临床医学-肾功能衰竭

肾功能衰竭RenalFailure肾脏的生理功能1.排泄功能：代谢产物2.调控、调节功能：维持水、电解质和酸碱平衡3.内分泌功能：分泌肾素、EPO、羟化维生素D3等

各种原因引起肾功能严重障碍,使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及内分泌功能障碍的综合征，称为肾功能衰竭。肾功能衰竭概念RenalFailure

各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。第一节

急性肾功能衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）病因类型肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后性急性肾功能衰竭一、病因与类型（一）肾前性急性肾功能衰竭1.低循环血量（Hypovolemia）皮肤丢失（烧伤、大量出汗等）胃肠道丢失（腹泻、呕吐）肾脏丢失（过度利尿、糖尿病等）出血（创伤、外科手术、产后出血等）液体分隔（水肿、腹水等）2.低心输出量心包填塞心源性休克充血性心力衰竭心率紊乱心肌梗死3.外周血管床淤滞神经源性休克败血症休克严重感染过敏性休克肾灌流不足血管床淤滞低循环血量低心输出量肾小球滤过率肾前性急性肾功能衰竭功能性肾衰（Functionalrenalfailure）1.广泛性肾小球损伤急性肾小球肾炎狼疮性肾炎（二）肾性急性肾功能衰竭2.急性肾小管坏死持续肾缺血急性肾中毒重金属：砷、汞、铅、铋等有机溶媒：四氯化碳、甲醇、氯仿等肾毒性药物：氨基甙类抗生素、造影剂等生物性毒素：蛇毒、蕈毒、生鱼胆等外源性肾中毒内源性肾中毒溶血：不同型输血、疟疾等横纹肌溶解症：挤压综合征、创伤等3.肾间质疾病急性肾盂肾炎急性间质性肾炎肾实质病变肾小球肾小管功能异常滤过率肾性急性肾功能衰竭器质性肾衰（Parenchymalrenalfailure）肾间质疾病肾小球损伤肾小管坏死（三）肾后性急性肾功能衰竭从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻

输尿管内梗阻：结石、肿瘤、坏死组织输尿管外梗阻：肿瘤、粘连、纤维化膀胱以下梗阻：前列腺肥大、盆腔肿瘤尿路梗阻肾小球滤过率肾后性急性肾功能衰竭肾盂积水肾小球囊内压阻塞性肾衰（Obstructiverenalfailure）二、发病机制（一）肾缺血（二）肾小球功能改变（三）肾小管因素（一）肾缺血肾血流灌注不足肾血管收缩肾血液流变学的变化肾缺血-再灌注损伤全身血压80～160mmHg50～70mmHg40mmHg肾血流自身调节肾血管sm舒缩RBF

&GFR不变肾血流失去自身调节肾血管sm收缩RBF

&GFR降低1/2～2/3RBF

&GFR几乎为零

1.肾灌注压下降RBF:Renalbloodflowsm:smoothmuscle2.肾血管收缩全身血容量肾血管持续收缩皮质肾单位入球小动脉收缩明显肾内血流异常分布肾血流量⑴体内儿茶酚胺增加休克或创伤交感-肾上腺髓质系统兴奋血儿茶酚胺(CA)皮质肾单位入球小动脉对CA敏感性高肾皮质外层血流⑵肾素-血管紧张素系统激活肾缺血肾灌注压有效循环血量交感神经兴奋肾缺血与中毒近曲小管受损Na+重吸收远曲小管液Na+血管紧张素II入球小动脉管壁张力肾血管收缩刺激致密斑近球细胞肾素分泌（+）（+）肾小管细胞受损NaCl重吸收致密斑NaCl肾小球旁器AngII腺苷入球小动脉GFR腺苷出球小动脉（+）（-）A1受体A2受体（3）肾腺苷产生增多(4)肾前列腺素产生减少肾缺血与肾中毒肾髓质间质细胞PGs合成肾血管痉挛收缩微血管血栓形成和阻塞（PGE2使TXA2相对

)(5)肾激肽释放酶-激肽系统障碍肾缺血与肾中毒肾激肽释放酶生成激肽肾PGs合成肾血管收缩对抗AngII3.肾血液流变学的变化⑴血液粘度增高

⑵

白细胞阻塞微血管

⑶微血管改变血流阻力4.肾缺血-再灌注损伤肾缺血-再灌注氧自由基损伤血管内皮细胞增加毛细血管通透性

钙内流增多致钙超载

内皮肿胀血液浓缩线粒体钙聚集及功能障碍管腔狭窄甚至阻塞血粘度升高血细胞阻塞激活黄嘌呤氧化酶（二）肾小球功能改变急性肾小球肾炎狼疮性肾炎Ag-Ab复合物沉积肾小球滤过膜孔径滤过膜表面粘多糖大量蛋白滤出1.肾小管阻塞（三）肾小管因素肾缺血肾毒物急性肾小管坏死脱落细胞及碎片溶血、挤压综合征Hb、Mb形成管型药物结晶等管腔沉积肾小管阻塞原尿排出受阻少尿管腔内压升高GFR2.肾小管原尿反流急性肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质少尿间质水肿间质内压压迫肾小管压迫管周Cap肾小管阻塞肾小管血供三、肾组织细胞损伤及机制1.受损细胞2.

细胞损伤的机制肾前因素肾性因素肾后因素休克、心衰等肾毒物、肾疾患等肿瘤、结石等尿液排出受阻肾小动脉痉挛持续肾缺血急性肾小管坏死肾血流异常分布原尿回漏肾小管阻塞少尿肾小球滤过率有效滤过压肾小球囊内压肾血液灌注四、机能与代谢变化（一）少尿型急性肾功能衰竭OliguricAcuteRenalFailure1.

少尿期(OliguriaPhase)（1）尿的变化

①尿量少尿：成人＜400ml/24h（＜17ml/h）无尿：成人＜100ml/24h机制：功能性ARF时,肾缺血使GFR下降器质性ARF时,肾小管阻塞及原尿回漏等

②尿比重功能性ARF：高，常＞1.020器质性ARF：低,常固定于1.010～1.012机制：功能性ARI时,肾小管水重吸收器质性ARI时,肾小管坏死,水重吸收正常尿比重:1.003～1.030

③尿钠含量功能性ARF：＜20mmol/L器质性ARF：＞40mmol/L器质性ARF时,肾小管坏死,Na+重吸收障碍机制：功能性ARF时,肾小管Na+重吸收

④尿蛋白与镜检器质性ARF：蛋白+、RBC+、WBC+、管型+功能性ARF：正常机制：器质性ARI时,肾小球滤过功能障碍,

肾小管上皮细胞坏死脱落（2）氮质血症

肾功能不全时，不能充分排出代谢废物而体内蛋白质分解代谢增强，致使非蛋白含氮物质在体内蓄积，血中非蛋白氮（NPN)含量显著升高，称为氮质血症。NPN:nonproteinnitrogenAzotemia衡量氮质血症的指标主要成分①血浆尿素氮（BUN)②血浆肌酐③血浆尿酸氮（3）代谢性酸中毒②组织分解代谢固定酸产生③肾小管排氢泌氨NaHCO3重吸收①GFR下降，酸性产物排出③补液过多（4）水中毒①少尿和无尿肾排水②分解代谢内生水表现：细胞水肿，稀释性低钠血症急性肺、脑水肿及左心衰原因：WaterIntoxication（5）高钾血症

①尿排钾减少②细胞内钾释放缺氧、酸中毒③钾摄取增加组织创伤组织分解代谢增强摄入含钾食物、药物输入大量库存血2.多尿期(DiuresisPhase)标志：尿量＞400ml/24h⑴肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复⑵肾小管阻塞解除，间质水肿消退⑶新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚不完善渗透性利尿⑷肾小球滤过尿素等原尿渗透压3.恢复期⑴尿量、NPN含量基本恢复正常⑵水、电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正⑶肾小管浓缩功能完全恢复需较长时间（二）非少尿型急性肾功能衰竭NonoliguricAcuteRenalFailure

约1/5的ARF患者在发病初期尿量无明显减少，每日尿量在400～1000ml左右，称为非少尿型ARF。①无明显少尿②进行性氮质血症③尿比重低，尿钠含量低④多无高钾血症主要特点

1.纠正水和电解质紊乱

2.处理高钾血症

3.控制氮质血症

4.纠正代谢性酸中毒

（一）治疗原发病,消除诱因（二）对症治疗五、防治原则

任何疾病使肾单位呈现慢性地进行性破坏，残存肾单位不能充分排出代谢废物以维持内环境恒定，体内逐渐出现代谢废物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱及肾内分泌功能障碍，该综合征称为～。第二节慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure，CRF慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎和肾结核等一、病因（一）肾疾患（二）肾血管疾患高血压性和糖尿病性肾小动脉硬化症等（三）尿路慢性梗阻尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等1.受损肾单位不超过50%2.内生肌酐清除率超过正常值的30%3.无氮质血症4.无临床症状

肾储备功能降低期（一）代偿期二、疾病进程代偿机制1.肾的储备能力肾单位的功能性代偿与代偿性肥大3.肾的调节功能4.肾血流的自我调节(1)受损肾单位约为75%(2)内生肌酐清除率降至正常值的25%~30%(3)中度氮质血症(4)多尿、夜尿、轻度贫血1.肾功能不全期（二）失代偿期(1)受损肾单位约为90%(2)内生肌酐清除率降至正常值的20%~25%(3)较重的氮质血症(4)夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱2.肾功能衰竭期(1)内生肌酐清除率降至正常值20%以下(2)严重的氮质血症(3)严重全身中毒症状(4)明显水、电解质与酸碱平衡紊乱3.尿毒症期Uremia

急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。尿毒症Uremia（一）健存肾单位学说

在慢性肾疾患时，部分肾单位基本未受损而保持完整功能，称为健存肾单位（intactnephron）。三、发病机制

慢性肾疾患代偿期，健存肾单位代偿性肥大，肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌功能加强，内环境基本稳定。当健存肾单位数目过少不足以代偿，不能维持正常泌尿功能时，内环境将发生紊乱，临床上表现为肾功能不全。（二）矫枉失衡学说

机体在对肾小球滤过率降低的适应过程中出现新的失衡，使机体进一步受到损害。Trade-offHypothesis（一）泌尿功能障碍1.尿量变化

慢性肾功能不全患者早期，夜间排尿增多，甚至超过白天尿量，称为~。⑴

夜尿（nocturia）四、机能与代谢变化(2)多尿（polyuria）①健存肾单位血流量代偿性增加，原尿增多②原尿中溶质多，渗透性利尿流速快，肾小管不能及时重吸收③肾小管上皮细胞受损，对ADH反应性降低机制：Urinevolume＞2000ml/24h④髓质间质高渗环境丧失，尿浓缩能力下降

健存肾单位极度减少使终尿总量明显减少。机制：(3)少尿（oliguria

）Urinevolume＜

400ml/24h2.

尿渗透压的变化早期：低比重尿或低渗尿(尿比重＜

1.020)晚期：等渗尿(尿比重固定于1.008～1.012)机制：早期肾浓缩功能减退而稀释功能正常晚期肾浓缩和稀释功能均丧失正常尿比重:1.002～1.035②滤过蛋白重吸收减少3.尿液成分的变化

⑴蛋白尿①肾小球滤出蛋白增多⑵血尿和脓尿尿中混有红细胞称血尿尿沉渣含大量变性白细胞称脓尿（二）氮质血症早期：非蛋白氮升高不明显晚期：严重氮质血症，以尿素增多为主Azotemia（三）水、电解质及酸碱平衡紊乱1.水代谢紊乱进水不足致脱水机制：肾浓缩和稀释功能障碍；水代谢调节能力降低。进水过量致水潴留⑴健存肾单位尿流速快，钠重吸收减少⑵渗透性利尿使近曲小管水钠重吸收减少⑶甲基胍蓄积，抑制肾小管钠重吸收2.钠代谢紊乱“失盐性肾”，尿钠含量很高机制：3.钾代谢障碍①摄入不足

②呕吐腹泻失钾

③长期排钾利尿剂低钾血症①尿少而