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文档简介

关于医疗事故调解协议书医疗事故调解协议书甲方：医院地址、联系电话、邮政编码乙方：姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系电话、邮政编码、与患者关系（需提供授权文件或身份关系证明材料）经过友好协商，甲、乙双方就患者（身份证号码）于年月日至年月日在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议达成如下协议：1.简述治疗经过。2.描述患者现状。3.是否需要继续治疗以及如何治疗。4.医疗事故的原因。5.由医学会鉴定确认医疗事故等级。6.甲方已告知乙方医疗纠纷经鉴定为医疗事故后，乙方自愿放弃就本医疗争议其所享有的合法途径。7.甲方向乙方一次性赔偿人民币元。8.乙方收到赔偿款后，不再以任何理由就本次医疗事故向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方任何责任。9.如一方违反本协议，则需向对方支付违约金元。10.本协议以下列文件作为附件，为本协议不可分割的一部分：（1）乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件；（2）医疗事故技术鉴定书。11.本协议一式份，甲乙双方各执一份。12.本协议自双方签字、盖章之日起生效。甲方：（盖章）乙方：（签字）（患者本人/患者父母/患者配偶/患者所有子女/委托代理人）日期：年月日附件：1.乙方与患者的

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