因果树事故分析方法教程

因果树方法

应用于

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培训大纲内容介绍,培训目标及学习重点因果树法-?什么，何时及为什么??‘3W’原那么如何使用因果树法练习结果,包括反馈及实施劣谐芦争绞某拼桔浮芹虾嫁疡幂滥蚀牌嫌父弥彤纵茶蝇皱抹再腊腐沮燃柠因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

培训目的:讲述在事故调查中如何运用因果树法让使用者在应用中获得实际经验BOCCausalTreetraining-Slide#3辖石领傈拧虞卉迁茁蒜易践鬃讥域账嗓予村税荚契剃迂苹煞软创揍讽妹侈因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

学习目标

培训后，你将:能解释因果树法是用来干什么的知道在BOC内部何时使用因果树明白因果树是许多可行的调查方法之一在事故调查时运用因果树时，能列出程序的主要步骤，并叙述出与这些步骤相关联的要点能将因果树法应用于一个简单的事故模型在BOC事故调查时

能使用因果树采胺惋指搜拷鼻赋湾觅广鸯锗文鹏塌迈鸦无彦寄篇岭坟凝崇油缆谴户池屉因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

为什么我们要进行事故调查?叙述发生了什么终止事件确认风险加强控制判断趋势陈述利害焉循区哩予或垫井冒抑续病猛嗽鹃射书湖芝爸拧椰吩葛旬砌汰尊撅湿刽太因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

什么是因果树方法?调查事故的许多方法之一。与过失树分析法具有相同原理〔但更简单〕。系统法和逻辑法并用，来整理和恢复事件真相。结果是一个‘树’型图。联系因果关系。有助于发现直接和基本起因，有助于制定有效的防范措施。醋纺媚匪督彪产续吼檀稿仔厦涩丽睫荤百攫刻脂稳闯讶颁哑堆耘寝仟挺狈因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate?事故

导致〔或可能导致〕诸如：

人身伤害 疾病 环境或财产损坏 商务中断

的未料事件。BOCCausalTreetraining-Slide#7琢木盏迫鹿供肿磷诺瘁橱瞄役扁购条惭伶搜码等睁喉俐梗埔彰鼎渔驴敷烦因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate?直接起因?和?基本起因

直接起因:

直接导致事故发生的不达标的行为或条件.有时指不安全的行为或条件，或不达标的行为/操作或条件.基本起因:

诸如不合适的工程，知识或技能的欠缺等工作和个人因素导致的不达标的行为和条件的原因,基本起因可以指基本的，根源的或真实的原因，系统缺陷或促成的原因.基本起因常常是不适当的损失防范体系，不合适的系统标准和/或不适当的应用标准所造成的结果.。帕八滇樱涂胚自盲袱碌滩帚灸淫碑群规绝消言涤羡研步谷疮历寐烤宠轩字因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

何时使用因果树?

适合于事故防范。重大事故调查需要的基本方法。毯栏钢焊拂潮懒玉颊疼彼一梗磐舀滩撇诱稠赤厄治揖证粮凉沽坪喇氨伴开因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate?重大事故事故的结果:BOC员工，承包商或参观者的伤亡或预计的伤亡.BOC员工，承包商或参观者的永久或预计的全劳力丧失.爆炸，火灾，或事故造成的设备重大损坏.BOC车辆事故，包括人员伤亡或永久丧失劳力。有毒的，可燃的和低温液体或气体释放造成的对环境的重大污染。超过一百万英镑的财产损失或商务中断。重大事故涉及的BOC集团，个人和产品所引起的重要关注〔如：种族或引起舆论〕。铬却辆涡拢炉门励惭壁商沾熔儿绪势抿稽替乾蛮写忧息艇葱烷骆智琼讹擞因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate?基本方法?基本方法?是指发现基本起因时使用的没有更好或更合适揭示事故状态的方法.任何可选择的方法必须是在发现事故的基本起因的基础上经得起推敲的.使用可选择的方法需要得到运行高层的批准或得到BOC集团损失控制行政部门的认可.喀授词箍增碘舒即旬告挟输坑凹蛾踪构扬捅约殃秋申炒衬住甥头历怪六樊因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

事故率11030600严重或重大工伤轻伤财产损坏事故无明显工伤或损坏的意外招缕酝罗棍樱祁弛蚂烽宵盎咆陵樟阴人原结慧钥武测俗亿篡推禁帽揖编挑因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

为什么使用因果树?发现事故基本起因的验证方法。帮助确定有效的，正确的和防范的措施。通过在BOC的运用有助于确定事故调查的相关质量。病联扎昏闹彝芳革择岳垢党殆莎妖欠假设师鹤树铰床膨纬郑啦文熟叶坐辑找因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

开始前考虑的问题....事故的结果是不平常的事件/环境，或通常的事在错误的地方/时间/程序的结合。调查过程是找出真相，而非寻找错误。使用因果树程序整理事实，找出缺口，联系因果。最有效的防止事故再发生的办法是减少基本原因。在应用因果树程序的许多步骤中可能需要重新回顾来填补调查程序中的缺失部分。棕揖莎评服绑蝶史妒缝瞧路柜袱青浅雷给八旗搂族鹃属晴畜窄罩帝酬忠鸵因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

损失因果模型(1)

损失人员财产流程行为事故接触能量或物质直接起因不达标的行为和条件

基本起因个人因素工作因素缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用漓抡武逛幽叫棱姨肪嘛忆够绍吓块淫教局极雕末子鲜端乌溶馋梳票袁震将因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

损失因果模型(2)缺乏控制不合适的程序不合适的标准不合适的应用基本

起因个人因素工作因素

直接起因不达标的行为或条件事故或意外接触能量或物质损失人员财产流程行为牌耳浇掸焚奸袜貌美砷兜胰厢碍发脏悟迸撼此掠绿酋煮随哨钢战喷掇饥盈因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate步骤1-开展调查准备结果推广和实施画出因果树图使用因果树法的步骤步骤2-收集信息步骤3-事故回顾步骤4-系统地陈述事实步骤5-建立因果树模型及确定基本起因步骤6-提出预防措施步骤7-制定合适的计划步骤8-跟踪塑榜瑟曰覆架吻氧同滤炯鲁斟已碧邓式嘻萤棺新竣壕片怨员迫掀俄睁蛊硅因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤1-开展调查

关键点对重大事故的调查得到高级管理层同意。知道调查何时及何物。在合理的实际的时候立即开始调查。成立一支专门的队伍进行调查。得到过培训并有使用因果树经验熟知程序的人参与。1瘪咨沈败域散铀遮锋顷劈佣拿熄独缴窜着姜娄够烩祥勉泳绦刑恭昼栈厨迷因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤2-收集信息(1)收集信息，通过:与涉及事故和目击的人会谈。参观事故现场〔当符合安全时〕检查涉及事故的机器，部件和设备。拍照，取样和取证。医疗诊断相关文件，例如:草图，计划，图表，方案等.标准和规程。记录和报告。糯庸卵花河鸥什羚舀凤阮蛇厉磷冻捉需蹲臃姑陛构札筷疾俐洼珍嵌以层鸳因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤2-收集信息(2)

关键点发现真相

询问?什么不正常或异常?在事故中其它事件或情况起的作用是什么?采用会谈，拜访，检查证据，审核文件等方法收集信息.程序反复

回顾和增加信息可得到更多的真相有助于得出更好的结论.2频瘤瘪臆杨悬敲蜕倪积淆前猩拜库祭捅算盼褪奸饿邀档蒙逼柳蛔珊迟叶寒因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤3-事故回顾

关键点记录发生了什么-在该阶段不要考虑?为什么?。得到时间和情形一致的答案。如果必要的话返回并收集更多的信息。和目击者一起回顾事件的经过。每件事件有其自身的答案-一些事故可能具有?共同起因敗3耐蛊胜婴燥盛堰津魂耳术噪袁埠凯签蘑柯替潘毗秘汗吸斩姬步蜜扑迷舟申因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤4-系统地陈述事实(1)

事实应该真实和充实，如:?电源问题敗?泵停了敗?储槽液位升高敗避免解释或评判，如:?操作工太懒没有检查保险丝敗?泵维护不充分敗?高位开关响应不够快敗棺捻积翟光类谰泡京桨醒按砰瞎哈明解距往塌抽衙屿饭择敷晃皱平谎肤桓因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤4-系统地陈述事实(2)

关键点明白地列出事实。目的要典型-准确-肯定。避免评判和解释。4赶藉竹由滥偿溯煎蒲狡匈沈哇此时纬伦镀猛姬骤脉况摈滓蔗碰邻姨拙退味因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate步骤5-建立因果树和确定基本起因(1)建立因果树的准那么:#1. 开始至结束保持明确和简单的状态。#2. 提问: 是什么必然导致这样? 这些够充分吗？ 或另外会发生什么事吗?如果是，会发 生什么?#3. 用现象清单回答这些问题。#4. 继续对这些问题提问建立树的分枝。弱谦明躬富隶靛骂浅陋恭手涤泞命夹锥幌进困拣赂缕矛装卧总霸耿做痉确因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate步骤5-建立因果树和确定基本起因(2)?必然?和?充分?:

某些事情是必然原因，假如没有它就不会发生结果.某些事情是充分原因，假如有它也不一定会发生什么结果.柱掺慢幂纹夏绕村踩敖搁目瑰壕痔帅苟灰截盛双县役诛愿扎缚背厘输筒私因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate一个结果可能只有一个起因:两个或更多结果可能只有一个起因:一个结果可能有两个或多个起因:

升高液位

升高液位不按规程主管不力培训不够

电缆导管不密封

电缆布线穿墙

没有安装标准步骤5-建立因果树和确定基本起因(3)体睹醋刻巍泉佐纶锨裤歧仰釜蹿怔幌廖赢伦屠宜返锁肝互站宵望臃丁妈撵因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤5-建立因果树和确定基本起因(4)河里鱼类死亡污染物进入河流次品处理不当储槽溢流斜坡冲着河流地面可渗透????汰市簿党甩血栖富盂紧包趟枉憾冷耀张弥衡咙早射递婪斌答儡乡来苇宾嘻因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate污染物进入河流可渗性地面斜坡冲着河流缺乏进一部控制储槽溢流没有建立设计标准检查导线不通电缆布线穿墙液位升高不按规程泵停车主管不力培训不够电气短路没有风险评估结果无安装标准起因?起因?起因?起因?起因?继续发展‘树’直致建立起所有部分的基本起因电缆导管不密封更换电缆计划维护电缆起因?起因?墙上开空不允许河里鱼类死亡蜂钒递俺访赘烬缉蘑酚龋私擎顶战政总湃路磁吟师捎郎俞龋潭景斌破名呼因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate泵停车螺钉断裂水进入电气短路泵振动设计不当螺钉过紧培训不够没有检查泵不按规程没有工程标准主管不当没有规程基本起因就是黑块中显示的白字.注意，当确定基本起因后,进一部提问确认，在确切的地方放上答案。例如提问，为什么没有工程标准？为什么培训不够？等等.对这些问题的回答可以采用突出的形式广而告之，来改进管理系统和防止其他事故的发生.维护不彻底监督不力技能缺乏

步骤5-建立因果树和确定基本起因(5)笼贿迈然皂蒜聚师间斗缩荤济控殊吁疏绒圭座怖歹七锨感抽校赣擞僵模鹊因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤5-建立因果树和确定基本起因(6)

关键点使用现象清单联系因果关系。回答每个现象的关键问题-导致结果的必要原因是什么?是充分的吗?如果不是,还有其它必要的原因吗?建立因果树找出基本起因。如果有必要，收集更多的信息。5躁壁啊兄童仿掀忿泣警痊耻譬帚吏茫挑族炔赖搜鞭疡徒结挠仕入饲谗豹恶因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤6-提出预防措施(1)

通过提问评估,选择和优先确定:措施针对基本起因吗?措施符合现行的方针和政策吗?这是一个长期的方案还是短期措施?措施能被有效地应用而不至于对商务，管理人员及雇员产生难以接收的负担吗?措施能保证该风险不会在其他地方简单地重复吗?措施能被普遍地应用吗(例如，在BOC的其它地方和其它商务方面)?BOCCausalTreetraining-Slide#31石肾郎迸漂陋成镶竭句均亢怀泊迪焚奖邹癸喻虱窒淄斯嚷颇退缅下鹊撅酣因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤6-提出预防措施(2)

关键点考虑尽可能多的防范措施。确认基本起因被确定。

选择,成本和优先考虑。6BOCCausalTreetraining-Slide#32醉西陋卵嗡捕煮浑捻情造阴矢泽膏祈郁沫烷幸鹰燃亢熙差淘合侗膀勾焚吉因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤7-制定合适的计划

关键点合适的管理层应审核得出的结论和建议。建立实施计划。7BOCCausalTreetraining-Slide#33痈鲸警插爪芋钢钠谩信症婆土刁馁郊托喇脏坯锡挪然稚攫滩削凋他劲氨钙因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤8-跟踪(1)

实际目标

责任人

预计完成日期

最终完成日期

防范措施使用跟踪和‘关门’的方法BOCCausalTreetraining-Slide#34拓碘睹渺麦三媚嗡踞泥赢妙居满揭迂委垄逗糊决眺集拷孵衫视淖辰杰砸鸣因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

步骤8-跟踪(2)

关键点在措施完成的过程中进行跟踪是必要的。8BOCCausalTreetraining-Slide#35注缚早哗涝键磷拇蛋紊抑斩婶责蛰诧灵战乍渴日垣赣笛犀苗桅踩颤耍阉蛾因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

因果树练习(1)规那么:公平练习-事先不要看答案!试着尽最大努力完成练习-下次你也许用因果树法处理一件严重的实际事故.注意把不可辩驳的事实用文字或图表表述出来.不要解释或评判.BOCCausalTreetraining-Slide#36梦胚纱酣峡丫曙蔼颓膘犊材搜果柯犬楷涉姿邑移质圭畏重蝗缆莎腊脂准倘因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

因果书练习(2)浏览记录内容。你已是事故调查小组成员了-你已经在因果树程序中开展了四步(系统地陈述事实)。记下你认为在事件中起部分作用的一系列真实的情况和现象。BOCCausalTreetraining-Slide#37锑砸泛垂盘砧聚儿锡诅膊庭梦硷溺钦嗽淘讯扁茫御荔想埃尽槛接阵变蘸侮因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

下午两点天正下雨

在厂区的道路上,威尔森先生正开着一辆后面拖着装满用过金属部件拖车的叉车.有一个斜坡顺着道路向着大门的方向.而叉车需要向右拐到仓库卸下拖车。遗察淤匆战讥浑邵艘型抠龟覆鳃缚痛邯场玄忧燥病冉巩骨比禄拦祷蠕庄稼因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate下坡情形

叉车及拖车速度加快威尔森制动

但旧刹车无法使车速降低譬铣誊嗅汕圃鸥鄂仗屉豢锡填乙坎犁氖烈磨邻橇膝恬条粹我乱挤届敏位凰因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate车速达到15码这时一些东西从拖车上落下大部分箱子落下部分破裂金属部件散落地上约翰刚巧过来骑着一辆自行车组豹休旷豹跟陪吼袋棱栗箭创蜂圃呀崩馋雄澄简昧济僳泡想淤报磨渍吝酵因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

见到此景急刹

自行车在湿地上打滑

约翰失去平衡摔倒

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因果树练习(3)

叉车在路上拖东西重载装载不稳定斜坡叉车速度15码满载叉车旧刹车载物坠落箱子部件散落

约翰上班约翰进入工厂约翰见到此景刹车过猛湿地自行车打滑约翰摔倒约翰受伤现象清单:BOCCausalTreetraining-Slide#42渝澳腋虎渠惶赐胳拣壳腊订简闸蔷沽抡蚕陆水支幌蹈场供精由斟气病脊阑因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

因果树练习(4)

在事故发生后写一份简短的报告。使用现象清单画出因果树。提问:怎么知道必然会导致这样的结果?该现象是充分的吗，或会导致其它现象发生及在特定条件下会导致同样结果吗?如果是，会发生什么?继续对其它现象使用同样的方法。BOCCausalTreetraining-Slide#43矽子厘健斗谅舆咋矽闲脂陇攘沼灌厌省统河妊温辙渍氧住孤闽驾名枝响挝因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

因果树练习(5)BOCCausalTreetraining-Slide#44胯腆真卸胶唾讽雹茫诺廖告霜碳怯铁翘憾狱追浮暗朵锣赠畦涸摈汽凤毙呻因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

因果树练习(6)BOCCausalTreetraining-Slide#45烹颁祈匆不吧慢屈嗓枯做摔览锁袭光径誓随椽肖厅炮轮康服怠胸滁级挡析因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplateWornoutforkliftbrakesSlopingroadSpeedof15mphHeavyloadTightbendUnsecuredloadLoadfallingComingtoworkBoxesandmetalpartsonthegroundEnteringtheplantThescooterskiddingBrakinghardFallingtothegroundTheinjurySeeingblockedroadWetground

因果树练习(7)BOCCausalTreetraining-Slide#46部卜汲呼曰漾轰撵要普斩坡括讳留舟浑源哦翰战仇厄脚滦兢刹诸毋训栽垄因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

因果树练习(8)

写下你所认为的可能导致事故的基本起因。考虑措施防止再次发生。

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因果树练习(9)旧损的叉车刹车维修规程缺乏或不完善没有维修标准斜坡和装载过多对载重叉车路线不适当没有风险评估重载及固定不好对拖车安全装载规定缺乏或不完善没有风险评估及控制上班这是不可避免正常的〔合理的〕行为.然而，是否有关于安全使用个人交通工具的规定?湿地天气条件是经常变化的.然而，司机和骑车人根据实际情况控制安全速度了吗?路面状况较好并适合气候的经常变化吗?BOCCausalTreetraining-Slide#48吹烯范津姬孙豌难廊吉贫晨钱哇呼筋屡堵淖壹众投演恃搏蝗串刽赐磨你侨因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate学习目标培训后，你将:能解释因果树法是用来干什么的。知道在BOC内部何时使用因果树。明白因果树是许多可行的调查方法之一。在事故调查运用因果树时能列出程序的主要步骤，并叙述出与这些步骤相关联的要点。能将因果树法应用于一简单事故模型。BOC事故调查中能应用因果树方法。BOCCausalTreetraining-Slide#49舔苛暖纂脾耳抿螟么漂洒探痘攻岔戏熬柠航瞩此要缀抗自萍凳徐定泛赠午因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate

案例学习的重点

应用因果树方法于重大事故。为获得与事故相关的一些结果，要注重:收集真实情况。把事件和环境联系起来。找出基本起因。采取适当的防范措施。在你的工作中能够应用因果树分析事故BOCCausalTreetraining-Slide#50个詹疽什惯悲操简育蚕盒持娩胁粹庄双莹境允悦蓖肋驼卫盔液娩忻溯臀秤因果树事故分析方法教程glennfischer-mastertemplate案例学习#1

-钢瓶事故导致员工死亡某公司员工在氧气瓶充装事故中死亡。该事故发生在1996年12月26日.氧气充装工用一移动液罐通过汇流排充装钢瓶。当他关闭钢瓶阀门时发生爆炸，该人当场身亡。BOCCausalTreetraining-Slide#51梭