脑小血管病课件-小病灶引起的大疑惑

小病灶引起的大疑惑日照市人民医院2021.3小病灶引起的大疑惑日照市人民医院病历摘要基本信息性别：女年龄：45岁主诉言语不清、行动迟缓、行为异常6月余，加重10余天。病历摘要基本信息现病史

言语不清精神行为异常言语含糊不清，行动迟缓，智能减退，不能做饭，频繁外出，易走失。精神卫生中心诊断为“精神分裂症”，给予口服药物治疗，患者家属未予服用不能言语不能行走不能言语，张口困难，不能进食，伴有强哭；左手不自主抖动，不能行走，伴有大小便失禁。高级智能受损，合并双侧运动系统受累2020-82020-122021-1现病史言语不清言语含糊不清，行动迟缓，智个人史无特殊既往史高血压病史10余年，自行口服降压药物，未规律监测血压。婚育史育有1子，体健家族史母亲因“糖尿病”于30岁左右去世；父亲因反复“脑出血”于50岁左右去世。患者姐妹4人，余姊妹体健，身材发育正常。。病历摘要个人史既往史婚育史家族史病历摘要颅神经

双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，双侧鼻唇沟对称，强哭，张口困难，吞咽困难，伸舌不能运动系统

四肢自主活动少，左手不自主抖动，四肢肌张力增高，四肢腱反射活跃，双侧巴氏征阳性。其他感觉及共济运动查体不能配合大小便失禁内科系统

无特殊一般情况

神志清，精神差，身材矮小，构音障碍，高级智能查体不合作入院查体T：36.1℃P：77次/分R：17次/分BP：210/124mmHg颅神经运动系统其他内科系统一般情况入院查体T：36.定位诊断智能减退、精神行为异常颅神经：构音障碍，强哭，吞咽困难，伸舌不能四肢自主活动少，四肢肌张力增高，四肢腱反射活跃，共济运动不能配合，双侧巴氏征阳性

大小便失禁定位诊断额颞叶双侧皮质脑干束双侧锥体束旁中央小叶可能性大定位诊断智能减退、精神行为异常定性诊断定性诊断隐匿起病，快速进展性痴呆表现。既往有高血压病史，血压控制欠佳。谈到痴呆，我们最常想到的往往是那些病程数年、进展缓慢的认知功能障碍，如阿尔茨海默病。但快速进展痴呆疾病谱多样，部分是可治愈性疾病，因此迅速找到病因尤为重要。定性诊断定性诊断隐匿起病，快速进展性痴呆表现。既往有高血压病

快速进展性痴呆（RapidlyProgressiveDementia，RPD），顾名思义，是一种快速、逐渐加重的认知功能障碍。目前对于“快速”没有一个具体的时间分割，总体认为在“数月、数周甚至数天内”出现认知障碍、精神行为异常。临床上多由家属主诉患者在较短时间内智能较前有明显下降（患者自己极少主诉）。“快”是一个相对的概念，与常见的在数年内缓慢进展相对应。快速进展性痴呆（RapidlyProgressiRPD疾病谱很广，包括血管病、感染、中毒、免疫、肿瘤、内分泌、医源性、变性病等，大家可以用Vitamin来记忆：血管病感染中毒及代谢性免疫相关性肿瘤医源性变性病V-VascularI-InfectionT-Toxic-MetabolicA-AutoimmuneM-metastases/NeoplasmI-IatrogenicN-NeurodegenerativeRPD疾病谱很广，包括血管病、感染、中毒、免疫、肿瘤、内分泌病毒、细菌、寄生虫、螺旋体、真菌均可。病毒：HSV1和2、巨细胞病毒、EB病毒、肠病毒（上述通常引起病毒性脑炎）、HIV相关、JC病毒（进行性多灶性白质脑病，PML）、麻疹病毒（亚急性硬化性全脑炎，SSPE）；真菌：多见于免疫抑制患者，例：曲霉病；隐球菌感染；螺旋体：梅毒感染、莱姆病（较少引起脑病）；细菌：Tropherymawhippelii，一种少见细菌，导致Whipple’s病，表现为痴呆、运动障碍、精神症状。出现痴呆、眼肌麻痹、肌阵挛三联征高度提示Whipple’s病。寄生虫：疟疾、锥虫病（从非洲归来的患者警惕）。患者发病前无前驱感染史，整个过程无发热等感染症状。定性感染类疾病血管性疾病中毒、代谢性免疫相关性肿瘤性疾病医源性疾病变性病×脑卒中、血栓性血小板减少性紫癜、血管畸形。病毒、细菌、寄生虫、螺旋体、真菌均可。定性感染类疾病血管性疾辅助检查颅脑MRI（2021-01-05）：双侧大脑半球多发脑梗死，双侧脑实质多发缺血灶，脑桥、双侧基底节丘脑区多发脑缺血灶，脑萎缩辅助检查颅脑MRI（2021-01-05）：双侧大脑半球多发辅助检查辅助检查辅助检查颅脑MRA符合多发脑动脉硬化表现，右侧颈内动脉破裂孔段及右侧大脑中动脉M2起始处明显狭窄。辅助检查颅脑MRA符合多发脑动脉硬化表现，右侧颈内动脉破裂孔实验室检查凝血系列、血沉、女性肿瘤标志物、CRP、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、肾功、血糖、甲功五项无明显异常。肝功：白蛋白31.3g/L↓电解质：钾2.69mmol/L↓，钠131mmol/L↓，氯92mmol/L↓血常规：白细胞12.14×109/L↑，血小板349×109/L↑不能进食实验室检查凝血系列、血沉、女性肿瘤标志物、CRP、血脂、尿酸定性感染类疾病血管性疾病中毒、代谢性免疫相关性肿瘤性疾病医源性疾病变性病

？××××××脑卒中、血栓性血小板减少性紫癜、血管畸形。患者否认维生素B1、B12、叶酸缺乏、肝性脑病、卟啉病、重金属中毒（汞、锂、砷等）、CO中毒、电解质紊乱等疾病史。桥本脑病、副肿瘤边缘叶脑炎、自身免疫性脑炎、狼疮脑病、中枢神经系统血管炎。患者没有口感、眼干、关节肿痛、皮疹等免疫病表现。影像学不符合。正常颅压脑积水（NPH）、脑桥中央髓鞘溶解，颅脑MRI不符合此类疾病表现。转移瘤、原发中枢神经系统淋巴瘤、血管内淋巴瘤、神经胶质瘤病，颅脑MRI不符合此类疾病表现。最常见的有CJD,临床症状：快速认知功能障碍、行为异常，肌阵挛、小脑症状、锥体外系受累；颅脑MRI：DWI皮层花边征、基底节区高信号。此外，AD、皮质基底节变性（CBD）、路易体痴呆（DLB）、额颞痴呆（FTD）均可出现RPD，首先需排除是否合并其他疾病，例如AD合并脑淀粉样变可出现RPD，合并血管性因素也可以。其次，变性病本身在某些诱因（手术麻醉、缺氧等）、环境作用下也可出现相对快速进展，但多在1-2年内，进展速度较，影像学有助于鉴别。定性感染类疾病血管性疾病中毒、代谢性免疫相关性肿瘤性疾病医源初步诊断脑梗死高血压病3级（极高危）初步诊断脑梗死粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能双侧大脑半球多发脑梗死CISS-病因发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯病因发病机制分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成所有都必须同时符合以下三项基本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型病因发病机制分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成所有都必须同与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化患者因个人经济原因未能完善经食道超声、颈部血管超声、微栓子检测。与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化患者因个人经济原因未机制分水岭梗死有或无动脉狭窄灌注降低微栓子信号皮层或多发梗死灶微栓子信号穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄混合型动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中×

？×机制分水岭梗死皮层或多发梗死灶穿支动脉孤立梗死混合型动脉到动粥样硬化血栓形成心源性心房颤动心脏瓣膜病动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型心肌梗死其他该患者ECG无明显异常，但需要完善24小时Holter该患者需要完善心脏超声检查。该患者ECG及心肌损伤标志物可除外。心房粘液瘤、先心病、瓣膜手术。病因分型—心源性血管炎：完善ANCA、抗磷脂抗体、抗核抗体等。凝血系统疾病：不考虑必须排除能引起急性多发梗死灶的其他原因

？粥样硬化血栓形成心源性心房颤动心脏瓣膜病动脉到动脉粥样硬化血粥样硬化血栓形成心源性小/微血管动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型粥样硬化双侧大脑半球多发脑梗死CISS玻璃样变

？

？粥样硬化血栓形成心源性小/微血管动脉到动脉粥样硬化血栓性低灌穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米穿支主干微小动脉150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；有至少一个以上卒中危险因素；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）。微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件：穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶；至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据；无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件：粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明未能完善检查动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子清除下降混合型双侧大脑半球多发脑梗死病因分型—小/微血管

？

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？粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明未能完善检查动脉粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明>>>病因分型1.小动脉硬化：也称为年龄和血管病危险因素相关性小血管病，高血压的相关性最为明显。2.散发性或遗传性脑淀粉样变3.其他遗传性小血管病：CADASIL、CARASIL。4.炎性或免疫介导性小血管病5.静脉胶原化疾病6.其他脑小血管病

CADASIL

？×高血压小动脉硬化粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明>>>病因分型1缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明病因动脉到动脉栓塞载体动脉堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发病机制危险因素控制危险因素：降压、他汀类针对病因治疗针对发病机制治疗抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林不首选抗凝标准他汀：LDL<100mg/dl混合型缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、大动脉粥样硬治疗给予患者应用阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，舒血宁活血化瘀等对症支持治疗。患者病情好转迅速。治疗给予患者应用阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，舒脑白质病之：脑小血管病的诊断及鉴别诊断脑白质病之：脑小血管病的诊断及鉴别诊断成人脑白质病鉴别诊断获得性疾病遗传性疾病单基因遗传血管病非血管性遗传病CADASILCARASIFabrydiseaselCol4A1Col4A2CRMCC(LCC/Coatsplus)AD-RVCLF-CAAMitochondrialdisease其他脑血管病感染免疫介导疾病代谢中毒神经变性肿瘤其他常染色体显性遗传伴有球形神经轴索的遗传性弥漫性白质病变成年发病的常染色体显性遗传白质营养不良成人起病的亚历山大病常染色体隐性遗传白质消融性脑病Nasu-Hakola病异染性脑白质营养不良Krabbe病脑腱黄瘤病成人多糖体病伴有皮层下囊变的巨颅脑白质病X连锁遗传脆性X相关性震颤和共济失调综合征肾上腺脑白质营养不良成人脑白质病鉴别诊断获得性疾病主要内容脑小血管定义和分类不同类型脑小血管病影像诊断和鉴别诊断腔梗新近皮质下小梗死脑白质损害微出血扩大的V-R间隙脑小血管病的临床意义主要内容脑小血管定义和分类脑小血管病定义脑小血管：内径＜200um的血管脑小血管病：由于各种原因累及脑小血管（脑小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉）所导致的相关临床、影像学和病理学表现的综合征脑小血管病好发部位皮质下脑室旁脑小血管病定义脑小血管：内径＜200um的血管脑小血管病分类按病因分类：小动脉硬化：也称为年龄和血管病危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显。散发性或遗传性脑淀粉样变其他遗传性小血管病：CADASIL、CARASIL、遗传性视网膜血管病伴脑白质病、COL4A1小血管病。炎性或免疫介导性小血管病静脉胶原化疾病其他脑小血管病（放射性血管炎等）脑小血管病分类按病因分类：流行病学TOAST病因分型20-25%为小血管型无症状性腔梗常见，患病率是有症状者的5-6倍社区老年人群中脑白质损害（WML）罹患率高达50%-98%卒中患者中伴发WML者达67-98%阿尔茨海默病患者中伴发WML者高达28.9-100%流行病学TOAST病因分型脑小血管病导致脑实质损害的可能机制内皮功能障碍炎性机制氧化应激修复和再生缺血和低灌注血脑屏障受受损淀粉样β蛋白脑淀粉样血管病（CAA）遗传因素CADASIL-NOTCH3CARASIL-HTRA1核心因素多种机制之间相互协调、相互作用，共同完善小血管病的形成脑小血管病导致脑实质损害的可能机制内皮功能障碍核心因素多种机发病机制示意图年龄高血压龄危险因素直径＜200um玻璃样变、纤维素样坏死、淀粉样物质沉积血管病变腔隙脑白质损害微出血血管周围间隙扩大认知障碍脑卒中脑出血步态障碍龄脑实质损害临床表现发病机制示意图年龄危险因素直径＜200um血管病变腔隙脑实质临床表现与颈动脉粥样硬化一样，脑小血管病是一种随年龄增长的老化现象，特定的环境及遗传因素会加速这种现象，从而在人群中造成个体上的差异。继发腔梗脑白质病变微出血血管周围间隙扩大急性症状：卒中慢性症状：认知功能障碍和痴呆、步态障碍和帕金森、情绪障碍和淡漠、括约肌功能障碍、假性球麻痹。脑小血管功能脑组织损伤临床表现运输血液调节脑血流量血脑屏障细胞间液回流临床表现与颈动脉粥样硬化一样，脑小血管病是一种随年龄增长的老临床表现初始阶段中间阶段终末阶段认知功能轻度损害（执行功能、注意力、设置、转移能力）仅能被恰当的认知检查发现临床明显存在认知功能减退，但没有达到痴呆的严重程度痴呆合并记忆障碍（皮层下血管性痴呆）步态从正常到轻度减慢，主观姿势不稳感失用步态、步速减慢、小步、步基宽、步态拖拽、下肢性帕金森卧床情绪抑郁症状抑郁、淡漠无法评价括约肌功能正常或紧迫有时尿失禁持续性尿失禁，有时大便失禁假性球麻痹正常或轻度呛咳、构音障碍、强哭、强笑严重、鼻饲，不能交流临床表现初始阶段中间阶段终末阶段认知功能轻度损害（执行功能、CSVD性认知功能障碍特点起病隐匿，进展缓慢认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退信息处理速度减慢语言流利程度下降有效而持续的注意力减退延迟自由回忆能力下降发病率最高，约50%的血管性认知功能障碍因小血管病所致不同患者间，临床表现和影像该病均有高度同质性CSVD性认知功能障碍特点起病隐匿，进展缓慢影像学诊断脑小血管病的影像学标志物包括血管源性腔隙、新近皮质下小梗死、血管源性白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。

脑萎缩影像学诊断脑小血管病的影像学标志物包括血管源性腔隙、新近皮质影像学诊断脑小血管病累及的血管病变在常规MRA或CTA等检查中难以识别，临床诊断主要是综合血管危险因素、临床表现和神经影像学标志物等，必要时结合基因、蛋白检测或组织病理学检查，因此，神经影像学评估在脑小血管病的客观辅助检查中具有重要意义。影像学诊断脑小血管病累及的血管病变在常规MRA或CTA等检查影像学诊断1.腔隙（lacuneofpresumedvascularorigin）3-15mm直径的、圆形或卵圆形、皮层下，充满液体的小洞（信号接近脑脊液信号）源于既往的穿支动脉分布区急性皮层下小梗死或出血腔隙可以理解为脑血管事件发生后在影像学上表现的终末结局研究表明血管源性腔隙与脑萎缩、白质结构完整性、卒中后抑郁和认知障碍密切相关影像学诊断1.腔隙（lacuneofpresumed影像学诊断腔隙：是指病理改变为3-15mm充满脑脊液腔隙，位于基底节或白质，常于老年人偶然发现，通常没有明显的神经系统症状。

腔隙性脑梗死：指在影像学上（尤其是DWI）病灶直径不超过20mm的急性病损。腔隙性卒中：指一组具有典型症状和体征的临床卒中综合征。病理学概念影像学概念症状学概念影像学诊断腔隙：是指病理改变为3-15mm充满脑脊液腔隙，位影像学诊断两种不同影像的腔梗脑小血管病导致的LI具有多个较小的梗死灶伴明显WML的影像学特点（图A）单个较大的孤立LI且不伴有明显WML者则可能与动脉粥样硬化有关（图B）影像学诊断两种不同影像的腔梗腔隙性脑梗死根据病因和发病机制选择治疗方案临床诊断都是小卒中，DWI都是腔梗表现病因不同，双抗的结局迥异小血管病所致的小卒中不推荐应用双抗，如果脑微出血数目较多，可改为西洛他唑抗血小板聚集治疗腔隙性脑梗死根据病因和发病机制选择治疗方案临床诊断都是小卒中影像学诊断2.新近皮质下小梗死（recentsubcorticalsmallinfarct，RSSI）在MRI上表现为FLAIR和DWI上直径≤20mm的高信号主要的发病机制是皮质下穿支动脉闭塞造成的脑组织缺血性坏死RSSI在临床上可以表现为急性腔隙综合征，亦可以无症状的“静息性梗死”，常见于穿支动脉供血区域或皮质下小动脉，比如内囊后肢、半卵圆中心、尾状核、丘脑、脑干和小脑等，相比于无症状性RSSI，症状性RSSI更多发生于内囊等皮质脊髓束和脊髓丘脑束紧密通过的部位影像学诊断2.新近皮质下小梗死（recentsubcor影像学诊断3.血管源性白质高信号（whitematterhyperintensityofpresumedvascularorigin，WMH）：是对由血管性病因所致白质脱髓鞘病变的放射学描述，在磁共振上表现为T2及FLAIR上高信号病灶，其病理机制涉及血-脑屏障损伤、慢性低灌注、淀粉样蛋白清除障碍等。诊断要点：发病年龄较晚（多50岁以后）多双侧对称，皮层下及脑室旁常一并受累常伴脑萎缩、腔梗及微出血多由常见脑血管病危险