《中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版)》

中国鼻咽癌放射治疗指南(2022版)中华医学会放射肿瘤学分会2022年X月一、概述（一）流行病学特征鼻咽癌具有明显的地域和人群分布特征，在我国华南地区（如广东、广西、福建等省份）发病率最高，可达20~30/10万，居世界首位。男性发病率约为女性的2~3倍，发病高峰年龄为40~60岁。EB病毒感染是鼻咽癌最重要的致病因素之一，遗传因素、环境因素（如亚硝胺类化合物、吸烟、食用腌制食品等）也与鼻咽癌的发生密切相关。（二）病理类型鼻咽癌的病理类型主要为非角化性癌（包括分化型和未分化型），约占95%以上，角化性鳞状细胞癌较为少见。非角化性癌对放射治疗高度敏感，预后相对较好；角化性鳞状细胞癌对放疗的敏感性略低，治疗后复发率相对较高。二、诊断与分期（一）诊断标准鼻咽癌的诊断需结合临床症状、体格检查、影像学检查及病理学检查结果：临床症状：常见症状包括鼻塞、涕中带血、耳鸣、听力下降、头痛、面麻、复视、颈部淋巴结肿大等，部分患者以颈部淋巴结肿大为首发症状。体格检查：重点检查鼻咽部、颈部淋巴结、颅神经功能，间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜可发现鼻咽部新生物。影像学检查：鼻咽部及颈部MRI或CT检查可明确肿瘤的侵犯范围、颈部淋巴结转移情况；胸部CT、腹部B超或MRI、全身骨扫描等可用于评估远处转移情况；EB病毒血清学检查（如VCA-IgA、EA-IgA）可作为鼻咽癌的筛查和辅助诊断指标。病理学检查：鼻咽部活检是鼻咽癌确诊的金标准，对于颈部淋巴结肿大的患者，可行淋巴结穿刺或切除活检明确诊断。（二）分期标准本指南采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版鼻咽癌分期系统，同时结合我国临床实践进行补充：T分期定义T1肿瘤局限于鼻咽，或侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯T2肿瘤侵犯咽旁间隙，和/或侵犯翼内肌、翼外肌T3肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦T4肿瘤侵犯颅内、颅神经、下咽、眼眶、腮腺，或广泛侵犯翼外肌及咀嚼肌间隙N分期定义N0无颈部淋巴结转移N1单侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，位于锁骨上窝以上区域N2双侧颈部淋巴结转移，最大径≤6cm，位于锁骨上窝以上区域N3N3a：淋巴结最大径＞6cm；N3b：锁骨上窝淋巴结转移M分期定义M0无远处转移M1有远处转移临床分期结合T、N、M分期确定，分为Ⅰ期（T1N0M0）、Ⅱ期（T1N1M0、T2N0-1M0）、Ⅲ期（T1-2N2M0、T3N0-2M0）、ⅣA期（T4N0-2M0）、ⅣB期（任何T、N3M0）、ⅣC期（任何T、任何N、M1）。三、治疗原则（一）早期鼻咽癌（Ⅰ期、Ⅱ期）早期鼻咽癌以单纯放射治疗为主，推荐调强放射治疗（IMRT）作为首选治疗技术。对于T1N0M0患者，可采用单纯IMRT，原发灶剂量推荐为66~70Gy/33~35f；对于T1N1M0、T2N0-1M0患者，原发灶剂量为70Gy/35f，颈部阳性淋巴结剂量为66~70Gy/33~35f，颈部阴性淋巴结预防剂量为50~54Gy/25~27f。部分具有高危因素的Ⅱ期患者（如EB病毒DNA高载量、肿瘤侵犯咽旁间隙等），可考虑在放疗基础上联合化疗，以降低复发转移风险。（二）局部晚期鼻咽癌（Ⅲ期、ⅣA期）局部晚期鼻咽癌采用同步放化疗联合辅助化疗的综合治疗模式，同步放化疗为标准治疗方案。同步化疗推荐顺铂单药，剂量为100mg/m²，每3周1次，共3个周期；对于不能耐受顺铂的患者，可采用卡铂或奈达铂替代。辅助化疗可采用顺铂联合5-氟尿嘧啶（PF方案），共2~3个周期，或采用多西紫杉醇联合顺铂（TP方案），共2个周期。放射治疗技术首选IMRT，原发灶剂量为70~72Gy/35~36f，颈部阳性淋巴结剂量为66~70Gy/33~35f，颈部阴性淋巴结预防剂量为50~54Gy/25~27f。（三）复发/转移性鼻咽癌1.局部复发鼻咽癌：对于放疗后局部复发且无远处转移的患者，若复发灶未侵犯颅底、颅内或颅神经，且既往放疗剂量未超过正常组织耐受剂量，可考虑再次放射治疗，首选立体定向放射治疗（SBRT）或IMRT；若复发灶侵犯颅底、颅内或颅神经，或既往放疗剂量已达正常组织耐受剂量，可考虑化疗联合靶向治疗（如西妥昔单抗、尼妥珠单抗），或参加临床试验。2.转移性鼻咽癌：以全身化疗为主，可联合靶向治疗或免疫治疗。一线化疗方案推荐PF方案（顺铂+5-氟尿嘧啶）、TP方案（多西紫杉醇+顺铂）或GP方案（吉西他滨+顺铂）；对于一线化疗失败的患者，可采用二线化疗方案（如卡培他滨、多西紫杉醇、吉西他滨等）联合靶向治疗（如西妥昔单抗）或免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）。对于寡转移患者，在全身治疗的基础上，可考虑对转移灶进行局部治疗（如放疗、手术等），以提高局部控制率和生存质量。四、放射治疗技术（一）调强放射治疗（IMRT）IMRT是目前鼻咽癌放射治疗的标准技术，可在给予肿瘤靶区高剂量照射的同时，最大限度地保护周围正常组织（如腮腺、脊髓、脑干、颞叶、视神经等），降低放疗不良反应的发生风险，提高患者的生存质量。IMRT治疗前需进行定位CT扫描，层厚为3mm，范围从头顶至锁骨下缘，同时需行增强扫描以明确肿瘤边界。治疗计划设计需根据患者的具体情况，合理设置靶区和正常组织的剂量约束条件，确保靶区剂量的均匀性和适形性。（二）容积旋转调强放射治疗（VMAT）VMAT是在IMRT基础上发展的一种新型放射治疗技术，通过机架的连续旋转和多叶准直器的动态调节，实现快速、高效的剂量分布。VMAT的治疗时间较IMRT缩短，可提高患者的治疗依从性，同时剂量分布与IMRT相当，适用于大多数鼻咽癌患者。（三）立体定向放射治疗（SBRT）SBRT主要用于局部复发鼻咽癌的治疗，尤其是对于复发灶体积较小、位置局限的患者。SBRT可给予复发灶单次高剂量照射，提高局部控制率，同时减少对周围正常组织的照射剂量。SBRT治疗前需行高精度定位（如CBCT、MRI引导），确保治疗的准确性。（四）质子重离子治疗质子重离子治疗具有独特的物理特性，可在肿瘤靶区形成布拉格峰，减少对肿瘤周围正常组织的照射剂量，降低放疗不良反应。对于年轻患者、肿瘤侵犯重要正常组织（如脑干、脊髓）的患者，质子重离子治疗可作为一种选择，但目前仍处于临床研究阶段，需根据患者的具体情况和经济条件综合考虑。五、靶区勾画与剂量推荐（一）靶区定义1.大体肿瘤靶区（GTV）：包括GTVnx（原发灶）和GTVnd（颈部阳性淋巴结）。GTVnx为鼻咽部可见的肿瘤组织，需结合鼻咽镜、MRI或CT检查结果进行勾画；GTVnd为颈部可见的肿大淋巴结，需结合颈部B超、MRI或CT检查结果进行勾画，短径≥1cm的淋巴结或短径＜1cm但中心有坏死、环形强化的淋巴结应视为阳性淋巴结。2.临床靶区（CTV）：包括CTV1（原发灶高危区）和CTV2（原发灶低危区及颈部预防区）。CTV1为GTVnx周围0.5~1.0cm的区域，包括鼻咽腔黏膜、咽旁间隙、颅底骨质、翼内肌、翼外肌等；CTV2为CTV1周围0.5~1.0cm的区域，以及颈部阴性淋巴结引流区（Ⅱ~Ⅴ区，部分患者需包括Ⅰb区）。3.计划靶区（PTV）：为CTV考虑摆位误差、器官运动等因素外放的区域，一般外放3~5mm。（二）剂量推荐靶区类型总剂量（Gy）分割次数（f）单次剂量（Gy）GTVnx70~7235~362.0GTVnd66~7033~352.0CTV160~6630~332.0CTV250~5425~272.0对于采用SBRT治疗的局部复发鼻咽癌患者，推荐剂量为30~36Gy/3~4f，单次剂量为10~12Gy。（三）正常组织剂量限制正常组织剂量限制脊髓最大剂量≤45Gy，或单次剂量≤2Gy脑干最大剂量≤54Gy，或单次剂量≤2Gy颞叶最大剂量≤60Gy视神经、视交叉最大剂量≤54Gy腮腺V30≤50%（双侧腮腺平均剂量≤26Gy）下颌骨最大剂量≤60Gy耳蜗最大剂量≤45Gy六、放疗不良反应的处理（一）急性不良反应（放疗期间发生）1.口腔黏膜炎口腔黏膜炎是鼻咽癌放疗最常见的急性不良反应，多在放疗开始后2~3周出现，表现为口腔黏膜充血、溃疡、疼痛等。处理措施包括：保持口腔清洁，使用含漱液（如复方氯己定含漱液）漱口；给予局部止痛药物（如利多卡因凝胶）缓解疼痛；对于严重口腔黏膜炎（3~4级），可给予抗生素预防感染，必要时暂停放疗或调整放疗剂量。2.放射性皮炎放射性皮炎表现为照射区域皮肤红斑、干燥、脱屑、水疱、溃疡等。处理措施包括：保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓和阳光照射；使用皮肤保护剂（如比亚芬乳膏）涂抹；对于严重放射性皮炎（3~4级），可给予局部换药、抗生素治疗，必要时暂停放疗。3.腮腺功能损伤腮腺功能损伤表现为口干、味觉减退等，多在放疗开始后1~2周出现。处理措施包括：多饮水，保持口腔湿润；使用人工唾液缓解口干症状；避免食用辛辣、刺激性食物。4.胃肠道反应同步放化疗期间可出现恶心、呕吐、食欲下降等胃肠道反应。处理措施包括：给予止吐药物（如昂丹司琼、格拉司琼）；调整饮食结构，少食多餐，食用清淡、易消化的食物；对于严重胃肠道反应，可给予静脉营养支持。（二）晚期不良反应（放疗结束后3个月以上发生）1.口干症口干症是鼻咽癌放疗最常见的晚期不良反应，多为永久性损伤。处理措施包括：使用人工唾液、口腔保湿喷雾缓解症状；避免食用过咸、过甜的食物；定期进行口腔检查，预防龋齿和口腔感染。2.放射性脑病放射性脑病表现为头痛、头晕、记忆力减退、肢体活动障碍等，多在放疗结束后1~3年出现。处理措施包括：给予神经营养药物（如甲钴胺、维生素B1）；对于严重放射性脑病，可给予糖皮质激素、脱水药物治疗，必要时行手术治疗。3.放射性颞下颌关节损伤放射性颞下颌关节损伤表现为张口困难、颞下颌关节疼痛等，多在放疗结束后1~2年出现。处理措施包括：坚持张口训练，每日进行3~4次，每次10~15分钟；给予局部热敷、按摩缓解疼痛；对于严重张口困难的患者，可考虑行手术治疗。4.听力损伤听力损伤表现为听力下降、耳鸣等，多与放疗期间耳蜗受照射有关。处理措施包括：使用改善内耳循环的药物（如银杏叶提取物）；佩戴助听器提高听力；对于严重听力损失的患者，可考虑行人工耳蜗植入术。七、随访（一）随访时间治疗结束后第1~2年，每3个月随访1次；第3~5年，每6个月随访1次；5年以上，每年随访1次。如出现可疑复发或转移症状，应及时就诊。（二）随访内容1.临床检查：包括鼻咽镜检查、颈部淋巴结