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文档简介

医疗过错鉴定申请书一、申请人信息姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号码：__________联系地址：__________联系电话：__________二、医疗过失基本情况患者姓名：__________性别：__________年龄：__________入院日期：__________出院日期：__________住院天数：__________医院名称：__________科室名称：__________主治医师：__________护理人员：__________主要病情：__________主要手术过程：__________操作时间：__________三、医疗过失事实在这里详细陈述医生在操作或治疗过程中所犯的错误，并附上相关证明材料，以便鉴定委员会对此进行审查。四、医疗过错影响在这里详细叙述医生的错误对患者造成的影响，包括身体、心理、经济等各个方面，以便鉴定委员会对此进行评估。五、鉴定申请理由请阐述您为什么要申请鉴定，并且详细说明您对鉴定结果的期望以及对医院和医生的要求。六、申请人签名请在此处签名：__________七、申请人声明本人确认上述情况核实无误，同时，本人保证所提供的材料真实无伪，愿意承担因提供不实信息造成的法律责任。八、鉴定机构鉴定机构：__________地址：__________联系电话：__________鉴定委员会：__________鉴定时间：__________九、其他请注意：此表需要由申请人本人亲笔签名，并附上身份证明材料和病历复印件。

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