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文档简介

医疗费用减免申请书尊敬的医院：我是某某某（申请人），身份证号码为XXXXXXXXXXXXX，现因身体不适，经医院检查后发现需要进行治疗。由于家庭经济条件有限，我无法承担全部的医疗费用，希望能够申请医疗费用减免。个人基本情况姓名：某某某性别：男/女年龄：XX岁病名：XXXXXXX医疗费用：XXXX元家庭经济状况本人所在家庭经济条件有限，主要收入来源为：家庭主要收入来源：_______________家庭每月收入：_______________家庭可支配收入：_______________家庭每月固定开支：_______________经过初步核算，本人无力承担全部医疗费用。申请减免理由本人家庭经济条件有限，无法承担全部医疗费用，希望医院能够给予一定的减免。同时，本人在生活中也遇到了其他困难，对本次的医疗需求造成了一定影响。本次申请减免的主要理由如下：家庭收入有限本人主要收入来源为___________，由于工资/收入不高，难以承担高额医疗费用。家庭成员其他疾病本人家庭中还有（父母/配偶/子女）患有其他疾病，需要支付一定的医疗费用，导致本人承担医疗费用的能力降低。其他原因其他原因，如（身体状况/突发事件/自然灾害等）也给本人的生活带来了很大的困难，导致本人承担医疗费用的能力进一步降低。申请减免金额本人申请减免的金额为XXXX元，希望医院能够给予一定的减免。申请减免期限申请减免期限为XXXX年X月X日至XX年X月X日。相关证明如有需要，本人可提交以下证明材料：个人身份证明家庭成员收入证明家庭成员医疗证明其他相关证明材料在此，我郑重申明以上申请减免金额的真实性，并承诺在申请减免期限内按照医院相关要求缴纳自己应负担的部分。谢谢医院的支持和帮助！申请人：___________________（签字）

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