动静脉内瘘药物溶栓专家推荐

血液透析动静脉内瘘药物溶栓操作原则CONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSCONTRACTEDWINDPOWERPOINTTEMPLATEDESIGNSPRESENTED

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DOE自体动静脉内瘘(ArteriaVenousFistula,AVF)和移植物动静脉内瘘(ArteriaVenousGrat,AVG)内血栓形成是透析病人常见并发症之一，常见原因包括透析中低血压、超滤量过大、高凝状态、抗凝不充分、压迫时间过长、压迫力度过大、低温、血管狭窄等;目前针对内瘘血栓的干预方法主要有手法按摩、药物溶栓、Fogarty导管取栓、手术切开取栓、内瘘重建等。2概述早期溶栓是内瘘血栓的有效、安全、微创、费用低廉的治疗手段,其中穿刺内瘘给予尿激酶药物溶栓的成功率可高达50%-96.43%。但是目前最佳的药物溶栓时间窗和方法没有统一标准。3概述文献报道32例次溶通病例中：栓塞24h内溶通的占总例数的93.8%栓塞36h时溶通的有1例(3.1%)栓塞36~48h均未溶通数据显示：6小时内溶栓成功率高达90%以上溶栓成功组栓塞最长时间72小时超过72小时患者均溶栓失败建议血管内瘘溶栓时机最好选择在内瘘栓塞6小时内，也可称为溶栓黄金时间”，最多不超过72h对于内瘘栓塞时间在72h以上患者不建议单独局部尿激酶溶栓治疗。同时加强对血透患者日常健康教育强调自我监测，及时发现内瘘异常，及早对症处理4溶栓的时机黄金6小时一、适应症1、动静脉内瘘通路内急性血栓形成;2、彩色多普勒超声检查排除血管严重钙化引起的闭塞。5溶栓的方法二、禁忌症1、近期活动性出血、存在黑便、血尿、痔疮出血等;2、手术后、消化性溃疡或出血，严重颅内出血;3、内瘘术后2周内;4、近期拟进行手术治疗、有创检查;5、尿激酶药物过敏;6、内瘘血栓形成部位存在巨大的动脉瘤;存在严重的栓塞风险;7、内瘘血栓形成部位存在严重感染;8、内瘘流出道严重狭窄(内瘘直径小于0.25cm);9、其他。三、自体动静脉内瘘溶栓操作方法1、术前评估1)了解病史,血管通路使用情况,基线评估、日常评估及动态评估的结果(透析血流量,动、静脉压，超声报告)，通路既往史。内瘘失功原因,内瘘失功的时间等。透析中、后的血压，内瘘拔针后压迫时间和压迫力度等。物理评估:视诊内瘘堵塞的位置,触诊内瘘震颤消失或只有搏动,听诊内瘘杂音消失。辅助检查:彩色多普勒超声仪。超声下明确动静脉内瘘血栓堵塞的部位,血栓大小，长度,是否存在血管结构性异常(动脉瘤,血管狭窄,血管钙化)等。6溶栓的方法三、自体动静脉内瘘溶栓操作方法1、术前评估2)评估患者近期的化验结果,血常规、生化八项和凝血指标,并再次进行抽血检测。7溶栓的方法三、自体动静脉内瘘溶栓操作方法1、术前评估3)评估患者是否合并糖尿病,冠心病，心脏术后，放置心脏起搏器等。4)告知患者及家属动静脉内瘘溶栓的风险并签署动静脉内瘘溶栓知情同意书后,方可进行内瘘溶栓治疗。8溶栓的方法药物:低分子肝素,尿激酶,喜疗妥、生理盐水。耗材:5ml注射器,50ml注射器,5-8号头皮针,延长管,注射泵,胶布,无菌纱布,治疗巾采血针,抽血试管(血常规、凝血指标和生化八项)。辅助仪器:红外理疗仪、彩色多普勒超声仪等。9溶栓的用物准备及药物选择方法一：遵医嘱皮下注射低分子肝素4000-5000U,遵医嘱连用3天。2)先用5ml注射器抽取生理盐水连接7号头皮针,排气。在超声引导下,选择近动脉吻合口端血管或血栓形成起始部位进针，以30~45度角穿刺,针尖斜面向上,顺着血流方向进针，针尖抵达血栓部位(超声下确认针头位置)。10溶栓的操作方法方法一：3)配置尿激酶10万单位入生理盐水5ml.采用脉冲式方法进行推注尿激酶,15分钟内缓慢推注完，进行局部保暖,理疗,按摩。15分钟后,重复推注,方法同前,注药后每15分钟评估一次内瘘。4)超声下判断内瘘溶栓情况,遵医嘱推荐尿激酶使用剂量30-50万单位,每日用量不超过100万单位。11溶栓的操作方法尿激酶10万iu+0.9%NACI5ml15min内推注完成脉冲式推注15min后尿激酶10万iu+0.9%NACI5ml15min内推注完成脉冲式推注注意：每日尿激酶用量不超过100万单位方法二：同方法一1)、2)遵医嘱将尿激酶25-75万单位溶于生理盐水12.5-50ml(浓度1.5-2万单位/ml),连接延长管后安装在微量泵中输注,输注时间2-4小时。注药后每15分钟评估一次内瘘。溶栓的操作方法尿激酶25-75万iu+0.9%NACI12.5ml-50ml2-4小时完成微量泵泵入注意：尿激酶配置后浓度为1.5-2万单位/ml每日尿激酶用量不超过100万单位每15min评估一次方法三:当血栓长度超过5cm,采用双针法局部尿激酶溶栓术,血栓中段穿刺(逆血流或顺血流方向进针)+动脉吻合口端血管或血栓前端处穿刺(顺血流方向进针)。1)同方法一中的一1)2)先用2个5ml注射器抽取生理盐水后连接7号头皮针,排气。分2个点穿刺进针：13溶栓的操作方法血栓前端吻合口动脉端、内瘘血管搏动最强点进针,针尖指向内瘘血栓:内瘘血栓形成处中段进针,针尖方向(顺血流或逆血流)指向内瘘血栓方法三:见回血,将7号头皮针连接50ml注射器,将尿激酶缓慢注入内瘘血管中;进针后无回血，超声定位7号头皮针头是否在内瘘血管中，调整并确认位置。14溶栓的操作方法1、给予心电监护和血氧饱和度监测,密切监测患者血压和心率;同时备好急救药品和急救器材;2、每小时/15分钟观察内瘘震颤是否恢复，听诊内瘘杂音:3、观察内瘘穿刺部位是否出血，内渗，肿胀，水泡等:4、询问患者是否伴有疼痛、胸闷、呼吸困难;评估患者牙龈、鼻腔是否有出血;5、溶栓2小时和溶栓结束进行超声检查，评估溶栓效果,判断内瘘中血流是否恢复通畅,测量血流量等内瘘重要参数。15溶栓中的观察要点1、疼痛:内瘘侧手臂疼痛,肿胀;处理:评估疼痛的程度,排除皮下出血或血肿,必要时暂停溶栓治疗。2、皮下瘀血、血肿、水泡、肿胀;处理:评估瘀血、血肿、水泡、肿胀的程度,给与相关处理,必要时暂停溶栓治疗3、出血:穿刺部位出血、鼻钮出血、牙龈出血,眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血;处理:轻度出血(如穿刺部位,鼻妞出血和牙龈出血)给与压迫止血;溶栓前可以预防性棉球压迫内瘘穿刺点，减少溶栓中出血发生;严重出血：(如眼底出血、内脏出血、消化道出血及脑出血),需要暂停溶栓治疗，给与相应处理。4、尿激酶药物过敏处理:暂停溶栓治疗，必要时给与抗过敏相关药物治疗。5、栓塞:肺栓塞、脑栓塞、内瘘侧吻合动脉远端栓塞、周围动脉栓塞:处理:出现栓塞相关症状,及时住院治疗。16溶栓中的常见并发症一、溶栓成功判断标准:1、内瘘溶栓后数小时内听诊闻及杂音、触诊震颤恢复;个别病人溶栓后不能马上恢复血流，观察0~24小时后听诊闻及杂音、触诊震颤恢复:2、彩色多普勒超声检查提示内瘘血管中有连续血流通过，血栓明显减少或消失;3、溶栓后可以完成一次透析治疗,血流量可以达到180ml/min以上。17溶栓后的评估与处理二、内瘘溶栓失败诊断标准:1、75万单位尿激酶泵入完毕仍未溶通，内瘘仍未闻及血管杂音，内瘘超声检查未见连续的血流通过;2、如果连续3天尿激酶药物溶栓治疗无效,则停止溶栓;3、内瘘处可闻及血管杂音,血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下;4、以上3种情况均为内瘘溶栓失败。1、溶栓前需要签署知情同意书,评估内瘘堵塞的原因;2、溶栓过程中需要详细记录溶栓医嘱、给药方法，剂量、速度等:3、描述穿刺部位及方向、治疗前超声检查结果，抽血评估结果;4、每小时/15分钟评估内瘘溶栓效果及并发症;5、溶栓结束评估溶栓是否成功及下一步治疗计划。18溶栓的过程记录1、积极控制维持性血液透析患者的血压及高脂血症:2、溶栓后遵医嘱口服阿司匹林或双嘧达莫药物,预防血栓形成:3、制定合适的穿刺计划，减少内瘘损伤;4、定期复查动静脉内瘘血管超声，及时发现并处置内瘘附壁血栓,血管狭窄等并发症;5、制定合适的千体重，避免透析中低血压:6、内瘘拔针后按压力度和按压时间必须严格控制，防止内瘘并发症:7、每日触诊内瘘震顿情况，必要时听诊内瘘杂音，关注透析中血流量和动静脉压力变化;8、发现内瘘异常尽快6小时内就诊处理,争取溶栓的成功的“黄金时间”19溶栓后患者健康宣教20内瘘溶栓流程BUSINES