无创通气课件

无创正压通气

1无创正压通气1

无创通气的概念无创通气（noninvasiveventilation）：是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。无创正压通气（NPPV）以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。无创负压通气（NINPV）体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式。2无创通气的概念无创通气（noninvasi无创通气的发展历程1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想-密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1940‘s由于北欧流行脊髓灰质炎，负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970's—

鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP（双相气道正压)呼吸机1989年Meduri等报道经面罩无创通气成功治疗急性呼吸衰竭2001年中华呼吸学会正式启动全国多中心无创通气临床研究3无创通气的发展历程1832年约翰•达尔齐尔（JohnD

无创通气和有创通气的区别4无创通气和有创通气的区别4

无创通气的优点无需插管，避免相应的并发症误吸气道出血损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织损害气道自我清洁功能易导致声音嘶哑、咽喉肿痛痛苦少，病人较容易耐受避免和减少镇静药用量维持气道防御、说话和吞咽功能避免院内感染的危险性5无创通气的优点无需插管，避免相应的并发症误吸NPPV的不足需要病人清醒配合不利于气道分泌物的引流不能完全替代气管插管/气管切开，漏气几乎不可避免，通气效果不十分确切NPPV相关并发症6NPPV的不足需要病人清醒配合6

无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从有创通气撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择有创通气。

NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代。

7无创通气临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要减轻呼吸肌负荷（RR，心率

，舒适

）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率8无创正压通气的主要目的（急性）减少插管需要8应用NPPV的患者条件患者清醒能合作血流动力学稳定较好的咳痰能力和自主呼吸能力不需气管插管保护(无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰困难)无影响使用鼻(面)罩的面部创伤能够耐受鼻(面)罩9应用NPPV的患者条件患者清醒能合作9应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPD伴有CO2潴留术后呼吸衰竭混合性睡眠呼吸暂停/低通气呼吸康复治疗胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲劳NPPV进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭辅助脱机（拔管后序贯治疗）或拔管失败10应用NPPV的适应证急性呼吸衰竭COPD急性发作稳定期COPNPPV在急性呼衰中的应用指征临床表现中重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重。RR>24次/分，动用辅助呼吸肌肉。胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞50mmHgPaO2＜60mmHg11NPPV在急性呼衰中的应用指征临床表现血气表现11NPPV绝对禁忌证心跳或呼吸停止合并其他重要器官功能衰竭严重脑病(如：GCS<10)严重上消化道出血血流动力学不稳定或严重心律失常气道防御保护性机制丧失或失去自洁能力误吸可能性高面部创伤/术后/畸形不合作12NPPV绝对禁忌证心跳或呼吸停止12NPPV相对禁忌证气道分泌物多或排痰障碍严重低氧血症(PaO2<45mmHg)或严重酸中毒(pH<7.20)近期上腹部手术后上气道机械性梗阻严重肥胖严重感染未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气肿严重肺大疱未经治疗的鼻出血急性鼻窦炎及中耳炎气管食管瘘鼓膜穿孔13NPPV相对禁忌证气道分泌物多或排痰障碍未经胸腔闭式引流的气呼吸机的选择

要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸气压力可达到20—30cmH2O，能够提供满足患者吸气需求的高流量气体（60～100L/min），具备一些基本的报警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较高的吸氧浓度（>50%）和更高的流速需求。

14呼吸机的选择要求能提供双相的压力控制/压力支持，其提供的吸BiPAPVision呼吸机数字式自动追踪灵敏度DigitalAuto-TrakSensitivity最高压力40cmH2O最大流速240L/min最大漏气补偿60LPM具有智能触发及漏气补偿功能实时图形显示：P、V、F氧浓度精确可调，监测、报警相对完善可不断升级15BiPAPVision呼吸机数字式自动追踪灵敏度最高压力4NPPV通气模式呼吸模式：CPAP只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人。BiPAP(PSV+PEEP)

IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure）与PS类似EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure）与PEEP类似IPAP-EPAP=PS

16NPPV通气模式呼吸模式：16BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式

17BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式17S模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。T模式（又称被动模式或时间控制模式），就是机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的患者。S/T模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在T模式。18S模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼BiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相气道正压EPAP呼气相气道正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间RiseTime压力上升时间19BiPAP®呼吸机的常用参数IPAP吸气相气道正压19NPPV基本操作程序20NPPV基本操作程序20一、病人的宣教意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法，注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。21一、病人的宣教21二、选择合适的鼻/面罩急性呼衰时首先考虑使用面罩，病情稳定后（一般在24小时后）可换用鼻罩通气以增强耐受性。应尽量试用多种类型的鼻/面罩，直到满意为止。鼻罩用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小（60ml左右）。

22二、选择合适的鼻/面罩22一次性PVC鼻罩普通硅胶鼻罩23一次性PVC鼻罩普通硅胶鼻罩23（口鼻）面罩

用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果可靠但容易导致胃肠胀气，也使排痰、进食、语言交流困难。死腔量较大（100ml左右）。24（口鼻）面罩用于不能很好配合，口腔漏气较多的病人。通气效果头带、头帽多次性头带蓝帽下颌带一次性头带25头带、头帽多次性头带蓝帽下颌带一次性头带25三、连接病人取半卧位。在接呼吸机之前，先把鼻/面罩用手固定于病人面部，接呼吸机后观察数分钟待病人适应后再以头带固定，以避免连接时过大的气流冲击病人面部引起病人不适。连接头带时分清正反、上下方向，先松松连接，在摆正鼻/面罩位置后收紧头带。保证鼻/面罩的纵轴与面部平行。26三、连接26四、设置通气参数通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从4cmH2O开始，经过10~20分钟适应过程，再逐渐提高压力水平直至得到满意的通气效果。氧浓度：低流量氧3LPM起，高压氧25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床表现和血气分析结果随时调整参数设置。27四、设置通气参数27BiPAP模式参数设置常用参考值

参数常用值IPAP/潮气量10～25cmH2O/7～15ml/kgEPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼衰时用4～12）后备频率（T模式）10～20次/min吸气时间0.8～1.2s28BiPAP模式参数设置常用参考值参数五、密切监测一般生命体征监测：一般状态、神志等。呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。循环指标：心率、血压等。呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、PaO2、氧合指数等。不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道阻塞等。29五、密切监测29疗程NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病人能耐受，应尽可能持续进行，当症状缓解、病情稳定后可逐渐减少每日通气时间（2~4h/次，3~4次/日），一般先减少日间、再减少夜间通气时间。30疗程NPPV开始后24小时之内或急性呼衰病情得到改善前，如病疗效判断治疗有效临床表现：气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加、心率减慢等。血气分析：治疗1~2h后PaCO2下降＞16%，PH＞7.30，PaO2＞40mmHg。Am.J.Respir.Crit.CareMed.2001;163:283-29131疗效判断治疗有效Am.J.Respir.Crit.C治疗失败NPPV治疗1~2h后病人临床表现、血气分析结果无明显改善甚至更加恶化，出现如通气量过低，痰液严重潴留，病人极不配合，气胸，误吸，意识状况恶化等。32治疗失败32临床常见问题及处理33临床常见问题及处理33漏气是无创通气时最重要的问题！漏气容易导致通气效率下降人机不同步鼻充血口咽干燥一.漏气34漏气是无创通气时最重要的问题！一.漏气34漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）调整鼻/面罩的大小、位置防止面颊塌陷（佩戴假牙等）35漏气的处理鼻罩改面罩或加用下颌带35二、人机不同步防止漏气的发生使用同步触发性能较好的呼吸机（如VISION、ESPRIT、PB840等）先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机36二、人机不同步防止漏气的发生36三、病人不耐受治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。起始参数设置不宜过高，逐步增加压力水平。提高治疗过程的舒适性（防止漏气、面罩压迫过紧和人机不协调，尽量使用鼻罩）。初始通气2—4h内尽量安排专人看护。病情允许时间断休息。37三、病人不耐受治疗前耐心宣教，消除恐惧心理。37四、面部皮肤损伤选选择更舒适的鼻/面罩硅胶材质——组织相容性好，可塑性强，吻合好。带额垫，减轻对鼻梁部的压力。避免鼻/面罩压迫过紧（BiPAP®呼吸机有漏气补偿功能，不要求鼻/面罩佩带很紧）使用薄型肤贴保护面部病情允许时间断休息38