胆总管结石治疗进展课件

胆总管结石治疗进展1胆总管结石治疗进展1引言自从Stokeretal成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发生了质的改变肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。1. StokerME,LeveilleeRJ,McCannJC,Jr.,MainiBS.Laparoscopiccommonbileductexploration.JLaparoendoscSurg1991;1:287-93.2引言自从Stokeretal成功完成首例腹腔镜胆囊切除引言ERCP广泛应用并成为常规LC+LCBDE取代了大部分的开腹手术MR和EUS提供非侵入式精确胆道系统影像资料Guidelinesonthemanagementofcommonbileductstones(CBDS).Gut2008;57:1004-21.3引言ERCP广泛应用并成为常规LC+LCBDE取代了大部胆总管结石的自然史西方国家——继发性结石为主东南亚地区——原发性结石为主有症状的胆石病病人，胆总管结石发生率为10%~20%无黄疸、超声检查胆管正常者，胆总管结石发生率<5%一旦胆总管结石出现症状，后果常常比较严重4胆总管结石的自然史西方国家——继发性结石为主4胆总管结石的处理原则胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取出结石

（EUS）和MR对确诊CBDS非常有用，优先于ERCP检查5胆总管结石的处理原则胆总管结石一旦发现或出现症状，应尽可能取腹部超声结合临床特点及生化检查预测ERCP发现结石率Predictionoftherapyinprimaryendoscopicretrogradecholangiopancreatography.Endoscopy2004;36:527-534.6腹部超声结合临床特点及生化检查预测ERCP发现结石率Pred胆总管结石诊断技术Computerisedtomography（CT）：特异性84%~100%；敏感性65%~93%；

CT和超声内镜（EUS）相比，EUS的敏感性更好，尤其是在胆总管口径正常、结石小于1cm的情况下；螺旋CT特异性和敏感性与MR胆道造影相当，总的来说，CT胆道造影拥有很好的应用前景。Detectionofcommonbileductstones:comparisonbetweenendoscopicultrasonography,magneticresonancecholangiography,andhelical-computed-tomographiccholangiography.EuropeanJournalofRadiology2005;54:271-275.7胆总管结石诊断技术Computerisedtomogr胆总管结石诊断技术

MRCP：

以ERCP为参照标准受结石大小影响，当结石大小从>1cm下降到<0.5cm时，MR的敏感性从100%下降到71%

总体上特异性约为93%，敏感性约为85%；

MRCP和ERCP诊断价值相当欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。EAESguidelinesforendoscopicsurgery.Berlin:Springer,2006chaps15and16.8胆总管结石诊断技术MRCP：EAESguideline胆总管结石诊断技术

超声内镜（EUS）：

以ERCP参照标准敏感性为84%~100%；特异性为96%~100%；没有证据表明在诊断CBDS方面ERCP优于EUS；和MR相比，系统前瞻性研究显示两者没有统计学差异Magneticresonancecholangiopancreatographyandcontrast-enhancedmagneticresonancecholangiopancreatographyversusendoscopicultrasonographyinthediagnosisofextrahepaticbiliarypathology.RadiolMed2010;115:732-46.9胆总管结石诊断技术超声内镜（EUS）：9胆总管结石诊断技术ERCP：诊断胆总管结石的金标准；较其他检查风险高，并发症多，费用高；

不宜单独作为检查手段。初步检查高度怀疑CBDS，并且可以使用ERCP治疗时，可直接进行ERCP检查治疗；10胆总管结石诊断技术ERCP：10胆总管结石治疗治疗方式

1.BiliaryEST（endoscopicsphincterotomy）使用十二指肠镜进行括约肌切开，并使用取石网篮取石，约有85%~90%的肝外胆管结石可以取出11胆总管结石治疗治疗方式11胆总管结石治疗其他治疗方式

2.经口胆管窥镜检查

3.体外冲击波碎石术

4.经皮穿刺取石

5.开腹或腔镜下胆管切开取石12胆总管结石治疗其他治疗方式12腹腔镜胆总管探查取石术13腹腔镜胆总管探查取石术13开腹、ERCP还是LCBDE？与患者状况、结石大小和外科医师的技术有关。LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之间。Rojas-OrtegaS,etal.JGastrointestSurg.2003；ThompsonMH,etal.BrJSurg.2002.LCBDE特别适用于困难的胆总管结石。14开腹、ERCP还是LCBDE？与患者状况、结石大小和外科医师LCBDE与ERCPERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优孰劣？存在一定争议。SamardzicJ,etal.MedArh.2010：LCBDE清除率为44.4%，ERCP为82%，开腹手术为95%。（区别很大，ERCP为优）RogersSJ,etal.ArchSurg.2010：LCBDE清除率为88%，ERCP为98%（P=0.28）。（区别不大）15LCBDE与ERCPERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术。PouloseBK,etal.SurgEndosc.2006RogersSJ,etal.ArchSurg.2010.THOMASJ,etal.AmSurg.2007May;73(5):472-7.B.Topal.PK,etal.SurgEndosc(2010)24:413–416EbnerS,et.SurgEndosc,2004,18(5):762-765.

LCBDE与ERCP16LCBDE与ERCP16LCBDE与ERCP但ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高

TranterSE,ThompsonMH.Comparisonofendoscopicsphincterotomyandlaparoscopicexplorationofthecommonbileduct.[J].BrJSurg,2002,89(7):1495-1504.17LCBDE与ERCP17LCBDE术式的选择

经胆囊管vs经胆总管LC的同时发现的胆总管结石，胆总管结石尺寸较小，胆总管直径较小：经胆囊管；单独发现的胆总管结石，胆总管结石较大，胆总管扩张，合并肝内胆管结石，胆囊管狭窄或曲折：经胆总管。PetelinJB.SurgEndosc.200318LCBDE术式的选择经胆囊管vs经胆总管18

一期缝合vsT管置入与T管组相比，一期缝合组手术时间更短，术后住院日更短，住院费用更低，术后并发症发生率和胆管并发症发生率较低（具有统计学意义，但差别不大）不采用外引流，而是一期缝合的LCBDE是可行的，且与T管置入安全性相当。ZhangWJ,etal.JSurgRes.200919一期缝合vsT管置入19ERCP治疗胆总管结石20ERCP治疗胆总管结石20适应症（1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石；（2）结石直径<1cm，>1cm可采用球囊扩张和机械碎石；（3）有腹部手术史；（4）无腹部手术史的年轻患者；（5）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者

TherapeuticERCPforCholedocholithiasisinPatients80YearsofAgeandOlder.JClinGastroenterol.Volume43,Number3,March200921适应症（1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石；21并发症早期并发症：

低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等远期并发症：

永久破坏了Oddi括约肌功能、胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等22并发症22与开腹手术比较

2006年ClaytonES,etal对12个临床实验的meta分析显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石清除率、病死率及并发症上无显著差别。

ClaytonES,etal.Meta-analysisofendoscopyandsurgeryversussurgeryaloneforcommonbileductstoneswiththegallbladderinsitu.[J].BritishJournalofSurgery,2006,93(10):1185-1191但是近几年美国、印度和俄罗斯有文献报道开腹手术在结石清除率上要优于ERCP。

DavidJMartinetal.Surgicalversusendoscopictreatmentofbileductstones.CochraneDatabaseofSystematicReviews2006,Issue2.JoshiRMetal.Choledocholithiasis:endotherapyversussurgery.IntSurg.2010Apr-Jun;95(2):95-9.

S.

Förster

·

E.

Klaretal.Commonbileductstones:Diagnosticandtherapeuticmanagement.Chirurg.2008Sep;79(9):881-92.23与开腹手术比较2006年ClaytonES,et处理方式选择胆总管结石的几种情况：胆囊已经切除的胆总管结石

胆囊未切除的胆总管结石

急性胆源性胰腺炎

急性胆管炎

怀孕患者胆总管结石24处理方式选择胆总管结石的几种情况：胆囊已经切除的胆总管结石胆囊已经切除的胆总管结石ERCP/S和EST

创伤最小，已经成为胆囊已切除的CBDS患者的首选治疗方式；LCBDE开腹

传统方式。

25胆囊已经切除的胆总管结石ERCP/S和EST25胆囊未切除的胆总管结石需要考虑两个方面的问题：胆囊切除胆道取石是否需要对所有CBDS患者都常规进行胆囊切除呢？26胆囊未切除的胆总管结石需要考虑两个方面的问题：胆囊切除胆道取随机对照研究的结果显示：保留胆囊组随访期间15%~37%的患者出现需要行胆囊切除的症状，出现时间在17个月~5年之间；日本的大规模前瞻性研究发现：胆囊无结石及其他病变的，经成功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小，并且没有病例发生胆囊癌；英国伦敦医学院的研究也不建议对所有组病人行预防性胆囊切除，但接受内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸的患者应当行胆囊切除。胆囊未切除的胆总管结石27随机对照研究的结果显示：保留胆囊组随访期间15%~37%的患

虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有CBDS患者，在没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除

上述研究对此提出疑问共识是：有胆囊结石是胆总管结石再发的独立危险因素

Riskfactorsforrecurrentbileductstonesafterendoscopicpapillotomy.Gut2003;52:116-21.胆囊未切除的胆总管结石28虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有CBDS患者，在没胆囊未切除的胆总管结石

治疗方案：内镜取石后不做胆囊切除LC+EST/LCBDE开腹胆囊切除和胆总管探查CBDSandinsitugallbladder29胆囊未切除的胆总管结石治疗方案：内镜取石后不做胆囊切除L胆囊未切除的胆总管结石LC+EST/LCBDE是当代CBDS首选治疗模式；

需要回答的问题：

LC+EST还是LC+LCBDE？

LC和EST的先后顺序问题？30胆囊未切除的胆总管结石LC+EST/LCBDE3胆囊未切除的胆总管结石

LC+EST还是LC+LCBDE？

LC+EST和LC+LCBDE的随机对照研究显示：LC+LCBDE（一步法）住院时间更短，花费更少；在结石清除率、并发症、死亡率等方面无明显差异；选择具体治疗方式时，最重要的考虑还是本院资源和技术人员情况。Hospitalcostcategoriesofone-stageversustwo-stagemanagementofcommonbileductstones.SurgicalEndoscopyandOtherInterventionalTechniques2010;24:413-416.ProspectiverandomizedtrialofLC+LCBDEvsERCP/S+LCforcommonbileductstonedisease.ArchSurg2010;145:28-33.31胆囊未切除的胆总管结石Hospitalcostcat胆囊未切除的胆总管结石

LC和EST的先后顺序问题？没有行MR或EUS这种情况术后行ERCP可能更符合费用-效益原则理由：如果只有初步检查结果，ERCP发现结石率约为50%；如果初步检查再加上术中胆道造影（IOC），那么ERCP发现结石率>70%；。行MR或EUSMRCP或EUS拟诊胆总管结石，可以使ERCP发现结石率>90%这种情况术前与术后行ERCP大致相当。.32胆囊未切除的胆总管结石.32胆囊未切除的胆总管结石

开腹胆囊切除和胆总管探查胆囊结石的治疗，LC已经取代开腹手术，开腹胆总管探查也已经被LCBDE所取代当然，在某些特殊情况下，如不适合做内镜或ERCP无法取出结石等，开腹手术仍然是重要的手段。33胆囊未切除的胆总管结石开腹胆囊切除和胆总管探查33急性胆源性胰腺炎

当急性胰腺炎患者出现上述情况时，最重要的问题是判断患者是否需要行EST!根据急性胰腺炎诊治指南建议：

有黄疸，胆管炎或（预计）有严重的胆源性疾病，在72小时内行EST；只有轻度的胰腺炎，胆红素水平正常或轻度升高，不要行ERCP。研究显示对此类患者行ERCP会增加并发症，不能使患者获益，研究发现，对此类患者行ERCP也很少发现结石。Preoperativeversuspostoperativeendoscopicretrogradecholangiopancreatographyinmildtomoderatepancreatitis:aprospectiverandomizedtrial.GastrointestEndosc2001;53:834-6.Metaanalysisofrandomizedcontrolledtrialsofendoscopicretrogradecholangiographyandendoscopicsphincterotomyforthetreatmentofacutebiliarypancreatitis.AmericanJournalofGastroenterology1999;94:3211-3214.34急性胆源性胰腺炎当急性胰腺炎患者出现上述情况时胆总管结石并急性胆管炎治疗原则：大部分胆道结石患者存在轻度到中度的胆管炎，对抗生素治疗敏感，不需要急诊手术处理；少数出现严重的脓毒败血症者，15%~30%的病人对抗生素治疗没有反应，此类患者需要紧急手术。35胆总管结石并急性胆管炎治疗原则：35胆总管结石并急性胆管炎治疗方案：紧急手术行EST是合理的选择，报道显示成功率>90%，死亡率在4%~10%；胆管内有脓的患者，很多医师建议以支架植入作为初步治疗，以减少ERCP操作时间，减少并发症发生；相比于ERCP，开腹手术使此类患者的死亡率明显升高，因此应当避免开腹手术。如果ERCP失败或不适用，可以考虑使用经皮胆道引流也。36胆总管结石并急性胆管炎治疗方案：36怀孕患者胆总管结石处理

推荐的处理方式是EST，或者是腹腔镜下胆总管探查

研究显示：EST对怀孕的CBDS患者是安全的，胎儿应当适当屏蔽，暴露尽可能减到最小。也有使用腹腔镜为孕妇治疗CBDS的成功报道，腹腔镜与内镜那个更适合孕妇，还需要进一步研究证实。SafetyofERCPduringpregnancy.AmericanJournalofGastroenterology2003;98:308-311.37怀孕患者胆总管结石处理Safetyof复杂结石处理微创技术难以实现胆总管清理干净时，开放手术探查仍然是重要手段；有很多原因使内镜括约肌切开取石或腹腔镜取石变得困难，