胸痹的护理查房课件

胸痹的护理查房李雪霞2012-11-13胸痹的护理查房李雪霞1病例介绍15床，黄XX，75岁，因反复胸闷、胸痛1月余，再发加重2天于2012.11.0610:30由门诊收入院。神清，清神差，面色晦暗，口唇稍紫绀，自动体位。诉心前区闷痛，伴气紧，纳寐尚可，二便调。查体：T36.6℃,P68次/分，R20次/分，BP150/75mmHg。病例介绍15床，黄XX，75岁，因反复胸闷、胸痛1月余，再发2辅助检查ECG：1.窦性心律2.r波递增不良（V1—V3）近期前间壁心肌梗死？3.异常Q波（Ⅱ、Ⅲ、avF）近期下壁心肌梗死？胸片提示：1.考虑肺部感染，结合临床2.主动脉硬化血像检查：D二聚体2249ug/L，WBC11.7×109/L腹部彩超提示：1.肝内稍高回声团（血管瘤？）2.肝内胆管壁毛糙、回声增强、胆囊内弱光点（肝吸虫感染？）辅助检查ECG：1.窦性心律2.r波递增不良（V1—V33既往史既往有“胃病”病史，有高血压病史2年，血压最高达200-120mmHg。既往史既往有“胃病”病史，有高血压病史2年，血压最高达2004诊断中医诊断：胸痹—心血瘀阻西医诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死2.高血压3级（极高危组）3.慢性胃炎8/11补充诊断：4.肝吸虫感染诊断中医诊断：胸痹—心血瘀阻5简要病史与护理病程6/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后医嘱予下书面病重通知。遵医嘱予以一级护理，低盐、低脂饮食，鼻氧管吸氧3L/min；监测生命征，行心电监护，心电监护示：窦性心律。绝对卧床休息，记24小时出入量。予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等处理。予硝酸甘油静脉泵入扩冠、降压；患者血压最高达200/86mmHg,21：00遵医嘱予更换成硝普钠静脉泵入，视血压调节泵速，BP波动在120-162/57-78mmHg之间。并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。简要病史与护理病程6/11患者自觉心前区闷痛，伴气紧。入院后6简要病史与护理病程7/11患者诉偶有胸闷，BP139/60mmHg，19：00遵医嘱予停硝普钠泵入，改换硝酸甘油泵入扩冠，余治疗同前，续严密观察病情变化。8/11诉昨日未解大便，余无不适。遵医嘱停硝酸甘油泵入，予开塞露灌肠通便。余治疗同前，续严密观察病情变化。11/9查D二聚体162.0ug/L。简要病史与护理病程7/11患者诉偶有胸闷，BP139/60m7护理诊断一、胸闷、胸痛—与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关二、活动无耐力—与患者年老体衰，气血亏虚有关三、情志异常：焦虑—与频发胸痛，忧虑预后有关四、排便形态异常：有便秘的危险（1）与病情需要绝对卧床有关（2）与心气不足，导致肠胃气滞有关护理诊断一、胸闷、胸痛—与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关8护理诊断五、潜在并发症：厥脱—瘀血阻痹心脉，心脉不通有关六、潜在并发症：出血—与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关七、潜在并发症：中风—与血压持续升高有关八、有皮肤受损的危险（1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关（2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关九、缺乏自我调护知识—与缺乏胸痹病养生调护知识有关护理诊断五、潜在并发症：厥脱—瘀血阻痹心脉，心脉不通有关9护理措施一、胸闷、胸痛—与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关1、绝对卧床休息，减少搬动，吸氧2-4L/分，持续心电监护，严密观察病情变化，有无心律变化，并记录。遵医嘱扩冠、止痛。2、保持病室环境安静舒适，减少不必要的干扰。3、观察胸痛发作的时间、性质、程度、持续时间、诱发因素，及用药后疼痛缓解情况，并做好记录。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。4、准确记录24出入量，控制输入液量及速度，避免输液速度过多、过快加重心脏负担。护理措施一、胸闷、胸痛—与气滞血瘀，心肌缺血缺氧有关105、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平和的重要性，消除紧张情绪。评估：8/11患者胸闷、胸痛症状缓解。5、胸痛发作时立即停止活动，并向患者说明卧床休息及保持心情平11护理措施二、活动无耐力—与患者年老体衰，气血亏虚有关1、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。2、协助病人满足生活需要，协助患者习惯在床上进行各种活动，如进食、二便、肢体活动等。将呼叫铃及所需物品放在伸手可及处。3、恢复期，协助患者下床活动，对其讲解有关消除危险因素的方法，避免过劳。4、注意寒温，慎防外感，时刻注意气候变化，及时增减衣被。护理措施二、活动无耐力—与患者年老体衰，气血亏虚有关125、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益血的食物，如山药、大枣、番茄、黑木耳等，以增强抵抗力，促进恢复。少量多餐。12/11患者能配合护士进行床上肢体活动。5、指导患者进食清淡细软易消化物，宜进食补气益血的食物，如山13护理措施三、情志异常：焦虑—与频发胸痛，忧虑预后有关1、配合医生用药，积极止痛。待患者疼痛缓解后，向其介绍疼痛的原因、转归、预后，以及治疗护理的有关知识，使其心里有数，解除焦虑，积极配合。2、多巡视。勤观察，细心准确了解病情。给予安慰、体贴和关怀，给予耐心的疏导解释工作等，使其感到有依靠，有治疗的信心。3、做好家属、探视人员的工作，注意谈话内容，避免对患者不良的心理刺激。护理措施三、情志异常：焦虑—与频发胸痛，忧虑预后有关148/11患者焦虑缓解。10/11患者心境平和，积极配合治疗护理。8/11患者焦虑缓解。15护理措施四、排便形态异常：有便秘的危险（1）与病情需要绝对卧床有关（2）与心气不足，导致肠胃气滞有关1、评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难易程度、心理顾虑等。2、心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，养成每天按时排便的习惯。3、适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。护理措施四、排便形态异常：有便秘的危险164、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物，如茎叶蔬菜、大蕉等；每日清晨予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。5、遵医嘱给予通便药物如芦荟珍珠胶囊、果导、开塞露等，切忌用力排便。8/11患者诉昨日未解大便，遵医嘱予开塞露灌肠。12/11患者能每天自行解便。4、指导病人采取通便的措施，如进食清淡易消化饮食并及时添加纤17护理措施五、潜在并发症：厥脱—瘀血阻痹心脉，心脉不通有关1、嘱患者绝对卧床休息，急性期谢绝探视，做好一切生活护理。2、备齐抢救物品、药品，严密观察病情变化，若发现心痛伴气短，汗出，脉象促、缓、结、代时，应立即报告医生，配合抢救，并做好记录。3、严格控制输液速度，避免加重心脏负担。4、遵医嘱给予麝香保心丸口服，以宁心安神。7/11患者诉偶有胸闷，无胸痛。10/11患者无不适主诉。护理措施五、潜在并发症：厥脱—瘀血阻痹心脉，心脉不通有关18护理措施六、潜在并发症：出血—与低分子肝素钙和阿司匹林的使用有关1、阿司匹林应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时注意监测出凝血时间。2、观察注射部位皮肤情况，有无皮下硬肿、出血等。3、在用药期间及用药后，客观注意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应及时报告医生。13/11患者出凝血时间正常，无出血倾向。护理措施六、潜在并发症：出血—与低分子肝素钙和阿司匹林的使用19护理措施七、潜在并发症：中风—与血压持续升高有关1、注意情志调节，保持心情舒畅。避免恼怒，过劳，过喜等，做到心平气和，以使气血调畅。2、控制血压，遵医嘱使用降压药物，并注意观察用药后效果及反应。3、注意血压变化，警惕中风先兆，如感到头痛眩晕，肢体麻木或肌肉无故跳动，立即报告医生，及时诊治。4、密切观察病情，定时测量血压，如血压过高，及时报告医生，并配合处理。护理措施七、潜在并发症：中风—与血压持续升高有关205、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等诱发因素。6、保持大便通畅，养成定时排便的习惯。13/11患者血压稳定，未发生中风。5、戒烟酒，避免肥甘厚味，避免过饱，受凉劳累等诱发因素。21护理措施八、有皮肤受损的危险（1）与年老体弱，正气不足，肌肤长期失养有关（2）与病情需要绝对卧床，气血运行不畅有关1、予皮肤压疮高危因素评估，立翻身卡，定时为患者更换体位，同时按摩骨突部位。2、每天温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。3、正确使用便器，避免推、拉、拖等动作。勤剪指甲，防止损伤皮肤。4、支持疗法：改善患者的全身情况和增强抵抗能力。保证每日进食量。13/11患者皮肤完好，无潮红。护理措施八、有皮肤受损的危险22护理措施九、缺乏自我调护知识—与缺乏胸痹病养生调护知识有关1、向患者讲解疾病的相关知识，指导其胸痛发作时立即停止活动，卧床休息，安慰患者解除紧张情绪。2、指导患者学会控制自己的情绪，避免忧思、悲恐等不良情绪。3、进食定时，切忌暴饮暴食，进清淡易消化饮食。禁烟酒、浓茶。4、注意防寒保暖，避免寒冷刺激。护理措施九、缺乏自我调护知识—与缺乏胸痹病养生调护知识有关235、养成定时大便的习惯，保持大便通畅勿用力解便。13/11患者能复诉本病的基本调理方法。5、养成定时大便的习惯，保持大便通畅勿用力解便。24总结10/11患者无不适主诉，遵医嘱予停吸氧，停病重通知。至今仍遵嘱予活血通络、营养心肌、抗血小板聚集、降压、抗凝等治疗，观察病情变化。总结25Thankyou!Thankyou!26

护理教学查房护理教学查房27什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何28一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目29解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理30教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容31三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士32根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序33按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理34以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房351评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人36以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向37整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL38护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技39四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象40五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总411、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人42四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房43教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实44教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时452、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（446123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目47教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：48教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：49教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检503、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效51教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）52五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：53（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的