血管通路(课堂)课件

概念

血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascularaccess)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。1概念1血管通路的标准

1.透析血流量达到200~500ml/min，自体动静脉内瘘自然血流量500~1500ml/min；2.安全；3.迅速：尤其指临时性血管通路；4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷；5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；6.尽量不影响病人活动；7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。2血管通路的标准1.透析血流量达到200~5血管通路分类：临时性血管通路动静脉外瘘(已淘汰）、动静脉直接穿刺；临时性中心静脉留置导管；半永久性血管通路

带cuff（涤纶套）长期性中心静留置导管；血管通路装置（

VAD）；永久性血管通路

自体动静脉血管内瘘；

AVG；

3血管通路分类：3一、临时性血管通路：

能快速建立、即刻使用的血管通路。适用：急性肾功能衰竭，严重水、电解质、酸碱失衡，MODS/MOF；急性中毒；慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路或内瘘血管尚未成熟；动静脉内瘘失功，或其它原因（感染或栓塞等）暂时不能使用；腹膜透析患者因腹透管感染或腹膜失功，或病情需要的临时血液透析替代过渡；肾移植排异等病情发生，需要临时性血液透析、CEBP替代过渡；其它紧急或临时性体外循环血液净化治疗：

CEBP、HP、TPE、IA等。4一、临时性血管通路：41.直接动静脉穿刺

多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股静脉、大隐静脉等；重复性及稳定性差，血流量不足；病人多感痛苦或恐惧；护士精神压力大；拔针后止血困难、血肿，且易损伤血管或周围组织、神经等；严重影响以后动静脉内瘘的建立；

强烈建议避免使用。51.直接动静脉穿刺52.经皮穿刺中心静脉临时性置管(/nocuffed)首选。单腔、双导管类型腔、三腔导管。单腔导管:用于单针透析，目前国内很少用；可以将单腔导管作为引出血液的通路，另外找周围静脉做回路。双腔导管:相对单针透析，再循环量减少，目前最为常用。三腔导管：因为感染机会的增加，不推荐使用。62.经皮穿刺中心静脉临时性置管(/nocuffed)常用置管部位的选择

7常用置管部位的选择78导管尖端理想位置颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交界上1-2cm股经脉置管理想位置-下腔静脉内88导管尖端理想位置颈内、锁骨下置管理想位置—上腔静脉与RA交股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较

股静脉锁骨下静脉 颈内静脉保留时间2周 ?(数周)6周活动受限受限 不受限 不受限透析地点住院 可门诊 可门诊技术难度易 难 中等并发症轻、少严重、血气胸

较轻、血气 感染率高 低 低血流量低 较高

高

9股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 10.临时性血管通路的使用策略

已不使用动静脉外瘘；避免动静脉直接穿刺；提倡使用中心静脉插管；尽量避免锁骨下静脉插管；右侧颈内静脉为首选的常用插管部位。1010.临时性血管通路的使用策略已不使用动静脉外瘘；10二、半永久性血管通路血管通路装置VascularAccessDevice（VAD）隧道带Cuff的中心静脉置管11二、半永久性血管通路11

血管通路装置VascularAccessDevice（VAD）●一种完全埋置于皮下的血液透析通路（subcutaneousaccessdevices）;

●此类通路仍需要在皮肤定点反复穿刺，而且也需要肝素封管，因此仍然不可避免的存在感染与血栓形成等问题,。●装置复杂，费用高。12血管通路装置VascularAccessDevic13近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留置中心静脉导管（cuffed）在各国使用均有所增加。总体仍以自体AV内瘘为主，但存在明显国家和地区差异。1313近10年来血管通路进展较快，最为显著的是长期性留置中心静14长期血管通路组成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-03)Ⅲ(04-06)-来自ASN2006

日本2156－1723－1124

意大利556－541－414

德国476－537－347

法国538－484－48

西班牙458－575－399导管AVFAVG1414长期血管通路组成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-15长期血管通路组成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-03)Ⅲ(04-06)来自ASN2006

英国432－502－188

瑞典0－534－317

加拿大0－546－319

美国3752－2159－903导管AVFAVG1515长期血管通路组成DOPPSⅠ(96-99)Ⅱ(02-16隧道带Cuff的中心静脉置管

1.长期性导管的发展

StaggeredTip→SplitTipDualCatheter→→Spiral－ZTip(TalPALINDROME)1616隧道带Cuff的中心静脉置管

1.长期性导管的发展St17

2.带Cuff导管主要套件

●

软质导管(silicone)涤纶套Cuff缝合翼附件:隧道通条扩张器撕脱鞘.etc.

17172.带Cuff导管主要套件173、适用选择⑴．肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘；⑵．动静脉内瘘失败或动静脉内瘘成熟较为缓慢；⑶．预计生存期较短的患者；⑷．肾移植前过渡期血透患者；⑸．患有严重的动脉血管病变、静脉闭塞患者；⑹．低血压而不能维持AVF瘘管血流量的患者；心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者；⑺.部分腹膜透析患者，暂停腹透，需用血液透析替代过渡；(8).每日透析患者。183、适用选择18194、.病人的评估:中央静脉、外周静脉插管史；对水肿的评估和侧支静脉检查；上肢、胸部、颈部手术或外伤史；心瓣膜病变或修复手术病史；起博器使用史；抗凝治疗或凝血功能异常；19194、.病人的评估:中央静脉、外周静脉插管史；195、相对禁忌症⑴．手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、皮疹、血肿、肿瘤；⑵．患者不能配合，不能平卧；⑶．有严重出血倾向；⑷．存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄等；⑸．既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤或血管科手术史。205、相对禁忌症2021即刻并发症：出血气胸导管位置不良或异位（导管功能不良）远期并发症：导管相关感染血栓形成和血管狭窄（导管功能不良）导管破损或涤纶套脱出6、长期性留置导管并发症：2121即刻并发症：6、长期性留置导管并发症：21227、理想、安全的长期性留置导管的手术

右侧颈内静脉超声引导

X-ray留置定位管尖位于右心房上部最高级别的无菌屏障抗感染预防措施有监护和急救条件的正规手术室使用帽子、口罩无菌手术衣、无菌手套无菌的全身铺巾22227、理想、安全的长期性留置导管的手术22

长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。但存在一定风险，并发症的处置有时相对困难。随着老年肾衰竭、ESDN患者及透析长期生存患者比例增加，可制作自身血管通路的条件的耗尽。加之不能制作或不能耐受内瘘患者增多，长期性导管是目前比较好和实用的替选方案，可以达到长期充分透析目的，

目前国内外采用长期性留置导管透析有增多的趋势。长期性留置导管小结23长期性导管使用时操作方便快捷，即做即用。长期性留置导管小三、永久性血管通路自体动静脉血管吻合内瘘；

AVG；移植血管搭桥造瘘术

24三、永久性血管通路241、适应症维持性血液透析患者，考虑内瘘在穿刺使用前有一段成熟期，最好在透析前3-4月制作。Ccr＜25ml/minScr＞4mg/dl年老、全身情况差、系统性疾病应提前自体动静脉血管吻合内瘘251、适应症自体动静脉血管吻合内瘘252、绝对禁忌症⑴、同侧锁骨下静脉严重狭窄和（或）明显血栓。⑵、乳腺癌根治术等影响内瘘侧肢体静脉和淋巴回流。⑶、前臂Allen实验阳性。262、绝对禁忌症263、相对禁忌证⑴、存活期有限的患者⑵、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管⑶、低血压或严重高血压或心力衰竭未控制者⑷、手术局部炎症⑸、近端静脉过细273、相对禁忌证274、术前评估患者血管选择评估⊙静脉检查评估

（1）自体内瘘静脉直径>2.5cm（2）血管搭桥内瘘静脉直径>3cm（3）排除上述禁忌症284、术前评估患者血管选择评估28⊙动脉检查评估

（1）两上肢动脉压差<20mmHg（2）动脉腔直径>2.0mm（3）有掌动脉弓⊙内瘘制作优先次序选择先非惯用手，先远端，先易，先上肢，自体内瘘先于人造血管和长期导管⊙吻合方法（1）吻合器吻合（钛轮钉吻合）（2）手工缝合29⊙动脉检查评估29钛轮钉吻合30钛轮钉吻合303131钛轮钉吻合特点

优点：

手术简单、经过简短的训练就能开展，对外科技术要求低、适合内科医生自己手术，效果理想、成本较低。缺点：只能经行端端吻合、动静脉的口径要求匹配，只适合肢体远端的内瘘。

32钛轮钉吻合特点

优点：3233

手工缝合方式

6#0~8#0血管缝合线连续或间断外翻式缝合。

3333335、内瘘的成熟与穿刺理想内瘘成熟的标志⑴、内瘘血流量>600ml/min⑵、皮下可见静脉血管直径>6mm⑶、血管处在皮下深度<6mm⑷、可供穿刺血管60mm以上，血管边界清晰可见一般穿刺时间在术后4-6周345、内瘘的成熟与穿刺理想内瘘成熟的标志346、自体动静脉内瘘术式评价动脉侧—静脉端★★★★★动脉侧—静脉侧★★动脉端—静脉端★

目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！356、自体动静脉内瘘术式评价动脉侧—静脉端★★★★★367、动静脉内瘘相关并发症血栓形成内膜增生非血栓性狭窄瘤样扩张或动脉瘤形成窃血综合征等36367、动静脉内瘘相关并发症36移植血管搭桥造瘘术移植血管人造血管生物性血管膨体聚四氟乙烯聚醚-氨基甲酸酯大隐静脉同种异体血管37移植血管搭桥造瘘术移植血管人造血管生物性血管膨体聚四氟乙烯聚人造血管优点：生物相容性好，血流量大，口径和长度可任选缺点：价格昂贵，手术难度高，术后易发生血清性水肿，血栓和感染发生率高。38人造血管38适应症：无血管条件制作自体内瘘禁忌症：1同自体内瘘2既往对生物材料或合成材料不