医院制度建设持续改进报告

医院制度建设持续改进报告报告：医院制度建设持续改进医院管理制度是医院正常运转的重要保证，也是提高医疗质量和工作效率的关键。评审评价办公室对医院制度体系进行了调查和评估，发现存在一些问题。一、问题聚焦医院管理制度对于医院的健康运转至关重要，是医院实现科学化、规范化和制度化管理的基础。完善的医院管理制度能够提高工作效率，防止差错事故，提高医疗质量。二、现状调查1.医院制度体系沿革自1964年建院以来，我院逐步完善了医院管理制度体系。至2016年，我院管理制度体系已历经7次全面建设，内容不断完善，这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。2.现有制度体系存在问题（1）医院管理制度体系依然不够健全，系统性、可追溯性、完整性、连续性较差。（2）部分规章制度已不完全符合当前我院管理工作实际，应该即行废止；个别制度是根据项目实施要求而临时制定的阶段性管理制度，随着项目的顺利结束，这些制度应当予以废止。（3）部分规章制度的上位法规已经出台或修订，并且适用于医疗机构。随着国家或省、市卫生计生委上位法规、制度的出台，我院一部分制度已经不符合当前国家或省、市卫生计生委的有关要求，需要执行上位法规、制度或者制定、修订相应的实施细则。医院管理制度体系是医院可持续发展的重要保障，也是提高管理水平的迫切需要。然而，目前医院管理制度存在一些问题，如部分规章制度内容涉及的机构职能和设置已过时，部分制度制定“大而全”缺乏实际指导意义，部分医院文件未实施有效的受控管理，部分文件制度层级不明，需要进行分级管理。造成这些问题的原因主要有：对制度体系建设重要性认识不足，标准化管理意识不强，执章不严检查考核不力，员工对制度文件依从性不足，流程图等制作软件不统一，OA系统利用不充分，流程可行性较差，审核、发布不严谨，制定要求不明确，责任部门不明确分类层级不适宜，管管理部门不明确，修订与完善流程未严格执行，现有制度体系存在问题，受控管理未有效实施，管监督检查制度可行性较差，管理缺乏延续性等。为了进一步完善医院制度体系，规范医院制度制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订，本次改进的目标是：完善医院制度体系，规范医院制度制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订。为实现这一目标，医院于2017年3月启动第8次管理制度全面清理修订编制工作，成立了管理制度编委会，由院领导、相关职能部门负责人组成，评审评价办公室作为编委会办公室负责牵头组织实施该项目。具体的实施进度表包括3月、4月、5月和6月四个阶段。为了规范医院的管理制度，我们制定了《规章制度管理办法》并制定了医院制度建设体系改进工作实施方案。在按照三甲标准和国家法律法规要求清理文件体系目录并进行分类的过程中，我们清理了2013年后医院下发的相关制度文件，并列入了本轮文件体系目录。同时，我们拟定了按照三甲标准条款和国家法律法规要求所需增加的文件目录。在目录确定阶段，我们根据2013版文件内容再次整合管理文件体系目录，并进行最终确定。在内容新增、修订阶段，各部门、科室完成了管理文件具体内容（初稿），并进行了医院管理系列丛书第一轮审核、修订。接着，进行了医院管理系列丛书第二轮审核、修订和第三轮审核、修订。在实施阶段，我们于2017年3月15日至2017年3月20日修订了《医院规章制度管理办法》，明确规定了医院规章制度的分类、制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订完善流程。同时，我们制定了医院制度建设体系改进工作实施方案，按照三甲复审责任分工编制责任部门进行分工，整理了《医院管理文件汇编》（2013版）和2013年后医院下发相关制度文件目录，并下发至各部门、科室。接着，全院各科室按照三甲标准和国家法律法规要求对文件目录进行了全面清理，逐一梳理所须制定的制度、职责、流程、应急预案，并按照《医院规章制度管理办法》要求，依据“保留、废止、修订、新增”相关原则，进行目录清理。我们还对《三级甲等综合医院评审标准》（2011版）明确要求医院需具备的文件，在目录上给予备注，并罗列出其对应条款。最后，在按照各科室反馈的目录，对目录所对应文件内容进行初阅，并按照要求清理完成最终目录的过程中，我们对内容重复、交叉的文件进行了合并、归整；对仅适用于部门、科室内部的管理制度和工作规程，降为科级管理文件；对所规定事项已经不存在、执行完毕或无继续施行的必要文件，予以废除。经过全面清理，最终确定本轮管理文件形成《医院管理系列丛书》（2017版），主要包括《应急预案手册》《工作制度》《岗位职责》《应知应会手册》《服务规范手册》《工作流程》和《医院管理制度手册》等。我们还建立了长效机制，确保管理制度的规范实施。开始第三轮审核和修订。在这一轮中，主要是对文档的细节进行检查和修改，包括格式、标点符号、错别字等。同时，还需要对文档的逻辑性、可执行性、完整性、连续性进行审核，确保文档的质量和可操作性。对于涉及多个部门的文档，还需要组织会审，并征询相关部门的意见和建议后进行修订。对于医院委员会章程、19项核心制度、涉及“三重一大”和医院重要事项、经济事项等重要制度，需要组织会审后发回责任部门再次修改，并由分管院领导审核批准后提交院长办公会审定。在2017年4月10日至2017年5月10日期间，医院各部门、科室开始对所负责的文件内容进行修订和编制工作。修订和编制的过程中，需要遵循以下要求：对所依据的国家法律、法规有变化或调整的，按照当前国家相关法律法规要求进行相应修订；对国家有关政策、规范性文件有新的要求或新出台相关政策的，按照相关要求进行修订或新增；对医院发展战略、组织结构、管理模式、业务范围和工作流程进行调整的，相关管理文件需进行修订。在2017年4月20日至2017年6月17日期间，各部门、科室分批次将完成的文件内容初稿上交评审评价办公室。初稿经过审核、修订后，由分管院领导审核确定。对于医院委员会章程、19项核心制度、涉及“三重一大”和医院重要事项、经济事项等重要制度，需要组织会审后发回责任部门再次修改，并由分管院领导审核批准后提交院长办公会审定。在审核和修订的过程中，需要对文档的细节进行检查和修改，确保文档的质量和可操作性。同时，对于涉及多个部门的文档，还需要组织会审，并征询相关部门的意见和建议后进行修订。经过分管院领导的审核确认，医院委员会章程、19项核心制度，以及涉及“三重一大”和医院重要事项、经济事项等重要制度，都经过院长办公会审定后正式发文执行。这些制度被汇总形成《医院管理系列丛书(2017)》，并经过院长批准后，除编印成书发布外，还发布在信息平台和OA文件柜中，以方便三科室组织培训和干部员工查阅学习。所有文件都进行整理、汇总，重要事项、经济事项等重要制度放在甲复审文件夹中，以便多渠道方便部门。2017版医院管理制度体系文件修订明细已经发布，与2013版进行比较，新增了157个岗位职责、7159个工作制度工作流程，废止了85个应急预案手册，55个岗位职责，3423个工作制度工作流程等。检查目标值的完成情况，目标值一是通过项目实施，进一步完善医院制度体系。完成情况是，《医院管理系列丛书》（2017版）已经定稿付印，主要包括七部分内容，分别是《应急预案手册》、《工作制度》、《岗位职责》、《工作流程》、《医疗卫生法律法规》、《服务规范手册》和《应知应会手册》。其中，《应急预案手册》主要包含四个部分，分别是灾害脆弱性分析、总体应急预案、专项应急预案和现场处理应急预案；《工作制度》主要涉及五个部分，分别是医院行政、党群、保障、业务管理及医院委员会章程；《岗位职责》主要包含两个部分，分别是医院组织机构图、部门工作职责和人员岗位职责；《工作流程》主要涉及四个部分，分别是行政、党群、保障和业务系统；《医疗卫生法律法规》主要包括五个部分，分别是法律（主席令）、行政法规（国务院令）、部门规章、规范性文件、建设指南、法制医疗相关法律及规范。目标二：进一步规范医院规章制度体系的建设。已完成的工作：制定了《医院规章制度管理办法》，对医院规章制度的制定、审核、发布流程进行规范，保证了医院规章制度的系统性、可追溯性、完整性和连续性。对规章制度的执行及执行过程进行监督、检查和修订完善流程进行规范，将规章制度的管理分配到部门，保证了规章制度的可控制性。改进方向：通过本次制度体系建设，各职能部门认真总结、分析近几年医院管理方面的经验，深入研究医疗体制改革形势下医院管理的规律，分析评价已有的工作制度。在此基础上，对《医院管理文件汇编》（2013版）及2013年至2017年间发布的各种规章制度、岗位职责、应急预案等重新进行了全面清理，并对其适宜性、符合性和有效性进行跟踪、验证、评价和修订工作，形成了《四川绵阳四〇四医院管理系列丛书（2017版）》。在清理和修订过程中，各部门特别注意了对相应法律法规、行业规范的贯彻落实，以及国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则(2011版）》的衔接，本着持续改进“质量、安全、服务、管理、绩效”的原则，主要突出了以病人为中心的服务理念。医院修订了《规章制度管理办法》，首次将职能部门的管理督导执行情况纳入考核，提高职能部门的责任心，以防其“不作为”情况的发生，从而使医院的制度体系建设和管理真正落到实处，规范医院管理，促进医院健康、科学、稳定地发展。今后努力方向：本次制度体系建设形成的《管理系列丛书》所汇集的仅仅是我院制度建设的一隅，仍存在文字表述还不够严谨和规范；管理程序文件和管理流程文件需要进一步完善；制度体系还不够健全等问题。我们需要在不断的、稳定的创新、优化过程中，循环性升级式地提高规范性管理制度的实施质量，才能真正形成医院质量管理体系，实现各类管理文件的适应性、系统性、协调性和完整性，保持和增强科学、高效的医院管理制度体系的运转效能。Thanks致力于为企业和个人提供合同协议、策划案计划书、学习课件等一站式需求服务。欢迎您下载我们的资料，但请注意，这些资料仅供参考。我们的服务涵盖了多个领域，包括但不限于法律、商业、教育等。我们的团队由专业人士组成，他们具有丰富的经验和专