右室流出道室早的心电图定位和消融课件

右室流出道室早的心电图定位和消融右室流出道室早的心电图定位和消融1CONTENTS右室解剖基础室早定位原理导管操作技巧临床病例分析CONTENTS右室解剖基础2右室解剖基础右室解剖基础3RVOT解剖整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。OpenedRightVentricleAnteriorView室上嵴肺动脉瓣

RVOT解剖整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上4RVOT解剖毗邻RVOT解剖毗邻5RVOT解剖毗邻右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的右前与左后。肺动脉窦处于右心室流出道上方。TIPs：RVOT室早消融失败时，因这些位置的解剖毗邻关系，应该考虑是否可能为对侧（左室流出道、主动脉窦）或者上方肺动脉窦起源的可能。APLLRAOLAORVOT解剖毗邻APLLRAOLAO6RVOT解剖毗邻肺动脉瓣主动脉窦左室流出道心大静脉RVOT解剖毗邻肺动脉瓣主动脉窦左室流出道心大静脉7RVOT影像解剖RAOLAORVOT影像解剖RAOLAO8室早定位原理室早定位原理9上下

•Ⅱ、Ⅲ、AVF导联（主要）•AVR、AVL导联左右•Ⅰ导联（主要）

•AVR、AVL导联前后V1、V2、V3、V4、V5、V6导联心电图12导联的空间信息上下左右前后心电图12导联的空间信息101.Ⅱ、Ⅲ、AVF导联看上下Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠上Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠下1.Ⅱ、Ⅲ、AVF导联看上下Ⅱ、Ⅲ、AVF导联，QRS波112.Ⅰ导联看左右Ⅰ导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心脏右边；Ⅰ导联，QRS波负向波越负，起源位置越靠心脏左边。I导联2.Ⅰ导联看左右Ⅰ导联，QRS波正向波越正，起源位置越靠心123.胸导联移行看前后胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面胸导联，移行越晚，起源位置越靠心脏前面3.胸导联移行看前后胸导联，移行越早，起源位置越靠心脏后面134.RVOT间隔及游离壁定位JCardiovascElectrophysiol,Vol.16,pp.S52-S58,Suppl.1,September20054.RVOT间隔及游离壁定位JCardiovascEl144.RVOT间隔及游离壁定位游离壁VS间隔QRS波时限≥140ms下壁导联R波切迹V3导联R/S≤1前（左侧）VS后（右侧）I导联负向或等电位线近端（距PV>2cm）VS远端AVL正向或者等电位线4.RVOT间隔及游离壁定位游离壁VS间隔155.简易辨别起源于左侧还是右侧？

JCardiovascElectrophysiol,Vol.25,pp.747-753,July20145.简易辨别起源于左侧还是右侧？JCardiovasc165.简易辨别起源于左侧还是右侧？V2S/V3R>1.5：提示右侧起源

<1.5：提示左侧起源5.简易辨别起源于左侧还是右侧？V2S/V3R176.如何判断一个好的消融靶点carto上标测后，该处激动时间最早。大头双极电位提前QRS波起始25ms以上。大头单极电图呈锐利的QS型，下降支常有切迹。大头在该处起搏，起搏出与自身室早一致的图形。6.如何判断一个好的消融靶点carto上标测后，该处激动时18靶点图1.双极提早QRS35ms2.单极图陡峭，

下降支有切迹靶点图1.双极提早QRS19起搏标测起搏标测20导管操作技巧导管操作技巧211.导管跨瓣到达RVOT体位：LAO/PA。将导管送入右房，旋转导管红色朝向LAO，打大弯跨瓣进入右心室，边松弯边送导管直至完全松弯，顺时针旋转，将导管红色朝向PA位，打弯贴着间隔面往上送直到肺动脉瓣上附近（导管会记录到A波）。1.导管跨瓣到达RVOT体位：LAO/PA。222.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧前间隔前游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，逆钟向转直到红色朝向LL。（LL/PA）后间隔后游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，顺钟向转直到红色朝向RL。（RL/PA）游离壁：导管仍然从PA位送至肺动脉瓣上，完全松弯，导管自然贴到游离壁，将红色打弯方向朝着RAO。（LAO/RAO）2.RVOT导管操作间隔及游离壁到位技巧前间隔前游离壁：导23临床病例分析临床病例分析24病例1--游离壁起源I导联：负向S波：AVL>AVRII/III/avF：切迹胸导联移行：V4病例1--游离壁起源I导联：负向25病例1--游离壁起源病例1--游离壁起源26病例2--RVOT与LVOT间起源I导联：正向S波：AVR>AVL胸导联移行：V2病例2--RVOT与LVOT间起源I导联：正向27病例2--RVOT与LVOT间起源病例2--RVOT与LVOT间起源28病例2--RVOT与LVOT间起源病例2--RVOT与LVOT间起源29病例3--前间隔起源I导联：正向S波：AVR>AVLAVL：qr形II/III/avF：切迹胸导联移行：V3病例3--前间隔起源I导联：正向30病例3--前间隔起源病例3--前间隔起源31病例3--前间隔起源病例3--前间隔起源32病例4--室上脊起源I导联：高幅正向S波：AVR>AVLAVL：低幅qr形II/III/avF：切迹胸导联移行：V3病例4--室上脊起源I导联：高幅正向33病例4--室上脊起源病例4--室上脊起源34病例4--室上脊起源需要长鞘支撑病例4--室上脊起源需要长鞘支撑35病例5—三种形态室早形态1病例5—三种形态室早形态136病例5--三种形态室早形态2病例5--三种形态室早形态237病例5--三种形态室早形态3病例5--三种形态室早形态338病例5--三种形态室早窦律病例5--三种形态室早窦律39女性，42岁，主诉：阵发性心悸、气短3年。现病史：心悸约2月发生一次，予以“富马酸比索洛尔”等口服。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：无特殊。诊断：阵发性室上性心动过速女性，42岁，40右室流出道室早的心电图定位和消融课件41窦律心电图(RBBB）窦律心电图(RBBB）42心动过速发作图(逆Pwhere)心动过速发作图43小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”电生理医生终极疑问：是个啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐证-电生理检查小贴士：SVT心电图需与窦律心电图对照，以利发现“逆P”44RVBS1S1300ms刺激RVBS1S1300ms刺激45RVBS1S1350ms刺激RVBS1S1350ms刺激46RVB程序刺激RVB程序刺激47RVB程序刺激RVB程序刺激48RVB程序刺激RVB程序刺激49RVB程序刺激RVB程序刺激50RVB程序刺激RVB程序刺激51RVB程序刺激RVB程序刺激52RVB程序刺激RVB程序刺激53RVB程序刺激RVB程序刺激54CS9-10程序刺激CS9-10程序刺激55HRA程序刺激HRA程序刺激56CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早CS9-10程序刺激诱发SVT,窦口A早57SVTSVT58SVT-融合波?SVT-融合波?59SVT:VV及AA均不等SVT:VV及AA均不等60SVT-自发终止于VSVT-自发终止于V61SVT-自发终止于ASVT-自发终止于A62

SVT特点：AV间期>VA间期，距离均长1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。SVT特点：AV间期>VA间期，距离均长63RVB快速起搏拖带-A波形态无变化RVB快速起搏拖带-A波形态无变化64RVB快速起搏拖带-A波形态无变化RVB快速起搏拖带-A波形态无变化65RVB-Ziper

刺激RVB-Ziper刺激66RVB-Ziper

刺激RVB-Ziper刺激67靶点图靶点图68RVA=300pacing(术后）RVA=300pacing(术后）69RVA=350pacing(术后）RVA=350pacing(术后）70RVA=400pacing(术后）RVA=400pacing(术后）71小贴士：术前与术后RVApacing对照：术前：1.300ms1:1逆传；2.350msVA间距变化很大3.S1频率递增性递减传导.4.S2逐渐延长。。术后：1.300ms非1:1逆传。2.350msVA间距几无变化小贴士：术前与术后RVApacing对照：72大头靶点的A波为何如此提前？大头靶点的A波为何如此提前？73三尖瓣环造影图LAO45°AP位三尖瓣环造影图LAO45°AP位74大头位置造影图LAO45°AP大头位置造影图LAO45°AP75大头位置图LAO45°AP大头位置图LAO45°AP76

CS口

77

靶点图

78消融点消融点79消融点2消融点280慢旁路-evidences：

1.Ebstan畸形并发旁路常见。2.SVT自发终止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms1:1逆传，逐渐延长。4.靶点位于瓣环房侧，小V大A。（打成是王道，不像VT)5.术后验证：1.300ms非1:1逆传。2.350msVA间距几无变化慢旁路-evidences：81经验：

1.RVB拖带刺激（同起）及RS2刺激未成功。2.可行心房拖带刺激。3.parahising因心室刺激易诱发SVT未成功。

经验：82Ebstein畸形的解剖电生理特点：三尖瓣的隔瓣明显下移，旁路好发于5-7点处；

Ebstein畸形常合并多旁路；由于心房心室化使导管较难到位，不易固定；√

时常可记录到双心房波，A波及QRS融合，且QRS较体表delta提前20ms以上时为靶点；√

放电至少20-30s再判断是否有效，因达到有效消融需5-10s,有效损伤时间更长。

Ebstei