急性胸痛的现代治疗

急性胸痛的现代治疗北京大学人民医院心内科赵明中胡大一胸痛是常见的临床症状

美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年

30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述胸痛的临床特点

临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行

基本思路A筛选可能危及生命的高危患者

B剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用

急性胸痛的鉴别与处理对策高危胸痛患者1.急性冠脉综合征（ACS）ST↑ACS（STEMI）ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

GRACE研究14个国家、95家医院入选“ACS”患者11540例：STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%Othercardiac4%Non-cardiac3%STEMI处理：及早、充分、持续开通梗死相关血管（IRA）

A.

再灌注：①fibrinolytictreatment6h以内….30个/1000例7-12h……20个/1000例>12h无明显获益

尽早启动纤溶治疗calltoneedle90min内doortoneedle30min内纤溶药物临床评价：

GISS-2比较SK与t-PA，对死亡率影响无差异ISIS-3

GUSTO加速t-PA较SK在降低死亡率方面有优势

纤溶药物临床评价：t-PA的变异体：r-PA：2次bolus，间隔30min，与加速t-PA比较，仅操作方便。Tenecteplase（TNK）：单次bolus，与加速t-PA比较，30天死亡率下降相当，但非脑部出血或需输血者少。优势：启动治疗迅速操作错误减少适合院外溶栓

②直接PCI：优势与条件

③纤溶+PCIB.

辅助抗栓治疗

溶栓后的辅助抗栓SPEEDGPⅡb/ⅢaRA+半量纤溶药+LMWH比较TIMI-23全剂量纤溶药物

使用GPⅡb/ⅢaRA：优点缺点死亡率与颅内出血一致组织灌注好老年患者非颅内出血↑不能作为常规疗法

ASSENT-3：依诺肝素较普通肝素与TNK结合住院期间再梗及缺血事件↓颅外出血轻度↑

ASSENT-3Plus：依诺肝素组颅内出血↑，尤其≥75y

依诺肝素或其他低分子肝素+纤溶成为常规方法尚需进一步研究

直接PCI后抗栓治疗

ADMIRAL研究（300例）：阿昔单抗（或安慰剂）+PCI冠脉血流改善，预后改善CADILLAC研究（2000余例）：阿昔单抗对PTCA者有效对支架者无明显获益

未再灌注STEMI的抗栓治疗LMWH、GPⅡb/ⅢaRA（tirofiban）的确切疗效有待进一步研究（TETAMI试验）ST段不抬高的ACS

A.

抗栓不溶栓a.溶栓弊大于利b.抗栓药物的进展：ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）CURE、PCI-CURE：早期应用早期获益，长期应用长期获益GUSTO-IV-ACS：GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗）在各亚组并非明显获益，且出血↑

结论：ST段不抬高的ACS抗血小板治疗，ADP受体拮抗剂作用增强，GPⅡb/Ⅲa