肝衰竭诊治进展

肝衰竭诊治进展消化科王德莉肝衰竭病因病机诊断治疗

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群病因感染：肝炎病毒、CMV、EBV、肠道病毒、疱疹病毒、细菌及寄生虫、败血症药物及肝毒性物质：对乙酰氨基酚、抗结核药、抗肿瘤化疗药、部分中草药、乙醇等妊娠急性脂肪肝、自免肝、肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍、肝脏肿瘤、肝移植、部分肝切除先天性胆道闭锁、休克、充血性心力衰竭、创伤、辐射等发病机制肝衰竭宿主因素代谢因素毒素因素病毒因素宿主因素a.宿主的遗传背景（主要涉及乙型肝炎免疫反应通路的几个基因：肿瘤坏死因子、白细胞介素-10、干扰素诱生蛋白-10等）b.宿主免疫病毒因素a.病毒对肝脏的直接作用

细胞内过度表达的HBsAg肝细胞损伤、肝功能衰竭b.HBV变异基因肝细胞坏死

毒素因素严重肝病患者，由于库普弗细胞功能严重受损，来自门静脉的大量内毒素未经解毒而溢入体循环。直接或通过激活库普弗细胞释放的化学介质引起肝坏死内毒素其他肝毒性物质（如CCl4、乙醇）致肝坏死的辅助因素代谢因素肝脏微循环障碍，血液难以进出肝脏，无法保证对肝细胞的营养供应胃肠道吸收的营养成分难以进入肝脏，消化不良血液中的药物难以进入肝脏与肝细胞接触，无法有效的发挥药物疗效代谢废物难以排出肝脏，成为毒素，滞留于肝脏，导致肝细胞损伤，加快肝病进展代谢因素分类和分期急性肝衰竭

急性起病，2周内出现Ⅱ°及以上肝

性脑病并有以下表现者：a.极度乏力，b.有明显的厌食、腹胀、恶心、

呕吐等严重的消化道症状

c.短期内黄疸进行性加深

d.出血倾向明显，PTA≤40%

(或INR≥

1.5)，且排除其他原因

e.肝脏进行性缩小亚急性肝衰竭

起病较急,2-26周出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状黄疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/L伴或不伴有肝性脑病出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：a.极度乏力，有明显的消化道症状b.黄疸迅速加深，TBil大于正常上限10倍或每日上升≥17.1umol/Lc.出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

d.失代偿性腹水

e.伴或不伴有肝性脑病慢性肝衰竭

在肝硬化的基础上，肝功能进行性减退和失代偿：

血清TBil明显上升

白蛋白明显下降

出血倾向明显，PTA≤40%(或INR≥1.5)，且排除其他原因者

有腹水或门静脉高压等的表现

肝性脑病分期有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）,PTA≤20%（INR≥2.6）并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ°以上肝性脑病早期中期晚期极度乏力，并有严重消化道症状黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）有出血倾向，30%＜PTA）≤40%。未出现肝性脑病或其他并发症出现Ⅱ度以下肝性脑病和(或)明显腹水、感染出血倾向明显且20%＜PTA≤30%(或(1.9<INR≤2.6)。肝衰竭前期临床特征极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状黄疸升高（TBil≥51umol/L，但TBil≤171umol/L），且每日上升≥17.1umol/L有出血倾向，40%<PTA≤50%（1.5<INR≤1.6）临床诊断格式应至少包括病因、临床类型及分期例1：病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性肝衰竭(早期)例2：肝硬化，血吸虫性慢性肝衰竭(中期)病理学表现肝衰竭时（慢性肝衰竭除外），肝脏组织学检查可观察到广泛的肝细胞坏死。按照坏死的范围分为：大块性坏死（坏死范围超过肝实质的2/3）；亚大块性坏死（约占肝实质的1/2-1/3）;融合性坏死（相邻成片的肝细胞坏死）；桥接坏死（较广泛的融合坏死并破坏肝实质结构）。治疗1内科综合治疗2人工肝支持治疗3肝移植一般支持治疗卧床休息加强病情监测肠道内营养积极纠正低蛋白纠正水电解质、酸碱平衡注意消毒隔离，加强口腔护理和肠道管理，预防院感不同病因肝衰竭的特异性治疗方案抗炎保肝治疗其他治疗肾上腺皮质激素：非病毒感染性肝衰竭可考虑使用泼尼松（40-60mg/d）。促肝细胞生长治疗：促肝细胞生长素和前列腺素EI脂质体微生态调节剂：越早越好--减少细菌易位及内毒素血症防治并发症肝性脑病

(1)去除诱因：感染、出血、电解质紊乱

(2)限制蛋白饮食

(3)乳果糖口服或高位灌肠(结肠透析)

(4)精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸

(5)支链氨基酸或支链氨基酸与精氨酸的混合制剂纠正氨基酸失衡

(6)3°以上的肝性脑病建议气管插管

(7)抽搐的患者可酌情使用半衰期短的苯二氮卓类镇静药

(8)人工肝支持治疗

脑水肿：甘露醇(0.5-1.0g/kg)、速尿；急性肝衰竭时可使用低温疗法防止脑水肿，降低颅内压低钠血症和顽固性腹水：托伐普坦--精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可以通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进自由水的排泄合并细菌或真菌感染血培养或体液的病原学检测喹若酮类药物预防肠道感染（慢性肝衰竭时除外），一般不推荐预防性使用抗生素一旦出现感染，根据经验选择抗菌药，并及时根据药敏调整防治真菌二重感染急性肾损伤及肝肾综合征保持有效的循环血容量，低血压初始治疗建议静滴生理盐水顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物：特利加压素+白蛋白()保持平均动脉压≥75mmhg限制液体量：24小时入量≤尿量+500-700ml人工肝治疗出血常规预防性使用H2RT或PPI首选生长抑素类似物食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS对显著凝血功能障碍者予以新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原等；血小板减少者输注血小板DIC者可酌情予以小剂量低分子肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶常合并维生素K缺乏，常规使用维生素K（5-10mg）肝肺综合征PaO2<80mmhg时应给与氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量吸氧（2-4L/min）氧气需要量增加的患者可加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机人工肝支持治疗

治疗机制基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞的再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植非生物型人工肝广泛使用：血浆置换、血浆灌流、血液滤过、血浆胆红素吸附、连续性血液透析滤过等

血浆置换以正