MDS去甲基化治疗-课件

MDS去甲基化治疗研究进展

1内容：一、DNA甲基化与MDS二、NCCN指南关于MDS的治疗三、国内MDS的治疗现状四、去甲基化药物地西他滨治疗MDS的经验与体会内容：一、DNA甲基化与MDS2

DNA甲基化与MDS

DNA甲基化与MDS

3定义骨髓增生异常综合征(MDS)是一类疾病:骨髓中恶性细胞克隆形成并持续存在，产生的血细胞不能发育成熟从而导致：外周血细胞水平异常低下（细胞减少症）血细胞功能和形态异常（发育不良）恶性克隆中可能存在细胞遗传学异常恶性克隆细胞逐渐取代正常造血定义骨髓增生异常综合征(MDS)是一类疾病:4特征MDS典型特征:骨髓中异常增高的原始细胞外周血成熟细胞减少发育异常的外周血细胞功能异常特征MDS典型特征:5

细胞遗传学细胞遗传学异常较常见(>50%)DüsseldorfRegistry:1080例MDS患者染色体异常的发生率goodintermediatepoor

细胞遗传学细胞遗传学异常较常见(>50%)Düssel6流行病学危险因素老年男性曾有抗癌治疗，例如化疗和/或放疗环境毒素接触史，例如有机溶剂吸烟先天性和遗传性疾病，例如范可尼贫血~30%为继发MDS大多数为治疗相关的MDS(t-MDS)流行病学危险因素7流行病学MDS是一类老年性疾病:70岁以上年龄组最高发2.1-12.6/100,000每年~50/100,000在70+年龄组MDS在男性中常见男性发病率随年龄增长显著增高M:F40岁~1.0M:F>70岁~2.25GermingUetal.Haematologica2004;89:905-910流行病学MDS是一类老年性疾病:GermingUet8

不同年龄段的发病率

不同年龄段的发病率9全球MDS患病率分布－byTrinityReport10Russia:23,785AsiaPacific:417,090Japan:16,401EU:123,547AF/ME:168,550LA:75,555US:54,302Canada:5,997AUS/NZ:4,171亚太地区占有全球一半以上MDS人口全球MDS患病率分布－byTrinityReport10MDS发病率的比较－byTrinityReport11提示：中国MDS的发病率约在2/100,000MDS发病率的比较－byTrinityReport11提11亚洲MDS分布－byIPSS分期系统ThethreestudiesfromAsiareportingIPSSclassificationallsuggestasmallpercentofpatientsinLowriskgroupandalmost50%ofpatientsinInt-1groupComparisonofstudiesfromJapanandotherAsiannationsalsoshowsimilardistributionsfortheFABclassification12一项覆盖北京及上海13家top医院的调研显示：～50％的MDS患者为Int-2及高危患者亚洲MDS分布－byIPSS分期系统Thethree12临床表现MDS可以有症状也可以无症状症状包括:疲劳碰伤出血皮疹呼吸急促心动过速体重减轻发热厌食症状大多与血细胞减少有关临床表现MDS可以有症状也可以无症状13表观遗传学（epigenetics）1942年,沃丁顿（C.H.Waddington）首次提出表观遗传学(epigenetics)的概念

1.基因序列不发生改变的情况下，基因的表达水平与功能发生改变，并产生可遗传的表型。

2.特征:(1)可遗传；(2)可逆性；(3)DNA序列本身不变表观遗传学（epigenetics）1942年,14表观遗传学的现象：DNA甲基化;组蛋白修饰;基因沉默等表观遗传学的现象：DNA甲基化;15DNA甲基化DNA甲基化是最早发现的基因表观修饰方式之一DNA甲基化主要形成5－甲基胞嘧啶（5-mC）和少量的N6-甲基嘌呤（N6-mA）及7－甲基鸟嘌呤（7-mG）

DNA甲基化能引起染色质结构、DNA构象、DNA稳定性及DNA与蛋白质相互作用方式的改变，从而控制基因表达。

DNA甲基化DNA甲基化是最早发现的基因表观修饰方式之一16SAMSAHNH2HNNOHCytosineNH2CH3NNOH5-Methyl-CytosineDNA甲基转移酶DNA甲基化SAM=S-adenosylmethionine;SAH=S-adenosylhomocysteine./leukemia/methylation.

DNA的甲基化是在DNA甲基化转移酶（DNMTs）的作用下使CpG二核苷酸5'端的胞嘧啶转变为5'甲基胞嘧啶。这种DNA修饰方式并没有改变基因序列，但是它调控了基因的表达SAMSAHNH2HNNOHCytosineNH2CH3NN17DNA甲基转移酶1)DNMT1,持续性DNA甲基转移酶——作用于仅有一条链甲基化的DNA双链,使其完全甲基化,可参与DNA复制双链中的新合成链的甲基化,DNMT1可能直接与HDAC(组蛋白去乙酰基转移酶)联合作用阻断转录2)DNMT3a、DNMT3b从头甲基转移酶,它们可甲基化CpG,使其半甲基化,继而全甲基化。从头甲基转移酶可能参与细胞生长分化调控,其中DNMT3b在肿瘤基因甲基化中起重要作用。

DNA甲基转移酶1)DNMT1,持续性DNA甲基转18DNA甲基转移酶作用机理CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3

DNMT1CGCGCGGCGCGC

CH3CH3CH3CH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3

CH3CH3CH3DNMT3aDNMT3b全甲基化DNA半甲基化DNADNA甲基转移酶作用机理CGCG19CpGIslands1)在基因组的某些区域中，CpG序列密度很高，可以达均值的5倍以上，成为鸟嘌呤和胞嘧啶的富集区，形成所谓的CpG岛2)CpG岛通常位于基因的启动子区或是第一个外显子区.

3)健康人中，CpG岛中的CpG位点通常是处于非甲基化状态，而在CpG岛外的CpG位点则通常是甲基化的CpGIslands1)在基因组的某些区域中，CpG序列密20MDS去甲基化治疗--课件21DNA甲基化与MDS甲基化状态的改变是MDS的一个重要特征,包括：基因组整体甲基化水平降低；CpG岛局部甲基化水平的异常升高；从而导致的不稳定(如染色体的不稳定、可移动遗传因子的激活、原癌基因的表达)和抑癌基因的不表达。DNA甲基化与MDS甲基化状态的改变是MDS的一个重要特征,22CommonGenesHypermethylatedinAdvancedMDS

Hyper-Methylated

Gene GeneFunction MDS(%) Calcitonin Ca++boneresorption 40–80 p15INK4b Cyclin-depkinaseinhibitor 20–79 p16INK4b Cyclin-depekinaseinhibitor <10 ZO-1Closedasmallringprotein<10FHITOpenreadingframe<10AdaptedfromClausR.andM.Lubbert.Oncogene.2003;22:6489-96.CommonGenesHypermethylatedi23p15INK4b定位于染色体9P21位点附近编码细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子（CDKI），控制细胞周期过程。P15的失活，引起G1期缩短，细胞周期加速，特别是DNA在没有修复前过早的进入S期。故P15及其产物是抑制细胞生长的重要途径，特别是负向调节造血细胞增生和阻止其恶性转化中起到重要作用。p15INK4b定位于染色体9P21位点附近24P15INK4b作用机理CD-CDK4/6（细胞周期蛋白依赖激酶复合物）RB蛋白（视网膜母细胞瘤蛋白）磷酸化促进P15基因CDK1(细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子)STOPP15INK4b作用机理CD-CDK4/6RB蛋白磷酸化25AssociationBetweenSurvivalandp15MethylationStatusinMDSQuesnel,etal.Blood.1998;91:2985.MethylatedUnmethylatedP=0.049AssociationBetweenSurvivala262010年第二版NCCN指南

关于MDS的治疗2010年第二版NCCN指南

关于MDS的治疗27目录原发MDS分型系统治疗低危中危-1的治疗中危-2高危的治疗

目录28原发MDS分型系统

MDS的FAB分类

原发MDS分型系统

MDS的FAB分类29原发MDS分型系统

2008WHO分型原发MDS分型系统

2008WHO分型30骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）的WHO分型骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）的WHO31初发MDS的分型系统

IPSS初发MDS的分型系统

IPSS32初发MDS的分型系统

IPSS初发MDS的分型系统

IPSS33IPSS危险度*分类—患者分布IPSS危险度*分类—患者分布34MDS去甲基化治疗--课件35TreatmentLOW,INT-1TreatmentLOW,INT-136MDS去甲基化治疗--课件37TreatmentINT-2,HIGHTreatmentINT-2,HIGH38MDS去甲基化治疗--课件39MDS去甲基化治疗--课件40

国内MDS的治疗现状

国内MDS的治疗现状

41国内关于MDS治疗的专家意见

MDS患者选择治疗方案的基本原则是个体化：对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少，而基本上没有恶性表征的患者，治疗目标则应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量；对于有明确白血病基本表征的患者，治疗目标是杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。国内关于MDS治疗的专家意见

MDS患者选择治疗方案的基42在给一个确诊的MDS患者作治疗决策时，主要考虑以下3点：①患者的国际预后积分系统(IPSS)危度分组②患者的年龄③患者的体能状况在给一个确诊的MDS患者作治疗决策时，主要考虑以下3点：43儿童MDS的治疗1绝大部分儿童MDS应将SCT作为首选治疗。7号染色单体或复杂染色体核型异常RC患儿，如有HLA匹配的同胞供体或无关供体，应在确诊后尽早进行SCT，其他RC患儿如有HLA匹配的同胞供体也应在确诊后尽早进行SCT。对晚期MDS应在确诊后尽早进行HLA完全匹配的同胞供体和无关供体或1个位点不合的无关供体SCT。如果疾病进展可考虑单倍体SCT。现有资料表明这些患者在移植前是否接受强化疗及骨髓原始粒细胞的比例对患者移植后生存率和复发率并无影响。2药物治疗，如免疫抑制药(环孢霉素、ATG)和DNA甲基化酶抑制药(5-AC和DAC)，除有ATG治疗儿童MDS的小系列报道外，其他药物极少有用于儿童MDS的治疗。儿童MDS的治疗1绝大部分儿童MDS应将SCT作为44支持治疗（输血抗生素维生素类等）骨髓移植化疗（小剂量Ara-c三尖杉脂碱）诱导分化治疗（维甲酸亚砷酸）免疫治疗（ATGCsA）

细胞因子治疗（Epo、GM-CSF、G-CSF、IL-11）激素治疗（安特尔康立龙达那唑）目前国内用药现状骨髓移植化疗（小剂量Ara-c目前国内用药现状45国内常用药另外还有：沙利度胺罗盖全胸腺五肽小剂量激素类（泼尼松美卓乐）免疫球蛋白国内常用药另外还有：46常用中药制剂益血生胶囊多糖蛋白片参归养血片复方皂矾丸再造生血片知柏地黄丸三七片云南白药常用中药制剂益血生胶囊47

去甲基化药物地西他滨治疗MDS经验与体会

去甲基化药物地西他滨治疗MDS经验与体48MDS抗甲基化治疗甲基化的频率随着MDS疾病的进展而增加。去甲基化药物在体内和体外均能通过抑制DNA甲基转移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢复正常去甲基化状态，重新激活那些由于DNA过度甲基化而失活的基因，使细胞恢复正常终末分化、衰老或凋亡。MDS抗甲基化治疗甲基化的频率随着MDS疾病的进展而增加。49STOPFullymethylatedDNASilencingDNA

replicationMtaseDACSTOPMaintainedSilencingFullymethylatedDNAUnmethylatedDNAReactivatedGene

ExpressionHemi-methylatedDNACH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Differentiation-Apoptosis-Senescence-EnhancedImmuneResponseMechanismofEpigeneticTherapyCourtesyofIssa,JPSTOPFullymethylatedDNASilenc50抗甲基化治疗新药地西他滨(Decitabine)阿扎胞苷（Azacitidine）抗甲基化治疗新药地西他滨阿扎胞苷51DecitabinePhase3StudyDesignOpen-label,1:1randomized,multi-centerstudy

intheUSandCanadaEligiblePatients(n=170)

Decitabine+SupportiveCare*

(n=89)RANDOMI

ZEDSupportiveCare*

(n=81)StratificationIPSSClassificationPriorChemotherapyStudyCenterStudyD-0007*Antibiotics,GrowthFactorsand/orTransfusionsSabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543..DecitabinePhase3StudyDesig52Response*toDecitabine(ITT)StudyD-0007*ChesonBDBlood.200096:3671-3674.SabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.Response*toDecitabine(ITT)S53MedianTimetoAMLorDeathStudyD-0007+CensoredDataSabaHI,etal.JClinOncol.

2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.MedianTimetoAMLorDeathStu54TimetoAMLorDeath

AllPatients(n=170)2-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,P=.160SabaHI,etal.JClinOncol.

2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.Decitabine(n=89)SupportiveCare(n=81)0204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAMLTimetoAMLorDeath

AllPati55TimetoAMLorDeath

Int-2&HighRiskPatients(n=118)2-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,P=.028Decitabine(n=61)SupportiveCare(n=57)SabaHIandWijermansPWSeminHematol.2005;42(3Suppl2):S23-310204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAMLTimetoAMLorDeath

Int-2&56TimetoAMLorDeath

HighRiskPatients(n=44)StudyD-00072-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,p=0.010Decitabine(n=23)SupportiveCare(n=21)SabaHIandWijermansPWSeminHematol.2005;42(3Suppl2):S23-310204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAMLTimetoAMLorDeath

HighRisk57Phase3AdverseEventsGrades3&4StudyD-0007SabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543Phase3AdverseEventsGrade58适应症地西他滨适用于IPSS评分系统中中危-2和高危的初治，复治MDS患者，包括原发性和继发性的MDS，按照FAB分型所有的亚型：RA，RARS,RAEB，RAEB-t,CMML.2006年，美国FDA批准了地西他滨注射液的上市申请。副作用：主要表现为骨髓抑制。适应症地西他滨适用于IPSS评分系统中中危-2和高危的初治，59AZA-001phaseIIIstudy

AZA75mg/m2/dx7dq28d

(n=179)CCR(n=179)RandomizationBestSupportiveCare(BSC)onlyLowDoseAra-C(LDAC,

20mg/m2/dx14dq4-6weeks)StdChemo(7+3)CentralPathReview

CCRSelection358ptsw