脓毒症护理进展-课件-课件

脓毒症护理进展Page

1脓毒症护理进展Page1提纲概念脓毒症现状护理进展Page

2提纲概念Page2概念

脓毒症：（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS

：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：体温>380C或<360C心率>90次/分钟呼吸急促，频率>20次/分，或过度通气，PCO2<30mmHg血白细胞计数>1.2万或<9000或未成熟中性粒细胞比例大于10%Page

3概念Page3分类脓毒症(sepsis)严重脓毒症（severesepsis）：是指脓毒症伴有器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭脓毒性休克(septicshock)：是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正的持续性低血压，也被认为是严重脓毒症的一种特殊类型Page

4分类脓毒症(sepsis)Page4诊断相关指标体温＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%

具有以上二项以上即可诊断为SIRS（全身炎症反应综合征）Page

5诊断相关指标体温＞38℃or＜36℃Page5感染的发病经过Page

6感染的发病经过Page6现状严重脓毒症和感染性休克是目前主要的健康问题，在全球范围内每年危及数百万人，其中1/5死亡（往往更多），且发病率还在增加。在脓毒症发生最初几个小时里，给予及时恰当的治疗管理有可能改善预后。Page

7现状严重脓毒症和感染性休克是目前主要的健康问题，在全球范围内发病机制各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性粒细胞、单核巨噬细胞的激活是微循环发生改变的根本原因（炎症控制学说）。因机体炎症反应失控所导致的器官损伤，包括内皮细胞炎症反应、血液高凝及微血栓形成、异常的血液循环状态、心肌抑制和高代谢反应，从而构成了炎症反应和感染性休克的病理基础结果：全身炎症反应综合征（SIRS)或代偿性全身炎症反应综合征（CARS)Page

8发病机制各种体液因子（细胞因子）和内皮细胞、中性粒细胞、单核临床表现一般表现：T>38.3℃或<36℃，HR>90次/min，呼吸急促，神志改变，水肿，高血糖。实验室检查：WBC>12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%血液动力学：低血压（SAP<90mmHg或MAP<70mmHg。脏器功能衰竭：低氧血症、少尿、血肌酐升高、凝血功能异常、肠梗阻、血小板减少、高胆红素血症组织灌注不足：高乳酸血症、毛细血管再充盈量减少或花斑Page

9临床表现一般表现：T>38.3℃或<36℃，HR>90次/m治疗初始复苏感染的诊断及抗菌药物治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗Page

10治疗初始复苏血制品的使用Page10护理Page

11护理Page11严密观察病情，及早预防和发现休克重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８℃～４０℃或＜36℃

；②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血压下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（补液后<0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等Page

12严密观察病情，及早预防和发现休克重症监护，专人护理，予休克体及时完善检查及标本采集各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活）血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过导管留取。抽血量>10ml。尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查。Page

13及时完善检查及标本采集各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检早期复苏复苏前6小时内的目标：CVP8~12mmhgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h上腔静脉血氧饱和度（Scv02）或混合静脉血氧饱和度（SV02）分别达到70%或65%。高乳酸血症血乳酸降至正常。Page

14早期复苏复苏前6小时内的目标：Page14控制感染抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。及早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。治疗时间：7~10天，经验性用药不应超过3~5天。Page

15控制感染抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复控制感染控制感染源：确诊后12小时内干预控制感染灶。选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术）怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。Page

16控制感染控制感染源：Page16控制感染预防感染：降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化道感染。使用葡萄糖氯己定漱口液。Page

17控制感染预防感染：Page17积极配合进行早期液体复苏：

拯救脓毒症运动目标目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力3小时内完成：测量乳酸水平抗生素使用前留取血培养给予广谱抗生素低血压或高乳酸≥4mmol/L给30ml/kg的晶体液Page

18积极配合进行早期液体复苏：

拯救脓毒症运动目标目的是快速扩容拯救脓毒症运动目标6小时完成：应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血压），维持平均动脉压（map）≥65mmHg（平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）。感染性休克测量CVP及Scv02测量乳酸Page

19拯救脓毒症运动目标6小时完成：Page19积极配合进行早期液体复苏早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。ＳＳ时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张，如果在９０ｓ内或３次静脉穿刺失败就建立骨骼内通路。目前，国内对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。Page

20积极配合进行早期液体复苏早期容量复苏血管通路：影响最初液体复早期容量复苏液体选择及补液方法应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及２４ｈ出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。Page

21早期容量复苏液体选择及补液方法应遵医嘱给予正确的输液量，一般用药护理血管活性药物：维持MAP≥65mmHg

首选NE、伍用Adr或替换NE、NE伍用血管加压素可提高MAP和减少NE用量。低剂量多巴胺不应该作为肾功能保护

使用升压药的患者尽快放置动脉导管监测血压正性肌力药：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺抗生素：早期、广谱、联合、敏感、维持有效血药浓度激素：液体复苏未能维持血液动力学稳定，应单独使用氢化可的松200mg/d，要持续、逐渐减量。Page

22用药护理血管活性药物：Page22用药护理血制品：血红蛋白≤7g/dl输红细胞。镇静、镇痛：小剂量镇静、神经肌肉阻断＜48h血糖控制：每1~2h监测一次血糖，稳定后每4h监测一次，胰岛素使用控制目标值是10mmol/L而非6.1mmol/L。谨慎采用末梢血作为监测样本。SB使用：

PH≥7.15不使用。Page

23用药护理血制品：Page23机械通气护理急性呼吸窘迫综合征ARDS：潮气量：6ml/kg

平台压上限≤30cmH2o

高水平呼吸末正压通气（5~25cmH2o）半卧位（30~45度）停机：间断停机试验评估，同时具备：唤醒、无血管活性药下血流动力学稳定、没有新的潜在的危险情况、低通气量及peep需求。

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24机械通气护理急性呼吸窘迫综合征ARDS：Page24预防深静脉血栓药物：低分子肝素物理治疗：下肢间歇性加压充气治疗、抗栓袜、按摩、抬高、保暖等观察下肢血运、感觉、皮温、运动、肿胀程度等。Page

25预防深静脉血栓药物：低分子肝素Page25预防应激性溃疡应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防观察：有无腹痛、呕吐、呕咖啡色胃内容物、便血等。Page

26预防应激性溃疡应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防Page营养支持营养支持的护理在ＳＳ的治疗中，营养支持可控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。只要能耐受，48h内应予口或肠内营养，而不是完全禁食或仅提供静脉葡萄糖。第一星期低热量，500千卡/d，以葡萄糖与胃肠内营养，而不是全TNP，可肠内外联合。一旦纠正休克，病情稳定后能量补充需增加，目标可达３０ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ）～３５ｋｃａｌ／（ｋｇ·ｄ），否则难以纠正病人的低蛋白血症。观察患者进食后的反应，评估消化功能情况，根据消化道生