAII（血管收缩，心肌收缩力，水盐代谢，神经作用）4.血管机制：大动脉和小动脉结构和功能的变化。内皮细胞功能改变。血管内皮功能异常：内皮产生舒张因子减少（前列环素2、内皮依赖舒张因子）及收缩因子增加（内皮素、血管收缩因子、血管紧张素II）。血压高时血管对这些物质的反应发生改变。5.胰岛素抵抗（IR)：高胰岛素血症。发病机制(三）

病理

心：心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭。脑：脑小A硬化，使A痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗塞、出血、水肿。肾：肾小A硬化,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭。视网膜小动脉：痉挛、硬化、出血、渗出。高血压的危害高血压心脏受损脑血管受损肾脏受损眼睛受损……高血压与心肌肥厚

心脏负担加重血管紧张素II儿茶酚胺心肌细胞增生排列紊乱纤维增加心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压与心力衰竭由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡高血压病与脑卒中

血管狭窄阻塞脑梗塞血管硬化血管瘤脑出血高血压颅内出血高血压与肾脏的损伤血管紧张素II高血压肾内压力血管硬化受损肾功能衰竭异常重构！高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。正常肾脏颈动脉阻塞临床表现一、症状：起病缓慢，早期多无症状，血压波动，仅血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。少数出现并发症发现。二、体征：A2亢进，主A区可有SM（早期），LV肥厚征象。血压波动规律。四、并发症靶器官受损并发症脑血管病心力衰竭和冠心病慢性肾功能衰竭主动脉夹层高血压靶器管损害高血压靶器管损害高血压靶器管损害肾动脉硬化肾动脉硬化致密的肾盂X线影象高血压靶器管损害诊断

确定血压水平及其他心血管危险因素；判定高血压的病因，明确有无继发性高血压；寻找靶器官损害及相关临床情况。※诊断非同日、3次静息血压均超过140/90mmHg即可诊断高血压。如何测量血压：“三同一原则”同一时间同一状态同一侧诊室血压测量步骤休息至少5分钟后开始选择定期校准的血压计（电子血压计）测量坐位上臂血压，上臂应置心脏水平连续测2次，相隔1-2分钟首诊应测双侧上臂血压读数高为准疑有体位性低血压应测直立位后血压测量同时应测脉率各种血压测量方法评价诊室血压目前是临床诊断和分级的主要依据。动态血压监测不仅用于高血压的诊断评估，还可用于：1.诊断白大衣高血压；2.发现隐蔽高血压；3.检查顽固难治性高血压的原因；4.评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律。家庭监测不仅测量长期变异，避免白大衣高血压，并了解常态血压，调整治疗依从性。表3心血管风险水平分层其他危险因素和疾病史1级(轻型高血压)SBP140-159或DBP90-992级(中型高血压)SBP160-179或DBP100-1093级(重型高血压)SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1—2危险因素中危中危很高危Ⅲ3个或以上危险因素或靶器官损害高危高危很高危Ⅳ临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危表2影响预后的因素心血管病的危险因素

Ⅰ用于危险分层的危险因素·高血压(1—3级)·男＞55岁女＞65岁·吸烟·糖耐量受损或空腹血糖异常·血脂异常·早发心血管病家族史·腹型肥胖·血同型半胱氨酸升高（>10umol/L）靶器官损害·左室肥厚·颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块·eGFR降低·微量蛋白尿·蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高(1.2—2.0mg/dl)·颈股动脉脉搏波速度>12m/s伴临床疾患心脏疾病·心肌梗死·心绞痛·冠状动脉血管重建术·充血性心力衰竭脑血管病·缺血性脑卒中·脑出血·一过性脑缺血发作肾脏疾病·糖尿病肾病·肾功能衰竭(血浆肌酐≥2.mg/dl)血管疾病·夹层动脉瘤·症状性动脉疾病严重高血压性视网膜病·出血或渗出·视乳头水肿糖尿病1、靶器官损害相当于以前WHO的二期高血压2、与高血压有关的临床疾病相当于以前WHO的三期高血压危险分层意义10年内心血管事件发生率小于15％为低危；15～20％为中危；20～30％为高危；大于30％为很高危。实验室检查（一）、一般检查血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。眼底改变分级，keith-Wagener眼底分I级，视网膜动脉变细II级，视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫III级，眼底出血或棉絮状渗出IV级，III级加视神经乳头水肿

(二）、动态血压监测

（ABPM）意义：（1）能较可靠地反映日常活动和休息时血压波动状态及靶器官损害程度之间相关性；（2）鉴别是否为“白大衣”性高血压；（3）指导和评价降压药应用。ABPM特点：正常血压显昼夜变化规律，即呈双峰一谷，昼高夜低，目前无统一的正常参考值，平均白天血压<135/85mmHg，夜间<120/70mmHg，24小时平均血压<130/80mmHg。ABMP结果根据程度分为：正常、；轻、中、重度，收缩性、舒张性或混合性。高血压急症治疗

1.快速降压静脉给药：硝普钠30~100mg加5%GS500ml静脉滴注，避光硝酸甘油25~50mg加5%GS500ml静脉滴注尼卡地平：0.5㎍/Kg静脉滴注/