妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜与产后溶血性尿毒症

妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜与产后溶血性尿毒症河南省人民医院武海英1概念血栓性血小板减少性紫癜（thromboticthrombo－cytopenicpurpura，TTP）是罕见的致死性疾病，以微血管病性溶血性血栓和血小板减少为特征。1924年Moschcowitz首次提出TTPTTP具有起病急、病情重、进展快、漏诊率高和病死率高等特点，病因不清，偶可发生在妊娠晚期和产后早期。近年来，使用血浆置换（plasmaexchange，PE）和血浆灌注（plasmainfusion，PI）治疗，TTP生存率从不足10%提升到接近80%。病因不明目前认为：TTP是由于血浆中存在超大分子的血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF），正常情况下存在经vWF裂解蛋白酶(Vwf-CP)降解为不同大小的多聚体或者二聚体，酶由ADAMTS13基因编码。遗传性或先天性存在ADAMTS13基因突变。部分患者为获得性，由于机体产生抗Vwf-CP抗体，抑制Vwf-CP酶的活性所致致病因素感染肿瘤药物免疫病妊娠合并TTP占TTP病率的10%～36%妊娠与TTP的相互影响

与妊娠有关的TTP多生在妊娠期，少数在产褥初期，可能与妊娠期生理性凝血因子增加（蛋白原、Ⅷ因子和vWF在妊娠晚期可能增加3倍）而纤溶下降有关，也与妊娠12~16周至产褥早期ADAMTS13活性呈渐进性下降，妊娠中、晚期生理性ADAMTS13活性下降至正常水平的25%~30%以及妊娠后血液高凝状态有关，这些生理性改变可触发妊娠前有遗传性或获得性血小板减少症的妇女出现TTP，而且遗传性TTP妇女在妊娠期复发率是100%。妊娠合并TTP未及时治疗，造成胎盘梗死，致流产、胎儿生受限（FGR）、死胎，但无新生儿先天性TTP的报道。临床表现：起病急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病缓慢有肌肉和关节痛等前驱症状。典型的三联症（发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血）或者五联症（三联征+中枢神经系统和肾脏受累）大多数患者于病后3个月内死于出血、血管意外或脏器功能衰竭，少数表现反复发作且加重。以皮肤粘膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。1.血小板减少引起的出血2.微血管性溶血性贫血40%的患者出现溶血性贫血，约1/2的患者出现黄疸、间接胆红素升高。20%有肝脾大，少数情况下有雷诺现象。3.神经系统症状头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、感觉异常、昏迷等4.肾脏症状约85%患者出现肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿和管型尿，以及肾功能不全，重者可发生急性肾衰竭。5.发热90%以上患者有发热，不同病期均可发热，多为中等程度，原因不明。6.其它心肌多灶性出血坏死、心肌有微血栓形成，并发心衰或者猝死；肺功能不全；腹痛、肝脾肿大、皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围炎。TTP妊娠妇女会出现全身紫癜、阴道出血、死胎、胎盘早剥、死产，也常合并HELLP合征。实验室检查：1.血象：溶血性贫血及血小板减少，外周血涂片可见破碎的红细胞及巨大血小板。2.骨髓象：红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或者增高3.出凝血检查：出血时间正常，可有凝血酶原时间及部分凝血酶原时间延长，FDP升高4.溶血指标的检查：Coombs实验阴性，血清胆红素、游离血红蛋白、乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿5.免疫学检测

部分患者为自身免疫性疾病6.ADAMTS13活性检测患者血浆酶活性不能测出或者很低时，一般可以确定有遗传性或者获得性TTP。7.其它检查：脑脊液及脑电图检查、病理学检查、转换生长因子β1增加、心电图、胸片等诊断及鉴别诊断

鉴别诊断TT