悄患者跌倒的应急预案及处理流程

患者跌倒的应急预案及处理流程病人跌倒常见因素与防范】）与疾有的素．视力衰退或受损（白内障、青光眼等）．心血管系统（体位性低血压、晕厥、心律不齐）．下肢功能不良（肌肉无力、周围神经性疾病）．步行及平行不良（小脑病变等）．排泄系统失常（夜尿症、二便失禁、腹泻）．精神、意识状况失常（严重头晕、乏力、感觉迟钝、意识障碍、幻觉、定向障碍）．药物因素（利尿剂、泻药、镇静、催眠药、抗精神病药、麻醉剂等）．其他（禁食、失血、婴儿及其他有跌到危险者）（二）物理、环境因素．光线不合适（太暗、太亮）．地面障碍（地面有障碍物、地面潮湿、地面不平）．厕所浴室地面湿滑、缺乏扶手．坐椅太高、太低【防范预案】．评估病人的认知、感觉和活动能力。．根据患者情况，采取相应的防范措施，并对患者、家属或陪护人员进行安全告之和健康指导和有关注意事项，加以防范。．协助搀扶上厕所，提供移动帮助。．地面：物品不阻塞过道，走廊不堆放物品，保持通畅无障碍；地面保持完好，。．卫生间、盥洗室地面保持干燥。备干拖把，随时拖干地面。．坐椅高低合适无损坏。诊所各处照明正常，照明灯坏及时修理。【案】跌倒处理程序：病人发生跌倒意外后 立即将病人送回病床上，测量血压、脉搏、呼吸，密切观察病情变化立即报告医生、护士长检查病人有无外伤骨折发生意外后的精神状态等及时正确处理及执行医嘱安慰病人，加强陪护分析和去除发生跌倒相关因素在护理报告中记录事件经过，认真交班向病人家属告之事情发生及处理经过书面报告上级部门坠床与跌倒报告制度及防范措施（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床档，并有家属陪伴。（二对于极度躁动的患者可应用约束带实施保护性约束但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。需让士。者，引。，护。，速，、韧。（七配合医生对患者进行检查根据伤情采取必要的急救措施并及时上报护士长。及。。】→交班】发生坠床跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→报1教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动使用信号灯告诉医护职员，给。2共同大夫对患者进行查抄依照伤情采取必要的抢救办法并实时上报护士长。3增强巡视至病情稳定。巡视外缜密观察病情变迁，发现病情变迁实时向大。压疮风险评估与报告制度、压疮风险评估：积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性定量的综合分析预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估急性病患者应在入院时进行评估此后每评估次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估此后第个月内每周评估次之后每月评估次；当患者病情发生变化时随时评估、压疮风险上报告制度和程序：一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护长、科护士长、护理部报告；并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施健全的培训计划压疮评估表的理解与应用压疮预防措施；、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引包括体位转换减少摩擦力和剪切力压力减缓用点。、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导制定个体化的预防措施认真落实执行预防措施压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。、压疮会诊制度的建立与落实①造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊对压疮上报患者必要时由造口治疗师或伤口小组成员到床边指导制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。②不可避免压（又称难免压疮定性会诊对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理选用敷料正确选择伤口清创方法确保安全伤口细菌培养取样方法正确；掌握转介医疗处理的指征。、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。压疮管理制度第一节压疮的评估制度一、定义良倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力伤口。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护无肌裹或肌层较薄的隆突处并与卧位有密切的关系。仰卧位时发于枕骨粗隆肩胛部肘部尾部及足处尤其好发于骶尾部。踝。前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足等处。三、高危人群尿失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素障⑧全身缺氧。期、淤血红润期（期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。、炎性浸润期（I期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部潮湿红润的创面，病人有疼痛感。、浅度溃疡期（I）层组织坏死，形成溃疡。、坏死溃疡期织患。估评估内容：、口大小（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。、深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。、潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头距离。、组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬。、渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。第二节压疮的预防制度预：、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患○者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜3，以减○少剪切力的发生，对使用石膏板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。、促进皮肤血液循环可采用温水浴按摩重皮肤损伤。、改善机体营养状况外。、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。第三节压疮的传报制度一、压疮传报指征：未发生压疮但危险因素评分达到传报分（详《压疮发生／高危预警传报表。、院外带入压疮。、难免压疮、院内发生的压疮二、压疮预防、预报流程及职责、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写《压疮发生／高危预警传报表，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。、详记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。、采取适当护理措施并做好相应记录（）保持床单位清洁、干燥、平整；（）保持皮肤清洁干燥；（）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录；翻身记录应能体现Q身、按摩或抬臀情况。（）正确处理创面。（）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。、做好皮肤情况交接班（）记录频率Ⅰ级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，I、Ⅲ级病人皮肤情况则每周至少记录次，Ⅰ、IIⅢ级病人如有换药，及时撰写。（）记录内容皮肤目前或皮损部位、、程度、深度及方法。、及时在《压疮追访表》上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向并科护士长对已发生压者需同时通知压疮管理小组组长。、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。第四节压疮的追访制度一、医院压疮管理小组、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：（对带入压疮患者评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；（）评估压疮预防、处理措施的记录情况；（）压疮的记录情况。、每周随访已发生压疮患者1。随访时应做到：（）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表。（）评估预防措施实施情况。（）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；仍需追访者，则移交科护士长追访。、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年。二、科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1。追访时应做到：、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交理部。3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电管理小组。第五节压疮的治疗及护理规范一、诊断：、瘀血红润期瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30皮肤颜色不能恢复正常。、炎性浸润期流压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。、浅度溃疡期液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。、坏死溃疡期织患。：原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。、局部治疗：（瘀血红润期去除危险因素避免压疮加重可采用湿热敷局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔防止造成新的皮肤损害对瘀长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面料护清提下使用，因为容易造成过于潮，导致新的皮肤损害。（）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的关键治疗。）减少摩擦，防止水泡破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷包扎。2创面无感染时，可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口；在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。3创面有感染时，可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出（看似脓性渗出，但没有气味，这时药物和创面作用的结果，是正常反应。（）浅度溃疡期：清洁创面，促进愈合。）用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、鞣酸软膏等促进创面愈合、预防感染。）在无感染情况下，伤口没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观加深或感染扩散。）创面有感染时，在生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用气，这时药创面作用的结果，是正常反应。）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或：200必泰溶液清洗疮面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗再进换药处理感染的创集分泌物作细菌及药感试验，骨者菌作扩。：、营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。、保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。、避免局部皮肤刺激：内衣柔软、透气，保持清洁干燥；床单整洁平整、无皱折、尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边摩（压疮的预防护理常规》中护理操作规程《褥预防、护理》章节。、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。、健康教育：向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。关于压疮高危预警报告的通知为了加强住院基础护理，减少院内不可避免压发生，现规定如下：1、通过对可能发生院内压疮的病人在压疮发生前进行风险评估，提出有效的防范措施，并进行实施。2、同时填写《压疮发生／高危预警传报表》，上报护理部。3、护理部进行跟踪，对采取各种措施后仍发生院内压疮的病人，经压疮管理小组讨论决定，是否为院内难免压疮。4、如未填报《压疮发生／高危预警传报表》均视为未进行有效预防。如发生院内压疮，均视为院内可避免压疮性为护理缺陷。补充通知：凡预计手术超过四小时以上的压疮风险预警。压疮管理小组职责1、组织对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性的举办压疮防治知识讲座。2、组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮高危预警、并采取相应的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研。3、负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见。4、每周1-2次查看压疮高危预警病人，起到指导、监督、促进作